消化內鏡下黏膜切除術治療食管黏膜下腫瘤的臨床療效探討

欒興龍，蘇峰，李園園，程元星

濟寧醫學院附屬湖西醫院消化內科，山東單縣274300

食管黏膜下腫瘤是消化道常見的病變形式，是一種良性腫瘤，在臨床較為常見，該病癥的發病率占食管良性腫瘤的60%～115%[1]。在臨床治療方式中，開胸手術是以往臨床使用的治療方式，具有恢復慢、手術時間長等特點，同時還具有較大的創傷性[2]。近年來，通過內鏡下切除黏膜下腫瘤切除術在飛速發展的科學技術及衛生事業的作用下受到了臨床醫學者的日益廣泛關注。消化內鏡下黏膜切除術是一種新型手術方式，能夠完整切除黏膜腫瘤，并使完整的消化道功能得到最大限度地保證[3]。鑒于此，該研究分析2017年9月—2020年9月該院收治的115例食管黏膜下腫瘤患者的臨床資料，探討食管黏膜下腫瘤治療中消化內鏡下黏膜切除術的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的115例食管黏膜下腫瘤患者為研究對象，所選病例經過倫理委員會批準，自愿參與此次研究，簽訂知情同意書。納入標準：均經影像學檢查確診為食管黏膜下腫瘤；均符合食管黏膜下腫瘤的診斷標準[4]；均為平滑肌瘤；均伴一定程度的吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀。排除標準：有手術禁忌證者；有凝血功能障礙者。采用隨機分配的方法分為兩組，觀察組（65例）與對照組（50例）。觀察組年齡39～73歲，平均（54.52±8.46）歲；女29例，男36例。對照組年齡41～74歲，平均（55.13±8.05）歲；女23例，男27例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行胸腔鏡下切除治療，讓患者取左側臥位，對其進行靜脈全麻，在腋中線7/8肋間開切口設定為觀察孔、肩胛下角線第8肋間開切口設定為操作孔、腋前第4、5肋骨開切口設定操作孔，將胸腔鏡經觀察孔置入。胸腔鏡直視下將縱膈胸膜切開，對腫瘤所處位置食道進行全周分離，并將紗布帶包繞上進行牽引。用電刀將腫瘤表面包膜、肌層切開，對腫瘤進行分離并摘除，將水注入患者胸腔中，胃鏡下沖入氣體，保證未損傷黏膜。

觀察組行消化內鏡下黏膜切除術，幫助患者取左側臥位，對患者進行氣管插管麻醉，讓患者吸氧，保持低流量（2～3 L/min），保持患者呼吸道通暢，途徑為第一時間清除患者口鼻分泌物。將腎上腺素生理鹽水+靛胭脂注射到和口腔側相距5 cm黏膜下，切開并分離隆起的黏膜，在此過程中將HOOK刀充分利用起來，將瘤體充分暴露出來。分離瘤體及周圍組織，進一步剝離腫瘤，用圈套器取出。術中用氫氣刀對血管進行處理，用止血鉗對大血管進行鉗夾止血，電凝止血。

1.3 觀察指標

相關指標包括手術時間、住院時間、術中出血量及術后并發癥發生情況。

1.4 療效評定標準

顯效：手術后患者完全無腫瘤癥狀體征，食管生理功能恢復正常；有效：手術后患者具有明顯較輕的腫瘤癥狀體征、較好的食管生理功能；無效：沒有達到上述標準[5]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

在手術時間、住院時間、術中出血量方面，觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量情況比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量情況比較（±s）

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2.2 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組有4例患者出現創面滲血，未出現穿孔，并發癥發生率為6.15%；對照組出現創面滲血7例，出現穿孔4例，并發癥發生率為22.00%。觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.257,P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療的總有效率93.8%（61/65）顯著高于對照組72.0%（36/50），差異有統計學意義（χ2=8.068,P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

食管黏膜下腫瘤屬于一種消化系統病癥，是一種良性腫瘤，在臨床較為常見，大部分患者伴一定程度的進食不暢、胸骨后隱痛不適等癥狀體征，嚴重影響了患者身體健康及生活質量[6]。食管黏膜腫瘤是食管黏膜下層組織出現了一些良性腫瘤，要配合醫生通過手術的方法來進行治療，當出現食道腫瘤的時候有可能會導致人出現吞咽困難或者聲音嘶啞，伴有一些咳嗽、咳痰或者是貧血和消瘦的癥狀，在治療的時候要多注意休息，還要少吃一些辛辣、不易消化或是刺激性的食物。目前為止，可以治愈食管黏膜下腫瘤的方式是手術[7]，但傳統一般采用開胸切除術治療，導致患者出現嚴重的并發癥和后遺癥，患者不易接受[8]。胸腔鏡手術滿足治療食管黏膜下腫瘤“小切口、小手術”的要求，但常規開胸手術、胸腔鏡下摘除術治療食管淺表惡性腫瘤（SMTs）極易破壞食管黏膜，加大術后食管胸膜瘺風險率[9]。近年來，可供選擇的手術方法在人們不斷提升的生活水平、飛速發展的醫療衛生事業的作用下具有越來越小的損傷、越來越快的恢復速度[10]。

消化內鏡下黏膜切除術屬于一種新型手術，在黏膜下腫瘤治療中能夠將腫瘤完全切除，同時盡量將患者完整的消化道生理功能保留下來[11]。食管黏膜下腫瘤治療中內鏡下食管黏膜切除術成功的關鍵在于對固有肌層和黏膜下層進行有效分離。腫瘤體積較大的患者所用時間較長，容易促使液體墊由于不斷吸收和漏出而縮小，因此，可實施多次注射[12]。注射完成后，盡快將腫瘤切除，防止食管發生穿孔。操作過程中，盡可能一次性切除腫瘤，大的病灶可分次進行切除。腫瘤切除之后，仔細檢查患者創面是否存在殘留組織，電凝用于處理微小殘留，二次電切處理用來處理較大殘留[13]。有學者研究指出[14]，黏膜切除術治療43例食管黏膜下腫瘤患者達到100%的成功率。該研究結果表明，在手術時間、住院時間、術中出血量方面，觀察組均優于對照組（t=16.758、13.587、10.577，P＜0.05）。觀察組患者治療的總有效率93.8%（61/65）顯著高于對照組72.0%（36/50）（χ2=8.068,P＜0.05），和上述研究結果一致。

消化內鏡下黏膜切除術能夠促進穿孔發生率的降低。CO2作為人體正常代謝的產物，血液溶解度極高，充氣過程中將CO2氣泵選取出來，即便術中有皮下氣腫發生，也能夠以較快的速度吸收，不會引發嚴重的不良反應或并發癥[15]。相關醫學研究表明，內鏡下食管黏膜切除術主要發生出血等并發癥，其發病率約為1.2%～20.5%[7，16]。根據出血時間劃分為兩類，即術中出血、術后遲發性出血，其中術中出血主要因病灶中血管并未進行充分電凝、圈套器收縮過快。因此，在對出血進行預防的過程中，關鍵應該對圈套器收縮力度進行合理控制，并合理實施電凝、電切處理進行[17]。學者研究指出，穿孔作為內鏡下黏膜切除術最嚴重的并發癥，但其發病率極低，為1.4%～5.5%[18]。穿孔發病主因為：①切除黏膜及黏膜吸入透明帽時，也累及至固有肌層；②臨床采用氬離子血漿凝固法處理黏膜切除創面發生出血癥狀，燒斷肌纖維[19]。該次研究中，觀察組有4例患者出現創面滲血，未出現穿孔，發生這一現象的原因可能為研究中給予患者黏膜下注射腎上腺素、生理鹽水，將局部黏膜下層厚度、電阻阻力加大，防止電流傳遞至固有肌層。術中遇到血管必須實施預防性止血，防止出血影響視野。必須注意，術中反復進行止血會損傷黏膜層，如果術中患者出血量較大，必須第一時間將手術停止。

相關醫學研究表明，在食管黏膜下腫瘤治療中，消化內鏡下黏膜切除術具有輕微的創傷，術后患者具有較快的恢復速度，較少的并發癥，優勢顯著[20-24]。該研究結果表明，觀察組有4例患者出現創面滲血，未出現穿孔，并發癥發生率為6.15%，對照組出現創面滲血7例，出現穿孔4例，并發癥發生率為22.00%。觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組（χ2=6.257,P＜0.05），和上述研究結果一致，發生這一現象的原因為胸腔鏡下黏膜切除術是一種開胸手術方式，在外科臨床較為常見，和傳統開胸切除手術相比具有較小的手術切口，同時還具有較低的費用。但在對胸腔鏡下黏膜切除術操作進行實施的過程中極易破壞患者食管黏膜，增加創面出血量，進而增加食管胸膜瘺的發生，從而增加各種手術并發癥，對患者術后康復造成不良影響。而消化內鏡下黏膜切除術是一種新型手術方法，手術醫師對病變黏膜下層進行注射與分離的過程在消化內鏡輔助下進行，進而對黏膜進行有效分離，用高頻電刀將腫瘤完整切除。在將腫瘤切除前，對患者進行超聲內鏡探查及常規內鏡探查，對患者病變深度、范圍進行評估。同時，在消化內鏡輔助下向黏膜下注入足量鹽水，對黏膜下層、固有肌層進行充分分離，從而將病灶組織順利切除，并有效保證消化道功能的完整性，為電刀操作提供有利條件，對電流傳導情況下固有肌層食管穿孔等并發癥的發生進行有效預防。

綜上所述，食管黏膜下腫瘤患者給予消化內鏡下黏膜切除術治療優勢顯著，值得臨床上進行推廣。