一次性電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療上尿路結石的療效

宋玉君 陳 東 武立新

隨著醫療技術設備的不斷進步,輸尿管軟鏡在過去十年發展迅速，其中一次性輸尿管軟鏡在圖像清晰度、鏡體纖細化及操作通道改進方面取得了卓越的進步，成為軟鏡手術越來越重要的一部分[1]，也越來越受到臨床醫生的歡迎。同時，一次性輸尿管軟鏡避免了高昂的器械維護成本，免除了交叉感染的風險，在院內感染的預防及醫療經濟學方面也具有顯著優勢。本文回顧性分析我院通過一次性電子輸尿管軟鏡治療聯合鈥激光治療25例上尿路結石患者的臨床資料，探討一次性電子輸尿管軟鏡治療上尿路結石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年3月-11月通過一次性電子輸尿管軟鏡治療聯合鈥激光治療的25 例上尿路結石患者作為研究對象，年齡23～72歲，平均年齡（47.6±8.7）歲；其中男性18例，女性7例。6例體檢時發現有尿路結石，19例因腰部疼痛不適、血尿等癥狀就診。病程0.2～12個月，平均（3.0±2.9）個月。腎結石16例，其中7例合并輕度積水。16例腎結石中腎下盞結石7例；單發結石12例，多發4例；結石直徑0.8～2.1 cm，平均（1.2±0.4）cm，多發結石計算其累計直徑；輸尿管上段結石9例，結石直徑0.9～1.5 cm，平均（1.0±0.2）cm；均合并患側有輕度-中度腎積水。3例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）后失敗，1例曾行輸尿管硬鏡手術中結石上移至腎內。20例患者術前預置內支架管2～4周，另5例患者未預置內支架管，直接一期手術。

1.2 病例選擇及排除標準 ①納入標準：ESWL定位困難或行ESWL后效果不佳，X線陰性的腎結石，直徑≤2 cm；下盞結石合并有ESWL不利因素；極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經皮腎鏡通道困難；結石堅硬(術前CT值＞1000 HU)，不適于ESWL治療。②排除標準：患側重度腎積水，未控制的泌尿系感染，嚴重尿道或輸尿管狹窄，嚴重的全身出血性疾病和/或合并心肺功能不全。

1.3 手術方法 患者均全麻后取截石位，先用Wolf8.0/9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管，留置雙J管患者先予以拔除，在斑馬導絲引導下探查患側輸尿管，輸尿管上段結石盡量沖入或推入腎盂內，留置0.035英寸斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲放置F11/13或F12/14輸尿管軟鏡外鞘，盡量調整軟鏡鞘末端位置接近腎盂出口處，如上鞘困難則留置于輸尿管上段，撤出導絲及導管內芯，直視下置入一次性電子輸尿管軟鏡（Pusen，外徑9.2Fr，工作通道3.6Fr）尋找腎臟各盞結石及輸尿管上段結石，然后經輸尿管軟鏡工作通道置入200 um鈥激光光纖，鈥激光碎石機（EMS20W鈥激光機，功率0.5～1.0 J，10～20 Hz），光纖伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm進行碎石。碎石過程中根據結石的位置調整鏡體的角度，碎石同時助手注射器注水保證視野清晰，注意壓力不可過大。下盞結石可用套石籃將結石移位至腎盂或中盞內。結石質地松脆者采用長脈寬粉末化模式進行碎石。質地較硬結石采用短脈寬碎塊化模式碎石，較大碎塊使用套石籃套出。術畢留置F5輸尿管支架管及導尿管，術后常規使用抗生素，術后第2天復查血常規，腎功能，同時攝尿路平片了解支架管位置及殘石情況，4周復查尿路平片或泌尿系CT了解手術療效。

1.4 觀察指標 術后記錄25例患者術中進鏡成功率、手術時間、并發癥、結石即刻清除率、術后1個月清除率、住院時間。術后復查尿路平片或尿路 CT，結石是否去除的判定標準是：影像學無結石殘留或結石殘片＜4 mm且無臨床癥狀定為碎石成功[2]。

2 結 果

25例患者全部一次性置鞘及進鏡成功，并且均順利尋找到結石。手術時間35～120 min,平均（59.7±20.3）min；并發癥：輸尿管損傷2例，為黏膜損傷，均為術畢退軟鏡鞘時發現。依據Clavien-Dindo輸尿管損傷分級標準，損傷分級為Ⅰ級或Ⅱ級，其中1例為一期手術患者。延長拔管時間至6～8周，隨訪3個月無輸尿管狹窄發生；術后發熱2例，給予抗菌素治療后好轉。無尿源性膿毒血癥發生。術后第1天、1個月后分別復查KUB/CT,結石即刻清除率48%（12/25）、術后1個月清除率92%（23/25），2例殘留結石均位于下盞。術后住院時間2～5天，平均（3.6±1.0）天。

3 討 論

目前，腎結石的外科治療方法主要有體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡取石術和腹腔鏡下腎盂切開取石術等。隨著設備的研發、技術的創新，逆行輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）成為上尿路結石手術治療的一種重要方式。輸尿管軟鏡碎石取石術是經人體自然通道進入人體腎臟集合系統，相對于經皮腎鏡取石術具有創傷更小，并發癥更少、更安全，目前已成為治療＜2 cm上尿路結石的首選方案之一[3]。然而，可重復使用輸尿管軟鏡設備價格昂貴、易損壞、維修費用高，很大程度上限制了該項技術的開展，尤其是在患者數量不多的基層醫院。輸尿管軟鏡的消毒也需要專門的設備以及經過培訓的人員進行管理，消毒的合格與否決定了發生交叉感染風險的大小，也增加了手術成本。基于以上原因，國內外近年來陸續研發了多款一次性輸尿管軟鏡，包括了一次性纖維輸尿管軟鏡及一次性電子輸尿管軟鏡。

在功能上，一次性輸尿管軟鏡類似于可重復使用輸尿管軟鏡，可以達到安全和有效碎石的特點[4]。同時因為無需后續的維護（消毒、保存），可節省相當多的人力物力。因此，相比可重復使用的傳統輸尿管軟鏡，一次性輸尿管軟鏡使用更方便，也減少了因消毒不徹底而導致的交叉感染風險。在性能的比較方面，有研究認為一次性電子輸尿管軟鏡的安全性和有效性與可重復使用纖維輸尿管軟鏡相似。在手術圖像質量方面，一次性電子輸尿管軟鏡明顯優于可重復使用纖維輸尿管軟鏡[5]。

本研究采用一次性電子輸尿管軟鏡完成了本院新開展的25例RIRS術，取得了較好的臨床效果。25例手術全部一次成功置入輸尿管軟鏡鞘，其中前20例患者術前預置了D-J管2～4周。隨著技術的成熟，后5例患者則沒有常規預置D-J管，術中也成功置入軟鏡鞘。盡管目前普遍認為輸尿管軟鏡手術前不必常規預置D-J管[6]，大部分患者均可一次置鞘成功。但筆者認為，為了能獲得更高的一次置鞘成功率，選擇一次性輸尿管軟鏡具有更大的優勢，因為一次性輸尿管軟鏡鏡體較細，我們使用的pusen一次性電子軟鏡外徑9.2Fr，相比于同類可重復使用電子鏡外徑更細，因而可以選擇較細的軟鏡鞘，如11/13F，甚至10/12F，無疑會增加置鞘的成功率。同時，也可以較大程度地降低置鞘過程中輸尿管損傷的風險，本組中僅發生2例輕度輸尿管損傷，屬于Clavien-Dindo Ⅰ級或Ⅱ級。

在術中尋找結石、碎石過程中，一次性電子軟鏡也顯示出較好的彎曲性能，在負載200 μm光纖下軟鏡頭端仍可雙向彎曲＞270°，腎臟各盞可輕松進入，同軸轉向操控性好。術中我們采用助手手工注射器間斷沖水維持視野清晰，盡量避免腎盂內高壓，避免尿源性膿毒血癥的發生。對于下盞的結石采用網籃將結石套至中盞或腎盂內以降低碎石難度。對于一些角度較偏的盞內結石，一次性軟鏡可再次發揮其優勢：由于術中不必擔心軟鏡的損耗，可將軟鏡的彎曲角度發揮到最大程度，從而最終找到殘留的結石。國外就有研究表明，一次性軟鏡比可重復軟鏡具有更短的手術時間及更高的清石率[7]。本組病例結石即刻清除率48.00%(12/25)、術后1個月清除率92%，也取得了不錯的清石效果。當然，還可能與我院剛開展此手術不久，病例選擇上結石的復雜程度不高有關。基于以上原因，筆者認為，RIRS初學者更適合選擇一次性輸尿管軟鏡，基層醫院開展軟鏡手術也更適合選擇一次性輸尿管軟鏡。