冠心病不同證候的生物標志物特征研究進展

劉宇，畢穎斐，胡珍，楊月，陳浩佳

天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家針灸臨床醫學研究中心，天津 300380

冠心病屬中醫學“胸痹”范疇，中醫藥防治該病具有一定的療效優勢，可改善心肌缺血、緩解癥狀。然而在對冠心病臨床診療時，作為論治依據的證候確定是醫生集望、聞、問、切四診信息，通過主觀分析判斷的“辨證”過程而取得，通常達不到精準定量。因此，辨證客觀化、現代化的研究得到重視，制定具有普適性的辨證客觀指標可解決醫師辨證的差異性、主觀性等問題，是精準辨證治療的基礎。隨著科技的發展，中醫辨證的客觀化、現代化證據越 來越多，例如舌象、脈象、中醫內科疾病的客觀化標準正逐步建立[1-2]。本文針對冠心病分布特征和不同證候客觀化研究積累的相關文獻進行綜述，對辨證論治與生物標志物關聯性進行總結，為臨床和基礎研究提供參考。

1 中醫辨證

運用文獻分析、專家調查及臨床流行病學調查等方法，從主觀到客觀，從粗略到精細，通過系列研究對冠心病中醫證候特征進行直接考察，有助于指導中醫臨床精準辨證。

研究發現，冠心病中醫證候分布存在地域差異，如東北地區以氣虛血瘀證患者居多，華北地區以痰瘀互結證患者居多，華東地區以痰阻心脈及氣虛血瘀證患者居多，華中地區則以氣虛血瘀及氣陰兩虛證患者居多，華南、西南和西北地區則多見痰阻心脈證患者[3-4]。經大樣本流行病調查發現，冠心病多屬本虛標實或虛實夾雜之證，本虛以氣虛為主，標實以血瘀、痰濁為主，可兼見陰虛、氣滯、陽虛等。證候類型以氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀、痰瘀互結最為常見[5-6]。朱黎霞等[7]研究發現，嶺南地區冠心病患者證候及證素所占比例依次為心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證。其中前2種證型占主導地位。翟雪芹等[8]調查表明，維吾爾族、漢族冠心病患者在體質量指數、飲食習慣、運動情況及冠心病危險因素和中醫證型方面存在一定差異，穢濁痰阻證、氣陰兩虛證及氣虛血瘀證3種證型在維吾爾族、漢族冠心病患者中分別占31.43%、34.29%、34.29%及47.27%、26.36%、26.36%，提示漢族冠心病患者穢濁痰阻證較多。

郭蔚等[9]研究表明，急性冠脈綜合征（ACS）最主要的證型為痰阻心脈證，且病變范圍最為廣泛，其中71.8%患者為多支病變，而冠脈閉塞病變最多的為陽氣虛衰證患者，與其他證型相比，這2種證型患者側支循環均不豐富，表明ACS患者中痰阻心脈證以及陽氣虛衰證患者病變較重、預后差。劉超[10]研究發現，冠脈狹窄患者中醫證候分布存在地域性差異。北京地區冠脈狹窄患者證候排名前3位的依次是血瘀證、氣虛證及氣滯證，河南地區排名前3位的依次是氣虛證、痰濁證及氣滯證，云南地區排名前3位的依次是氣虛證、血瘀證及痰濁證；而北京地區氣滯證（45.24%）和熱蘊證（39.64%）明顯高于另外2個地區，河南地區痰濁證明顯較高（44.58%），云南地區以氣虛證（75.48%）較為突出。張琳等[11]對近10年文獻進行分析發現，冠心病證候要素依次為血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯等，且為本虛標實之證；痰濁證和熱蘊證患者占比較10年前增加。

2 中醫精準辨證生物學基礎研究

生物學是表達整體療效的方法技術體系，其整體、動態觀念與中醫藥理論相通，包括基因組學、蛋白質組學、代謝組學和腸道微生態等多個層面，從系統生物學角度探索疾病中醫證候具有重要意義。目前已有學者采用“病證結合”模式，同時結合現代醫學各項客觀指標，對冠心病痰濁證和血瘀證、痰瘀互結證等證候的客觀化研究進行了探討，嘗試從傳統的宏觀辨證到微觀辨證，以達到精準辨證的目的。

2.1 基因組學

Wang等[12]研究發現，不穩定型心絞痛血瘀證患者生物標志物為miR-146b-5p、miR-199a-5p、CALR和TP53；痰濁證患者生物標志物則為miR-363-5p、miR-688、RIPK2和STK4。張家仕[13]研究表明，冠心病心血瘀阻型患者miR-499表達水平高于痰阻心脈型、氣虛血瘀型、心腎陰虛型患者。宋曙霞等[14]運用PCR技術對冠心病血瘀證患者ACE基因進行檢測發現，表達DD、I/D型ACE基因的患者冠狀脈血管狹窄支數較Ⅱ型ACE基因患者增加，提示冠心病血瘀證可能與ACE基因有關。趙平[15]通過對單核苷酸多態性位點基因型的分布分析，得出位點rs1333040、rs2383207的多態性與維吾爾族人群冠心病易感性相關。廖江銓[16]應用高通量測序技術篩選出冠心病血瘀證、冠心病非血瘀證、健康對照組之間差異表達基因，并構建冠心病血瘀證相關lncRNA-miRNA-mRNA調控網絡。結果顯示，冠心病血瘀證患者表達基因譜較其他組差異明顯（P＜0.05）。唐梅森等[17]采用重亞硫酸鹽純化和甲基化特異性PCR技術對早發冠心病血瘀證標本雌激素受體（ER）-β基因啟動子區CpG島甲基化進行檢測，結果顯示，血瘀證組基因甲基化程度明顯大于非血瘀證組，提示檢測ER-β基因啟動子區CpG島甲基化水平可能對診斷早發冠心病血瘀證有參考意義。

2.2 蛋白質組學

趙慧輝等[18]應用高解析離子淌度質譜與納升級超高效液相色譜聯用尋找冠心病氣虛血瘀證患者血漿特征分子，初步研究發現，肌動蛋白僅在冠心病不穩定型心絞痛氣虛血瘀證患者血漿中表達，纖維連接蛋白、載脂蛋白H、膜聯蛋白在冠心病氣虛血瘀證患者中表達高于健康人。另外一項蛋白質組學研究發現，冠心病心血瘀阻證患者和心腎陰虛證患者相比，共有10種差異表達蛋白，其中上調7種、下調3種，涉及的通路主要為補體、凝血級聯通路及阿爾茨海默病信號通路[19]。李雪峰等[20]對冠心病血瘀證患者血小板差異功能蛋白進行篩選，采用基質輔助激光解析電離飛行時間質譜技術對選中的目標蛋白進行鑒定，篩選出13種差異蛋白點，質譜成功鑒定的有7種，經Western blot驗證，CD41和肌動蛋白γ是冠心病血瘀證標志蛋白。

2.3 代謝組學

冠心病潛在的代謝標記物包括纈氨酸、丙氨酸、甘氨酸及亮氨酸，冠心病血瘀證潛在的代謝標記物是膽固醇和木糖醇[21]。陳洪晶[22]通過2×2析因分析表明，當穩定型心絞痛患者同時存在痰、瘀兩種病理因素時，其血清白細胞介素-6水平明顯高于僅存在痰或瘀一種病理因素，或不存在痰、瘀任何一種病理因素的患者。陳浩[23]利用主成分分析和正交信號校正偏最小二乘判別分析分析健康人、冠心病氣虛血瘀證患者、氣虛血瘀痰濁證患者血液和尿液差異，結果顯示3組代謝組學特征差異明顯，健康人甘氨膽酸、磷脂酰甘油、賴氨酰酪胺酸、生物素水平較高，氣虛血瘀證患者天冬氨酰蛋氨酸、半胱氨酸亞磺酸水平較高，氣虛血瘀痰濁證患者三酰甘油、果糖胺、馬尿酸、氨基葡萄糖水平較高。徐杉[24]研究表明，不穩定型心絞痛血瘀證、痰濁證患者血清中同型半胱氨酸水平顯著增高，且與血瘀、痰濁程度呈正相關。陳浩等[25]研究發現，馬尿酸、氨基葡萄糖、果糖胺可能是冠心病氣虛血瘀痰濁證潛在的生物標志物。

2.4 腸道微生態

Qiang等[26]對冠心病患者血、尿進行代謝組學研究發現，甘油磷酸膽堿和LysoPC經腸道微生物酶復合物分解后形成氧化三胺，進一步被肝臟黃素單加氧酶吸收、代謝，形成氧化三胺，從而引起動脈粥樣硬化發生。冠心病血瘀證大鼠乳酸桿菌及雙歧桿菌數目明顯減少，大腸桿菌及真菌數目明顯增加，提示冠心病血瘀證可能與腸道菌群失衡相互影響[27]。同型半胱氨酸為冠心病的危險因素，在不同證型中具有差異。心血瘀阻證患者同型半胱氨酸水平較其他證型高，且氣陰兩虛證、陽氣虛衰證水平較低[28-29]。血脂是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素，研究表明，包含痰、瘀證型的冠心病患者血脂水平較高，心血瘀阻和痰阻心脈型冠心病患者血脂代謝紊亂較重[30-31]。

3 小結及展望

冠心病氣虛、血瘀證候較多，為本虛標實之證，同時存在地域、民族等差異，因此臨床實踐中需要四診合參、辨證論治。目前，冠心病血瘀證研究較多，血瘀證患者基因、蛋白表達具有明顯的特征，且與炎癥、免疫相關。冠心病不同證候在糖代謝、脂代謝、氨基酸代謝、腸道菌群方面存在差異。

精準醫學的目標是尋找疾病的本質和規律，更加精準、微觀的診斷，實現個體化治療。辨證論治與精準醫學有相同之處，二者都是整體觀念上的個體化治療，尋找疾病的內在證候或靶基因。目前中醫辨證論治存在一定的問題和局限性，如缺少對疾病本質和規律的探索、缺乏對病因的探討及對癥狀的重視。隨著現代科技發展，冠心病的解剖、病理、診斷都已建立了相當完善的理論體系。因此，冠心病精準辨證是基于可檢測和評估的代謝組學、基因組學及蛋白質組學等技術，實現宏觀與微觀、模糊與精準的結合。精準證候基于大數據、大樣本，有效整合海量組學和臨床大數據信息還有賴于研發新的生物信息學分析工具，從多層次、多角度推進中醫藥生物信息學研究新模式、新技術的探索，深入挖掘中醫的科學內涵。