尤昭玲辨治宮腔粘連求子經驗

邢藝璇，吳陽，唐詩，熊桀，指導：尤昭玲

1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指各種原因造成子宮內膜基底層受損，功能層部分或完全缺失，從而引起部分或全部宮腔壁閉塞，臨床表現主要為不孕、反復流產、月經量少及周期性腹痛，目前多采用宮腔鏡下粘連分離術治療，但術后復發率高。尤昭玲教授系第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合婦科臨床、教學、科研近40 年，憑借豐富臨床經驗及高超的學術造詣，對不孕癥、宮腔粘連、多囊卵巢綜合征等婦科臨床常見疑難雜癥診療形成獨特體系。尤教授將中西醫理論與臨證經驗結合起來，制定了宮腔粘連求子的診斷治療框架，茲介紹如下。

1 病因病機

根據臨床表現，宮腔粘連可歸屬中醫學“月經過少”“不孕”“滑胎”等范疇。女子經、帶、胎、產由“腎-天癸-沖任-胞宮”軸調節，沖任二脈起于胞宮，沖脈為血海，任脈為陰脈之海，《素問·上古天真論篇》有“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，可見沖任二脈通盛，才能維持胞宮正常行使其生理功能。尤教授認為，宮腔粘連病機不外虛和瘀。金刃損傷胞宮脈絡，或自身正氣虛弱，邪氣從生，導致氣血運行不暢，瘀血內生，阻滯沖任二脈，經脈運行不暢，形成宮腔粘連。基本病機是胞脈虛瘀，沖任失調。

2 陰道四維彩超明確診斷

陰道四維彩色超聲技術（transvaginal 4D color doppler，TVCD-4D）在宮腔粘連診斷中的運用越來越廣泛。宮腔鏡手術可直觀診斷宮腔粘連，確認粘連性質（周圍型或中央型），看到內膜腺體開口情況，但宮腔鏡手術中操作在分離粘連時也會再次損傷內膜。TVCD-4D 不僅可確認粘連性質，還可精準檢測子宮內膜病變、厚薄、結構及內膜纖毛蠕動情況，宮腔形態，宮腔容積及深度，子宮內膜動脈血流、血供、雙側動脈阻力，內膜-肌層結合帶情況。因此，TVCD-4D 不僅能明確診斷，還可通過對宮腔的整體評估，協助了解患者妊娠情況。基于TVCD-4D 無創、精準及患者接受度較高優點，尤教授選擇TVCD-4D作為診斷IUA 首選依據。

1 個月經周期內，子宮內膜因受雌孕激素變化而有不同改變。IUA 患者內膜因受損偏薄，連續性欠佳，為了動態觀察內膜厚薄變化、血供、血流等，尤教授建議患者在同一個月經周期排卵期及黃體期，分別做1 次TVCD-4D 檢查，結合2 次檢查結果，明確診斷，指導下一步治療方案。

3 無需手術治療標準

宮腔粘連分離手術過程中因黏膜損傷、出血等易誘發宮腔再粘連，而多次宮腔粘連分離手術會極大降低妊娠率。為提高IUA 患者妊娠率，尤教授結合中西醫理論及自身臨證經驗，提出無需行宮腔鏡下分離粘連手術標準。

3.1 評估基礎

除胚胎種植期，子宮內膜容受性在范圍和時間上還應包括后續妊娠早期對胚胎著床后持續增長發育接受的能力，涉及內膜厚度、宮腔形態、宮腔容積、宮腔深度及血流血供等方面。因良好的子宮內膜容受性為妊娠先決條件，故尤教授提出IUA 不孕患者無需手術的標準主要基于內膜容受性方面評估。

3.2 具體標準

尤教授根據上述評估基礎，將手術評估標準歸納為以下8 點：①月經量較前減少1/3 以上；②月經排卵周期的子宮內膜與優勢卵泡不兼容；③宮腔容積＜2.8 cm3；④宮腔深度＜30 mm；⑤有明顯粘連帶，大片內膜缺失；⑥內膜肌層結合帶模糊不清，宮腔整體回聲不均勻；⑦內膜不平、不勻、不清；⑧內膜動脈血流小于2 級，有動脈缺失，雙側動脈收縮末期峰值和舒張末期峰值的比值（S/D）＞6.5。

同時滿足上述8 個條件情況下，內膜及宮腔受損傷程度大、容受性差，不具備妊娠功能，需先行宮腔鏡粘連分離手術后，再調理懷孕；若僅有內膜連續性欠佳，其他標準均未出現，內膜損傷程度輕，宮腔形態正常，內膜容受性未受影響，則可迅速自孕；上述標準出現2 個以上，未同時達到8 個條件情況下，雖內膜功能受到一定影響，但因宮腔形態未完全失常，容積深度尚可，內膜血流未完全缺失，可經藥物調理，改善內膜容受性后再行懷孕。

4 求子方案

基于上述評估標準，尤教授總結了宮腔粘連求子4 個妊娠方案：①帶粘連迅速自孕；②帶粘連調理后自孕；③宮腔鏡下粘連分離術后迅速自孕；④宮腔鏡下粘連分離術后行輔助生殖技術。①②方案前提是雙側輸卵管通暢，并根據TVCD-4D 結果決定是否需先行宮腔鏡手術分離粘連再妊娠；④方案是雙側輸卵管不通，先行輔助生殖技術取卵，配成可供3 次移植的受精卵，再行宮腔鏡手術予以移植。

5 中醫治療

無需手術的宮腔粘連求子類型主要為帶粘連迅速自孕及帶粘連調理后自孕兩類患者，尤教授采用自擬中藥湯劑、藥膳煲及食療糕三者結合，構建“尤氏四期助孕法”助孕，及早介入“安胎二步法”幫助孕后保胎。

帶粘連迅速自孕的首要目標是調經速孕。先以“尤氏四期助孕法”迅速懷孕，后遵循“安胎二步法”保胎。帶粘連調理后自孕治療分2 個階段：第一階段改善患者子宮內膜容受性（即調膜療疾）。患者避孕2個月經周期后，以自擬調膜祛疾方（由黨參、黃芪、金銀花、雪蓮花、佛手、連翹、澤蘭、澤瀉、益母草、板藍根、兩面針等組成）加減以理膜化瘀、調理沖任。方中黨參、黃芪益氣扶正，為君藥；金銀花、連翹、板藍根、兩面針、益母草清熱解毒、活血化瘀，為臣藥；澤蘭、澤瀉活血調經，佛手疏肝理氣和胃，佐助黨參、黃芪益氣之功，雪蓮花通經活血，共為佐藥。此階段宜重用益母草，酌以當歸、川芎、三七花等活血化瘀，配以食療養膜糕（蓮子、山藥、枸杞子、紅棗等熬制）修復內膜，改善血流。第二階段“四期助孕法”懷孕，以及“安胎二步法”保胎。

5.1 四期助孕法

5.1.1 月經期（月經第1～6 日）

治療目的為調經、療痼疾，予調膜祛疾方6 劑。

5.1.2 月經后期（月經第7～16 日）

養巢調卵、理膜助孕，以自擬助卵方（由黨參、黃芪、白術、山藥、百合、覆盆子、菟絲子、白蓮子、桑葚、黑枸杞子、黃精、佛手、三七花等組成）10劑。方中黨參、黃芪、白術益氣健脾、長膜養膜，為君藥；山藥、黃精健脾補腎，助長養內膜，覆盆子、菟絲子、白蓮子、桑葚、黑枸杞子合而養肝血、益腎經、安心神，共奏暖巢調泡、助膜增長之效，為臣藥；百合補脾健肺，佛手疏肝理氣，佐助內膜長養，為佐藥；加少量三七花輕微活血宣散，為使藥。另配以藥膳暖巢煲（黃芪、巴戟天、石斛、黃精、三七花等）煲湯服，以調泡助孕。

5.1.3 著床期（月經第17～26 日）

以藥膳著床煲（黨參、黃芪、龍眼肉等）托胚攝胚。

5.1.4 早孕期（月經第26 日確認妊娠后）

健脾益腎、養胎系胎，以自擬安胎方（由黨參、黃芪、炒白術、續斷、山藥、陳皮、桑寄生、石蓮子、苧麻根、桑葉、熟地黃、菟絲子、甘草等組成）10劑。方中山藥補脾養胃、補腎澀精，苧麻根涼血止血安胎，為君藥；黨參、黃芪、白術健脾益氣以系胎，桑寄生、續斷、菟絲子、熟地黃固腎托胎，為臣藥；陳皮理氣寬中安胎，桑葉脈絡如網以攝胎固胎，甘草助益脾胃，為佐藥；石蓮子清心安神為引經藥，為使。配以安胎煲（黨參、黃芪、蓮子、枸杞子等）煲湯服，養血安胎。

5.2 安胎二步法

IUA 既損害內膜接受胚胎能力，又損害內膜供養胚胎能力，因此，IUA 不孕癥患者預后欠佳，易出現生化妊娠、早中期流產及胎膜早破等不良妊娠。為提高正常妊娠率，尤教授認為應及早安胎，獨創“安胎二步法”，包括“安營”（接納胚胎）、“扎寨”（固系胚胎），幫助患者保胎。

5.2.1 安營

著床期至早孕期初期（月經周期第17～30 日），這一時期主要生理特性為接納胚胎，故當以健脾為主托胎、攝胎、養胎，輔以補腎。具體用藥同“四期助孕法”著床期。

5.2.2 扎寨

懷孕早期（月經第31 日～孕3 個月），此期生理特性為固系胚胎，故當以補腎為主，系胎、固胎、育胎。用藥同“四期助孕法”早孕期，持續至妊娠3 個月。

6 典型病例

患者，女，29 歲，2018 年10 月13 日初診。主訴：月經量少1 年余。現病史：平素月經周期規律，末次月經2018 年8 月31 日，經期4 d、量偏少，經前小腹脹痛、尚可忍受，偶有口干，納寐可，二便調，舌黯紅，苔薄白，脈弦細。既往史：孕2 產0，2017年5 月孕3 個月自然流產，2017 年11 月孕55 d 胎停，行清宮術，術后經量變少。考慮可能為宮腔粘連，為明確診斷，囑患者在下次月經周期排卵期及黃體期各做1 次TVCD-4D。予調膜祛疾方：黨參15 g，黃芪12 g，金銀花12 g，雪蓮花1 支，佛手10 g，連翹10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草12 g，板藍根10 g，兩面針10 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分2 次服。

2018 年12 月18 日二診：月經第11 日TVCD-4D示：子宮內膜7 mm，欠清；宮腔下段狹小、中段連續差、宮腔欠均勻，子宮內膜動脈血流2 級、雙向蠕動，舒張期動脈血流缺失。月經第22 日TVCD-4D示：子宮內膜6.9 mm、呈線狀、內膜顯示不清，中段內膜9.3 mm，宮腔狹小、呈桶裝、連續性欠佳、內膜不均勻、容積3.21 cm3，子宮內膜動脈血流1 級、內膜不規則蠕動、舒張期動脈血流缺失。2 次TVCD-4D 提示內膜連續性中斷，宮腔形態改變。西醫診斷：宮腔粘連。中醫診斷：月經過少（血瘀證）。根據TVCD-4D 提示，患者子宮內膜厚度尚可，未見明顯粘連帶，故先不行宮腔鏡下分離粘連手術，予調膜祛疾方調治，守方改益母草為15 g，加當歸10 g、川芎10 g、三七花3 g，繼服21 劑，配以養膜糕2 片，每日2 次。

2019 年1 月19 日三診：經量無明顯變化，經期腹痛緩解。守方改三七花為5 g，繼服21 劑。養膜糕同前。

2019 年3 月16 日四診：經量增多，經期無腹痛。第一次試孕，月經期予三診方，6 劑。經期第7～16日，擬助卵方：黨參15 g，黃芪12 g，白術10 g，山藥10 g，百合6 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，白蓮子12 g，桑葚10 g，黑枸杞子6 g，黃精10 g，佛手10 g，三七花3 g。繼服10 劑。另服暖巢煲，月經第5、10 日各1 個。患者同房后第6 日服著床煲，以提高著床率。

2019 年5 月2 日五診：查絨毛膜促性腺激素+。予安胎方：黨參12 g，黃芪10 g，麩炒白術12 g，續斷10 g，山藥10 g，陳皮10 g，桑寄生10 g，石蓮子10 g，山萸肉10 g，桑葉10 g，熟地黃12 g，菟絲子10 g，甘草5 g。服藥至孕3 個月。另安胎煲1 個，每5 日1 次。

2019 年6 月28 日隨訪，患者末次月經3 月19日，停經50 d 時，B 超見“胎心胎芽，宮腔無積血”。2019 年6 月11 日孕12 周，順利通過胎兒頸項透明層檢查，情況穩定，囑定期產檢。

按：本案患者2 次TVCD-4D 明確診斷為“宮腔粘連”，未見明顯粘連帶，子宮內膜容受性尚可，故可不行宮腔粘連分離術，調理2 個月經周期后懷孕。前兩診予調膜祛疾方重用益母草，加當歸、川芎、三七花增強活血化瘀之功效，配以養膜糕養血增膜。三診患者經期腹痛好轉，繼二診方，并加重三七花量。四診患者經量增多，遂以“尤氏四期助孕法”助患者懷孕。五診患者確認懷孕，考慮宮腔粘連有生化妊娠及胎停可能，故予安胎方健脾益腎、養胎安胎，配以安胎煲養血安胎。