劉沈林從脾胃論治雜病驗案舉隅

酈心瑤，谷雨，指導：劉沈林

1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046

劉沈林教授系全國第四、五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床及科研工作40余年，在消化系統疾病的中醫診療方面有較高造詣。劉教授臨證不僅對脾胃病有頗多見解，還善于從脾胃論治其他系統雜病，體現其藥證相符、病證結合的辨治思想[1-2]。茲結合驗案介紹如下。

1 典型病例

1.1 咳嗽

患者，女，38歲，2019年2月21日初診。1個月前患者外感后出現咳嗽，咯少量白色黏痰，反復未愈，咽癢不痛，面色淡黃，聲低，偶有氣短，乏力，納眠尚可，大便不實、日行1次，小便正常，舌質淡 紅，苔薄白，脈細。既往身體健康狀況良好，平素工作忙。西醫診斷：上呼吸道感染。中醫診斷：咳嗽（肺脾兩虛證），治以補益肺脾。處方：米炒黨參15g，麩炒白術10g，茯苓15g，山藥15g，麩炒薏苡仁15g，炒白扁豆15g，肉豆蔻15g，木香6g，砂仁（后下）3g，陳皮6g，桔梗5g，前胡10g，款冬花15g，炙甘草3g，炒訶子15g，大棗10g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2019年4月15日二診：藥后好轉，近日再次外感，咳嗽、痰少色黃，面部泛發紅疹、潮紅，大便成形，舌脈同前。治以宣肺止咳、健脾和胃。改方：太子參15g，黃芪15g，麩炒白術10g，茯苓15g，防風10g，苦杏仁10g，前胡10g，枳殼10g，桔梗5g，白前10g，陳皮6g，法半夏10g，枇杷葉10g，炙甘草5g。繼服14劑。

2019年4月29日三診：咳嗽未清、痰少色黃，咽痛，大便黏膩，舌脈同前。治以補益肺脾、宣肺止咳。守方去茯苓、白前、法半夏、枳殼、炙甘草，加炒白扁豆15g、山藥15g、炙紫菀10g、款冬花10g、紫蘇葉10g、甘草3g。繼服14劑。

2019年6月14日四診：咳嗽好轉，咽不痛，大便成形，舌脈同前。治以補益肺脾、宣肺化痰。守方加茯神15g，繼服14劑以資鞏固。

按：本案患者咳嗽屬本虛標實之證，本虛為肺脾兩虛，標實為外感風寒。《素問?經脈別論篇》有“脾氣散精，上歸于肺”，患者素傷于勞逸失度，致脾土虛無以養肺金；又脾虛失運致痰濁內生，上漬于肺而失宣肅，肺氣上逆則咳嗽、咯痰；大便不實亦為脾虛之象。肺虛衛表不固，則易感外邪而致咽癢、咳嗽難愈。治當補益脾肺，方選參苓白術散合止嗽散加減。方中以參苓白術散為主健脾滲濕；前胡、款冬花止咳化痰，合桔梗宣肺氣；炒訶子斂肺止咳、澀腸止瀉。全方益氣健脾，培土生金。其中僅用炒訶子一味斂肺之品，配伍前胡、款冬花、陳皮宣肺理氣止咳，可無閉門留寇之虞；配伍陳皮、甘草、大棗，又可澀腸止瀉以實大便，用法極妙。二診時，患者大便已成形，乃脾運得健，然近期再次外感，故治以前法，并增宣肺化痰之力。三診時，患者大便黏膩，且咳嗽未清、咽痛、痰少色黃，故守方復加山藥、白扁豆以滲濕助運。四診時，患者咳嗽已好轉，余癥皆除，遂守方加健脾寧心之茯神以善后。

《雜病源流犀燭》有“肺主氣，脾生氣，故傷風雖肺病，而亦有關于脾，以脾虛則肌肉不充，肺虛則玄府不閉，皆風邪之所由以入也”，據此，劉師強調肺脾在肺系疾病中關系密切，尤其于久咳者，應時時注意健運中焦、固護衛表。

1.2 胸痹

患者，男，56歲，2016年5月11日初診。心前區悶痛不適反復1年余，加重2 d。刻下：時有心前區憋悶不適，偶有刺痛，過度勞累可誘發，面色淡白，肢倦乏力，食欲一般，夜寐欠佳，二便尚調，舌淡，苔薄白，脈細。年輕時工作繁忙、嗜好煙酒，既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、右束支傳導阻滯、慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生病史。西醫診斷：冠心病（不穩定型心絞痛）。中醫診斷：胸痹（心脾兩虛證）。治以補養心脾、活血和絡。處方：炙黃芪15g，米炒黨參15g，麩炒白術10g，當歸10g，白芍10g，丹參15g，桂枝5g，石菖蒲5g，炙甘草5g，枳殼10g，郁金10g，佛手10g，遠志5g，茯神15g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2017年3月16日二診：患者守方服藥3個月，諸癥緩解。近半月于勞累后再次出現心前區隱痛悶堵，怕冷，夜寐欠佳，時有吞酸，舌脈同前。守方去麩炒白術、白芍、佛手，加麥冬15g、仙鶴草15g，繼服21劑。

2017年12月14日三診：患者5個月前于外院行多層螺旋CT冠狀動脈成像示“冠狀動脈粥樣硬化，左前降支輕度狹窄，心肌橋”。前日晚間飲酒后胃脘不適，心前區疼痛發作，仍怕冷，夜臥少寐，舌脈同前。配合溫通心陽、健脾和胃之法。守方去遠志、麥冬、仙鶴草，加白芍10g、紅花10g、酸棗仁15g、大棗10g、桂圓15g。繼服14劑善后。

按：本案患者以心前區疼痛為主癥，證屬本虛標實。胸痹標實多為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，本虛可為氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰，近代多位名老中醫常從脾虛論治胸痹而收獲良效[3-4]。胸痹以脾虛為本者，多因過食肥甘厚味、醇酒炙煿，或因情志失調、憂思傷脾，痰濁內生。《儒門事親》有“膏粱之人，起居閑逸，奉養過度，酒食所傷，以致中脘留飲，脹悶，痞膈醋心”。本案患者既往嗜食煙酒、過度勞累，致脾胃受損，津液運化失常而痰濁內生，胸陽失展，心氣不足，氣血運行不暢。故劉師從脾論治，選歸脾湯為主方補養心脾，再以黃芪益氣健中，伍桂枝溫陽通經，桂枝配白芍又可調和營衛，共合黃芪桂枝五物湯之義，取其益氣溫經、和血通痹之功；痹久成瘀，故佐以活血之丹參、郁金，行氣之枳殼、佛手，化瘀通絡；石菖蒲、遠志祛痰開竅；伍茯神寧心安神。全方心脾并補，氣血同調，使氣旺則血旺，氣行則血行，痰濁、瘀血得去，心脈通暢，胸痹自除。本案患者為中年男性，正氣尚存，故服藥后療效較好，但平素勞倦過度、飲食不節，是誘發胸痹的重要因素。患者服藥后胸痛發作減少，仍時有胃脘部不適，乃素體脾胃虛弱所致，故在溫通心陽基礎上，加大棗等健脾和中之品以固護中焦，且有扶正之意。劉師強調，本案以心脾兩虛為本，但發病時以痰濁為標。由于脾胃失健，運化失司，易聚濕成痰，痰阻脈絡則加重胸痹，故治療胸痹時重視調理中焦往往收效良好。

1.3 皮膚瘙癢

案例3：患者，男，69歲，2018年11月19日初診。皮膚瘙癢間作3年余。每逢入冬則腰腿皮膚干癢加重，近半月瘙癢更甚。刻下：腰腿可見淡紅色抓痕，伴有脫屑，無風團狀改變，面色萎黃，形體偏瘦，胸悶氣短，大便偏稀，小便尚可，飲食一般，夜寐尚佳，舌淡紅，舌苔薄白，脈細。既往有蕁麻疹病史。西醫診斷：皮膚瘙癢癥。中醫診斷：風瘙癢，辨證為脾虛運化失常。當治以健脾益氣、祛風止癢。處方：太子參15g，麩炒白術10g，炮姜3g，山藥15g，茯苓15g，炒白扁豆15g，麩炒薏苡仁15g，木香10g，砂仁（后下）3g，陳皮6g，大腹皮10g，炙甘草3g，白鮮皮15g，地膚子15g，炒防風10g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2018年12月7日二診：皮膚瘙癢時作，發作時諸癥較前好轉，大便偏溏，舌脈同前。守方去大腹皮，加蟬蛻6g、炒訶子15g，改麩炒薏苡仁為30g。繼服14劑。

2018年12月24日三診：大便不實，咳嗽，有時皮膚瘙癢，舌脈同前。守方去炮姜、砂仁、蟬蛻、炒訶子，加蓮子15g、桔梗5g、前胡10g、赤芍10g，減木香為5g。繼服14劑后大便正常，咳嗽及皮膚瘙癢明顯緩解。

按：本案患者既往有蕁麻疹病史，可考慮其年老氣血虧虛，衛外不足，故逢冬季風寒之氣偏盛之時，易受外邪侵襲，風盛阻于肌膚而發為瘙癢；風性燥烈，易傷陰血，肌膚失養則皮膚干癢。又脾為后天之本、氣血生化之源，氣血生化不足可責于脾虛；且脾虛可致氣機不利，津液運化失常，故見胸悶氣短、大便偏稀。辨證為脾虛失運，治宜健脾助運。方選參苓白術散合理中丸加減，稍加辛熱之炮姜，既助陽化濕，又可少火生氣，以健脾氣。方中砂仁、木香、陳皮、大腹皮理氣調中，以消胸中痞悶，使補而不滯；白鮮皮、地膚子、防風合用祛風燥濕止癢。全方甘潤辛燥相伍，疏養相合；內虛得補，外風得疏，中焦氣機得暢，則癢癥自除。方中巧用防風，除祛風燥濕外，還可振脾益氣、調暢氣血，如《讀醫隨筆》有“東垣謂參、術補脾，非以防風、白芷行之，則補藥之力不能到”。二診時，患者癥狀已減，然脾虛濕邪仍存，故大便偏溏，遂治從前法，倍薏苡仁健脾祛濕，加訶子澀腸止瀉以實大便，再予蟬蛻助祛風止癢。三診時，患者出現咳嗽，提示肺脾氣虛不足，守方加前胡化痰止咳，赤芍活血滋陰、調和氣血。劉師認為，皮膚瘙癢好發于素體虧虛之人，因其易外感風邪，兼夾寒、濕、熱邪等，入里與氣血相搏而發瘙癢。《諸病源候論》云：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也。”故治其本當注重補虛益氣，恢復機體衛外御邪之力。

2 討論

以上三則案例，病雖不同，但證屬脾虛，故均可從脾胃論治。臨床上，肺系疾病多與中焦關系密切，蓋因脾為肺之母，脾虛母病及子，常致肺氣不足或痰濁阻肺，肺失宣肅則發為咳嗽，如案例1。李中梓《病機沙篆》有“肺氣受傷者，必先求助于脾家”，脾土虛不能養肺金之咳嗽，可治以培土生金之法，主方可選六君子湯、參苓白術散等甘溫培土，酌加宣降肺氣、化痰止咳之品。

若脾虛失運，聚生痰濁，氣血乏源，致心脈痹阻之胸痹，久則耗氣傷陽，致心陽失展，病愈深矣。因心脾兩臟在生理、經絡、五行等方面互相影響，胸痹病多本于脾虛，故從脾論治常獲良效，《備急千金要方》所謂“心勞病者，補脾氣以益之，脾王則感于心矣”。案例2治從健脾化痰、通陽泄濁，并巧用黃芪桂枝五物湯助益氣溫陽通經，正體現了劉師治病求本、靈活用藥的思想。

案例3乃脾虛所致皮膚病。因氣血生化乏源可致肌膚失養，正氣不足以御邪則風邪易入腠理與氣血相搏，或脾虛津液失運致生內濕，內濕挾風或濕郁化熱生風，怫郁于肌膚而發瘙癢。此時治以健脾益氣、化濕助運往往比單純祛風止癢、清熱化濕療效顯著。此外，劉師還重視風藥的運用，一則以風藥升騰之力升引脾胃清陽，助甘溫之品補益脾胃；二則“風能勝濕”，適量風藥外可散體表之濕，內可助脾布散水精通經絡。《脾胃論》有“脾胃一病，五臟并亂”，脾胃乃后天之本、氣血生化之源，與其他臟腑在維持生命活動上相互協作，又相互影響，正所謂“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。總之，調理脾胃是臨床治療雜病的重要途徑之一。