急性缺血性卒中血管內治療圍手術期血壓管理研究進展（綜述）

倪初源 汪 飛

血管內治療已成為急性缺血性卒中最為有效的治療方法之一。隨著技術的不斷改進，血管再通率逐步提高，但總體良好預后率仍不超過50%。圍手術期血壓可能是影響急性缺血性卒中血管內治療預后的可調控因素之一，是目前臨床關注的熱點與難點，尤其術后血壓的目標值多為經驗性。本文將從術前、術中及術后血壓管理三個方面對近期發表的相關研究進行綜述，以期指導臨床。

1 術前血壓與預后

由于靜脈溶栓前血壓過高增加了溶栓后出血風險，指南要求溶栓前及溶栓后24 h內血壓控制在180/100 mmHg以下。對于未行靜脈溶栓而擬行血管內治療者可參考上述標準[1]。術前血壓管理目前尚無定論，有研究[2]認為在機械取栓患者中，基線收縮壓水平與全因死亡率及良好預后相關，與死亡率相比，良好預后率在低收縮壓值時最高，在高收縮壓值時最低。而MR CLEAN數據的回顧性分析[3]顯示基線血壓水平不影響急性缺血性卒中血管內治療的有效性與安全性，與血管內治療的功能預后及癥狀性出血也無明顯相關；同時發現基線血壓與急性缺血性卒中患者的功能預后及癥狀性顱內出血呈U形相關，過低或者過高的血壓增加了不良預后及癥狀性出血。雖然上述結果不甚相同，但都表明過高或過低的基線血壓均可能影響急性缺血性卒中血管內治療患者預后，前者認為收縮壓157 mmHg為全因死亡率最低值，后者顯示收縮壓120 mmHg左右患者預后最好。

由于接受血管內治療患者多為大血管病變，受顱內壓增高、嘔吐、尿潴留、血壓調節異常等因素影響，卒中后血壓多呈應急性升高，在血管再通前的血壓下降可能導致梗死面積擴大及不良預后，平均動脈壓每降低10 mmHg，不良預后的風險增加22%[4]。但也有研究認為雖然基線血壓高可在一定程度上改善側支循環，但仍與患者不良預后相關[5]。李洪等[6]對198例急性缺血性卒中患者依據血壓水平分為四組，通過對30天后四組患者NIHSS評分比較后認為，急性期血壓增高者預后更差。綜上所述，術前血壓的管理應遵循個體化的原則，充分考慮到患者的發病機制等因素，必要時仍需慎重降壓。

2 術中血壓管理

術中血壓受基礎血壓、藥物使用、麻醉方式、監測方法等多種因素影響，相關研究甚少。一項回顧性研究[7]，共納入202例患者，對其中164例患者術中血壓與梗死體積及腦出血的相關性以及152例患者術中血壓與3個月預后的相關性進行分析，術中血壓測量頻率為每分鐘一次，收縮壓/平均動脈壓參考值設定為介入手術開始前（麻醉誘導前）的數分鐘內3～5次血壓的平均值，結果顯示收縮壓或平均動脈壓超過術前血壓參考值20%的患者將獲得更好的功能預后。而這種血壓升高是否與麻醉方式、血管活性藥物使用等因素有關不得而知。全麻患者術中血壓管理相對可控，而清醒鎮靜患者由于疼痛、躁動等因素血壓穩定性差，甚至對降壓藥物不敏感。SIESTA是一項血管內治療麻醉方式與預后相關性的單中心隨機對照研究[8]，研究結果認為采用清醒鎮靜與插管全麻對早期的神經功能恢復無明顯差異。但該研究在設計時對患者血壓有嚴格規定，不管哪種鎮靜方式收縮壓均控制在140～160 mmHg，事后分析顯示清醒鎮靜與插管全麻組之間，血壓值的差異與早期神經功能改善及3月預后無明顯相關[9]。由此我們可以看出血管內治療術中血壓控制在某一相對穩定范圍對預后是有益的，但具體范圍尚無定論。

3 術后血壓管理

術后血壓的管理是圍手術期管理的重點。一項對全美25個區域卒中中心和285家醫院參與的網絡調查顯示[10]，大多數的中心沒有標準化的血壓管理標準，但術后收縮壓目標值多在180 mmHg以下。從臨床實際來看，由于術后血流再通的差別，血壓控制標準的確難以統一，一般術后血流mTICI2b/3級以上的建議控制在較低水平，而mTICI2a級以下的建議控制在較高水平以利于側支循環的建立。現有的研究主要圍繞血壓的參數和目標血壓設計的，涵蓋了以下幾個方面：

3.1 血壓的穩定性與預后 急性缺血性卒中早期由于應激、顱內壓增高、腦灌注改變及躁動等多種因素，可能導致血壓升高，但隨著血流的再通、降壓藥物的使用、鎮靜麻醉等干預血壓會逐漸下降，有學者[11]提出急性缺血性卒中患者血管內治療后脈壓的變異性是不良預后的獨立預測因子。Alicia E Bennett等[12]的一項回顧性研究納入182例接受動脈內治療的急性缺血性卒中患者，通過對血壓變異性的標準差（SD）、變異系數(CV)、連續變異度(SV)三個參數進行統計學分析顯示，血壓變異性的增高預示不良的神經功能預后，其中SV是預后不良的最強預測因子。同樣Eva A. Mistry等對BEST研究的再分析也顯示[13]，術后24 h高的血壓變異性與90天不良預后明顯相關，這種相關性在收縮壓變異性中尤為明顯，但研究中并未明確血壓變異性可能對神經預后產生負面影響的機制，需進一步對這種相關性進行一致性研究。另一項韓國對急性缺血性卒中血管內治療后24 h血壓的變異性與預后的相關性研究顯示[14]，頸內動脈閉塞及心源性栓塞患者血壓變異性大，側支循環差的患者高的血壓變異性與不良預后相關，而側支循環好的患者血壓變異性與預后未見明顯相關。上述研究均表明術后血壓變異性的增高與不良的預后可能相關，但上述研究均為回顧性研究，血壓的測量時間、方法及統計學方法缺乏一致性，需進一步隨機對照研究證實。

3.2 術后24 h血壓與預后 術后24 h內由于出血轉化、血管再次閉塞及癥狀加重等的高發生率可能與血壓的水平相關，因此術后24 h血壓也是臨床研究的熱點之一。多項回顧性研究均認為術后24 h內更高的收縮壓水平與不良預后相關[15]，術后24 h內降低血壓可能對臨床預后產生積極影響。一項目前為止術后血壓與預后最大型研究[16]，共10家綜合卒中中心，納入1245例患者，目的是探討入院時血壓以及成功再灌注第一個24 h內的血壓與臨床預后之間的關系。結果顯示平均收縮壓、最大收縮壓、收縮壓的標準差以及收縮壓的范圍與較高風險的出血轉化有關。最終作者認為機械性血栓切除術成功后第一個24 h內，較高的血壓與較高癥狀性顱內出血、病死率和需要偏側顱骨切除術的風險有關。上述研究均表明術后24 h較高的血壓與不良預后相關，但血壓增高與不良預后之間的因果關系尚不明確。

3.3 術后靶血管再通情況與血壓 臨床上將術后mTICI血流達2b-3級的定義為成功再通。隨著介入技術和材料的不斷改進，成熟的中心血管再通率已經達到90%，但部分患者特別是動脈粥樣硬化慢性狹窄急性閉塞者，即使血流滿意但殘余狹窄確仍很重，以及還有將近10%的未能成功再通者，血壓管理也缺乏統一的標準。對于成功再通患者，較高的收縮壓值與所有不良預后有關[17]，成功再通后24 h內更高的血壓可能與更高的癥狀性顱內出血、死亡率及需去顱骨瓣減壓相關[16]。Chang J Y等[18]的研究也顯示了類似的結果，成功再通后24 h嚴格控制血壓可改善急性大血管閉塞患者的臨床預后。再通術后積極控制血壓主要是預防可能的高灌注，對于栓塞后再通、血管成形較好的患者積極控制血壓已經得到臨床的肯定，但對于血管成形不滿意、殘余狹窄重者，即使術后血流達mTICI 2b級以上，積極降壓治療仍然面臨著低灌注風險，甚至血管再閉塞。

對于再通失敗的患者，較高的收縮壓可能與更多的顱內出血相關[17]。2019年Stroke發表的一項研究[19]，共納入80例發病24 h內的頸內動脈或大腦中動脈閉塞未急診開通的患者，運用核磁共振分析基線及后續（中位數88 h）隨訪的缺血半暗帶。同時連續監測第一個24 h內血壓及血壓變異率。多元分析顯示，收縮壓最大下降值、舒張壓最大下降值均與缺血半暗帶的丟失增多相關，舒張壓最大增加值、收縮壓最大值、舒張壓最大值、收縮壓最大最小差值、舒張壓最大最小差值及大多數舒張壓變異指數均與缺血半暗帶組織的丟失相關。最終作者認為不論基線低灌注與否，24 h內血壓的波動，即使短暫和劇烈的下降對缺血半暗帶組織丟失均有顯著影響。也就是說不論是否手術，急性大血管閉塞未能再通患者早期的血壓波動可能影響患者預后。綜上，對于大血管閉塞再通失敗者，血壓過低可能影響腦灌注，過高可能增加出血風險，術后血壓控制在相對穩定的水平對患者預后是有益的。

3.4 術后血壓目標值 術后血壓的過高或者過低均可能導致不良預后，那么血管內治療術后最佳的血壓目標值成為目前關注的熱點。Goyal N等的一項回顧性研究[15]顯示，急性大血管閉塞機械取栓術后，適度的血壓控制與3個月病死率下降相關，最終作者認為術后24小時血壓＜160/90 mmHg可能是合理的。BEST[20]是一項多中心、前瞻性隊列研究，意在探討機械取栓術后區別良好與不良預后的收縮壓閾值，該研究預設的目標值是160 mmHg左右，共納入485例患者（平均年齡69歲，其中女性51%），收集所有患者術后24 h的收縮壓（SDP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）數值，90天隨訪獲取了92%的患者mRS評分，研究顯示術后24 h內峰值SBP為158 mmHg可用于區分良好（mRS0-2）與不良（mRS3-6）功能預后（敏感性52%，特異性68%），當SBP峰值大于158 mmHg與90 d不良預后相關（OR2.24（1.52～3.29），P＜0.01），但調整OR值1.29，（0.81～2.06），P=0.28。研究同時發現峰值SBP大于158 mmHg與術后早期神經功能恢復不佳相關（OR，0.68[0.47-0.99]；P=0.04），但調整OR值0.90[0.58-1.39]；P=0.63。該研究結果在調整OR值后均未獲得陽性意義，可能需要更大規模的研究證實。另一項國際多中心的關于成功再通術后收縮壓目標值的研究[21]，共納入1019例患者，依據收縮壓＜180 mmHg，＜160 mmHg，＜140 mmHg分為3組，IPTW分析顯示與收縮壓目標值小于180 mmHg組相比，目標值小于140 mmHg組具有更高的良好功能預后和更低去顱骨瓣減壓術可能性，目標值小于160 mmHg組具有更低的病死率。由此可見，急性缺血性卒中血管內治療術后收縮壓目標值控制在160 mmHg以內，甚至140 mmHg以內可能是合理的，比目前指南推薦的≤180 mmHg更低。

4 小結與展望

急性缺血性卒中血管內治療圍手術期血壓可能影響患者預后，總體認為術后血流成功再通者血壓宜控制在較低水平，而對于再通失敗者不建議強化降壓治療。目前大多數中心推薦個體化血壓管理方案，而血壓目標值仍缺乏統一標準，需進一步大規模的臨床研究證實。目前仍存在的問題包括但不限于：基于發病機制的血壓管理差別；不同麻醉方式的血壓管理；基于術后血流再通差別的血壓管理模式，有待加強研究。