程丑夫論治頸動脈粥樣硬化斑塊經驗

趙婷，張煒寧，指導：程丑夫

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.深圳市第七人民醫院，廣東 深圳 518081；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

臨床上，頸動脈粥樣硬化斑塊的癥狀主要取決于管腔狹窄程度及斑塊的性質[1]，通常將斑塊分成穩定型斑塊和不穩定型斑塊，而單純頸動脈粥樣硬化斑塊常無任何神經系統癥狀或僅有一些非特異性表現（如頭痛、頭暈、肢體麻木等），早期更是發病隱匿，常因體檢檢出，但不穩定型斑塊易破裂及脫落，可引起一系列心腦血管危急癥，故對頸動脈粥樣硬化斑塊早期干預十分重要。湖南中醫藥大學第一附屬醫院程丑夫教授是國家級名中醫，臨證40 余載，對諸疑難雜癥經驗頗豐。筆者有幸侍診2 年，親睹程師治療頸動脈粥樣硬化斑塊效果甚佳。茲將相關經驗介紹如下。

1 病因病機

根據臨床癥候及發病部位等，頸動脈粥樣硬化可歸屬中醫學“眩暈”“頭痛”“癡呆”“脈痹”等范疇。脈乃“奇恒之腑”，為氣血運行通道，與西醫學的血管系統具有高度相似性，故頸動脈粥樣硬化病位在脈。

頸動脈粥樣硬化斑塊多屬本虛標實證，本虛以脾腎虧虛為主，標實則以痰熱、血瘀多見。程師臨證辨治疑難病多從痰、瘀、郁、虛出發，先從“痰”論治[2]，辨治頸動脈粥樣硬化斑塊亦如此。“百病多由痰作祟”，痰邪多因內傷外感所生，不外乎飲食、勞倦、情志失調、氣候等，程師認為其符合現代人不良生活習慣（如飲食不規律、熬夜、缺乏體育鍛煉等）、不良情緒的蓄積及全球環境氣候改變的現實狀況。飲食不潔或不節，或偏嗜辛辣厚味，或煙酒成癖，易傷脾胃，致運化失常，痰濁滋生，留駐經脈，阻礙血運，脈絡受阻；憂思惱怒，肝失疏泄，氣血津液運行不暢，氣郁痰凝，血脈痹阻不暢；勞作失常，勞則耗氣，或安逸少動，氣機不暢，痰濕易生；脾腎虧虛，津液運化失職，痰瘀內生；痰濁壅塞于脈道，血依附痰濁而凝聚，日久則變生痰熱、血瘀之濁邪，影響經絡氣血，脈道痹阻。然而，痰的聚散與氣機的滯暢息息相關，所謂氣滯則痰凝、氣順則痰消。

2 辨證思路

基于上述認識，程師辨治多以調氣化痰、活血通絡為主，兼清熱解毒，以達疏利脈道、消除斑塊之功。

2.1 治痰注重調氣

《嚴氏濟生方》強調“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”，指出治痰當“順氣為先”。程師從痰飲辨因，以氣論治，認為痰飲病大都因氣化之異常所致，提出“氣行則痰行，氣滯則痰滯，氣虛則痰生，氣火則灼津，煎熬則痰成，氣寒則痰凝，痰成則怪病生”，故治痰注重調氣。肝主疏泄氣機，脾為氣機升降樞紐，肝失于疏泄，脾胃升降運化失常，痰邪內生，經脈氣血不通則見項強，痰濁上擾可見頭暈等，或邪實正不危，氣血精氣尚未受損，食欲不減，精神尚可則無不適。程師常用柴胡疏肝散、小柴胡湯等疏肝解郁，調達氣機，氣行則痰行，脈道通利。同時不忘治脾，脾為生痰之源，朱丹溪認為“實脾土，燥脾濕，是治痰之本法”。臨證以二陳湯為基礎，燥濕理氣祛已生之痰，滲濕健脾杜痰生之源，方中佐以橘紅理氣之品，有“治痰先治氣，氣順則痰消”之意；此外尚可佐以行氣、解郁、化痰之品，如山楂、浙貝母、天花粉、木香、郁金、貫葉金絲桃等。

2.2 活血通絡，兼以清熱解毒

《素問·痹論篇》有痹“在于脈則血凝而不流”，脈有“痹”，則氣血凝滯，運行不暢。《驗方新編》四妙勇安湯由金銀花、玄參、甘草、當歸組成，功效清熱解毒、活血止痛，為脫疽而設。脫疽與頸動脈粥樣硬化斑塊病位均在脈，兩者臨床多從熱、從痰、從瘀論治。程師在治痰基礎上合用四妙勇安湯治療頸動脈粥樣硬化，體現了“異病同治”思想，一方多用，遵古而不泥古。遣方時用忍冬藤易金銀花以清熱解毒、活血通絡，因忍冬藤長于通絡止痛，四季均可用，《本草正義》載“今人多用其花，實則花性輕揚，力量甚薄，不如枝蔓之氣味俱厚”。現代研究表明，四妙勇安湯有抗動脈粥樣硬化、抗炎、促進血管新生等作用[3]，為其治療頸動脈粥樣硬化并斑塊提供了重要依據。另外，程師善用蟲藥，因“久病入絡”，頸動脈硬化斑塊非一日所成，故非草木之品攻逐可以奏效，而蟲類藥性善走竄，能搜剔經絡，《臨證指南醫案》所謂“初為氣結在經，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物，松透病根”。又《素問·至真要大論篇》“疏其血氣，令其調達”，臨床常用忍冬藤、虎杖、全蝎、僵蠶、三七、姜黃、益母草、丹參等。

《素問·五常政大論篇》有“谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也”，強調合理的飲食可使正氣不虛，邪無所入。此外，患者情志變化、生活習慣等同樣重視，因本病的發生與之有密切聯系[4]。

3 典型案例

患者，男，37 歲，長沙人，2018 年10 月8 日初診。3 個月前在當地醫院查雙側頸動脈彩超示“雙側頸動脈硬化并右側頸動脈斑塊形成，大小為6 mm×2.3 mm 低回聲斑塊”。刻下：時有頸項不適感，無轉動不利、頭痛頭暈等不適，納寐可，二便調，舌紅，苔黃，脈小弦。查血壓120/84 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。既往體健，無冠心病、高血壓等病史，無相關家族史。辨證屬氣郁痰凝，脈道痹阻。治法：調氣化痰、活血通絡。方用柴胡加葛根湯合四妙勇安湯加減：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，甘草6 g，葛根15 g，忍冬藤30 g，玄參15 g，當歸10 g，姜黃10 g，香附10 g，全蝎3 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚溫服。另服冠心消斑膠囊（湖南中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑，為程師經驗方，由大黃、忍冬藤、當歸、虎杖、芥子等組成）4 粒，3 次/d。

2018 年10 月22 日二診：后頸項不適感緩解，無特殊不適，舌紅，苔薄黃，脈弦。查血壓110/80 mm Hg。守方改法半夏為天花粉10 g，繼服14 劑。冠心消斑膠囊同前。

2018 年11 月5 日三診：無特殊不適，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。查血壓126/88 mm Hg。守方加山楂10 g，繼服14 劑。冠心消斑膠囊同前。

2018 年11 月19 日四診：自測血壓舒張壓波動在75～95 mm Hg，收縮壓正常，無特殊不適，舌紅，苔黃，脈弦。查血壓120/90 mm Hg。守方去甘草，加益母草10 g、杜仲10 g、貫葉金絲桃6 g，繼服14 劑。冠心消斑膠囊同前。另囑注意監測血壓。

2018 年12 月3 日五診：近期自測血壓正常，無特殊不適，舌紅，苔黃，脈弦。查血壓136/90 mm Hg。守方加三七粉（沖服）3 g，繼服14 劑。冠心消斑膠囊同前，并注意監測血壓。

2018 年12 月17 日六診：無特殊不適，舌紅，苔薄黃，脈弦。查血壓130/80 mm Hg。雙側頸動脈彩超示“雙側頸動脈硬化，雙側頸動脈未見明顯斑塊”。守方加牡丹皮10 g，繼服14 劑善后。冠心消斑膠囊同前。

按：本案患者為中青年男性，以檢出頸動脈硬化并右側頸動脈斑塊形成就診。初診臨床癥狀僅時有頸項不適感，余無特殊不適，既往體健，無冠心病、高血壓等病史，無相關家族史。可見其機體邪實正不危，氣血精氣尚未受損。此外，患者居湖湘之地，濕氣重，且湘人多食辛辣，故多生痰熱。辨證為氣郁痰凝、脈道痹阻，氣血痹阻不通則頸項不適，故先予柴胡加葛根湯合四妙勇安湯加減。方中柴胡加葛根湯即小柴胡湯疏調氣機，兼以健脾燥濕，加葛根善于緩解項背肌肉痙攣，且“鼓舞脾胃氣機”，氣行痰自化，氣行則血行，所謂“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣順矣”（《醫述》）；另用四妙勇安湯以清熱解毒、活血通絡；酌加香附、貫葉金絲桃疏肝解郁，姜黃行氣活血解郁，全蝎、益母草、三七粉活血化瘀通絡，山楂行氣化痰散瘀；配以冠心消斑膠囊清熱化痰、通絡消斑。全方共達行氣解郁、清熱化痰、通絡消斑之功。雖斑已消退，但易反復，故需守方繼服藥以鞏固療效。

從本案治療可知，程師遣方用藥不拘泥一方一證，謹守病機，知犯何逆，隨證治之，同時重視教育患者生活習慣的改善和自我心理疏導，臨床療效顯著。