1例無靜脈吻合末節再植的護理體會

張新蘭 王春燕 王利英

隨著顯微外科技術的不斷提高，斷肢再植的成活率越來越高，但是末節指腹離斷卻很難成活。因末節指腹血管管徑小、管壁又脆又薄，抗牽拉能力極差，解剖游離十分困難，難以直接吻合[1]。而甲根部遠的末節離斷指背側無可供吻合的靜脈，還有些末節離斷傷無法找到可供吻合的靜脈，近年來很多顯微外科醫生嘗試無靜脈吻合，但常因靜脈危象不能及時有效緩解而導致手術失敗。手指指腹有豐富的血管、神經，對患者日常完成精細工作非常重要，只要離斷組織完整都應該盡可能的再植，這對術者的手術技巧要求極高，且術后護理要有針對性[2]。我院有1例利用肝素鹽水持續沖洗引流無靜脈吻合離斷指腹，取得較好療效，現將護理體會匯報如下：

1 臨床資料

患者女，50歲，于2020年3月12日因電鋸傷致左拇指遠端離斷5 h急診入院，入院后查體：斷端骨質外露，血管、神經抽剝，創面污染、挫傷明顯，離斷組織蒼白無血運。X線示左拇指指間關節分離。醫囑予急診行“左拇指斷指再植術”術中徹底清除污物及失活組織，短縮指骨后克氏針固定；顯微鏡下僅找到一根可供吻合的指動脈，血管口徑約0.3 mm,修剪后在顯微鏡下無創縫線吻合，然后縫合指伸、屈肌腱，松開止血帶見再植后的指體皮膚紅潤，血運恢復。埋置沖洗引流管于創口，持續肝素水沖洗引流。術后預防感染、抗凝、抗痙攣等對癥處理。

2 護 理

2.1 基礎護理 病室環境安靜舒適，溫度保持在22 ℃～24 ℃，濕度50%～60%，每日兩次定時開窗通風換氣，地面及公共物品每日使用含氯消毒液擦拭。限制陪護及探視，避免交叉感染。病室人員嚴禁吸煙。保持床單元清潔干燥，及時更換病員服。為預防局部血管痙攣，手術部位采用60 W烤燈持續局部照射保暖，燈距保持在40～60 cm，照射7天[3]。因患者術后絕對臥床7～10天，局部制動，導致生活自理能力下降，責任護士協助患者日常生活，生活用品放在患者方便取用的地方，給予力所能及的幫助。

2.2 沖洗引流管的護理 為了防止小靜脈血管堵塞，術中在創面放置引流管沖洗創面，使用輸液器連接肝素生理鹽水持續沖洗，肝素生理鹽水的配置：生理鹽水500 mL+肝素鈉12500單位，使用可調節輸液器使速度控制在8滴/min持續沖洗1周。為避免寒冷的沖洗液刺激動脈吻合口而發生血管痙攣，采用恒溫加熱器給液體加熱至36 ℃，保證了患指處在一個溫暖恒定的環境。患者術后第2天局部皮膚顏色變紫，指腹張力高，沖洗速度調至16滴/min仍不能緩解，立即行針刺放血或小切口放血減壓。行針刺放血前護士應清洗雙手，嚴格無菌操作。每次放血更換無菌針頭，擦拭滲出的血液可用無菌棉簽在創面上輕柔的來回滾動，不可按壓。約半小時后癥狀較前緩解。沖洗過程中引流管給予妥善固定，預防扭曲、折疊、滑脫等引流不暢的情況。使用抗逆流的引流袋，減少交叉感染的概率，同時避免每天更換引流袋，而增加護士工作量。

2.3 疼痛護理 手部分布著豐富的血管神經，創傷后常常疼痛感強烈。對患者采用低頻脈沖電刺激聯合音樂療法緩解術后疼痛取得較好的療效。低頻脈沖電刺激療法是指使用1000 Hz以下的脈沖電流治療疼痛的干預方法，可興奮神經肌肉組織、促進局部血運、鎮痛[4]，將低頻脈沖電極治療片置于傷側手腕內側，并給予緩慢的低頻電流有節律地刺激肌肉、神經，刺激強度由低到高逐漸加大，一般在1000 Hz以內[5]；以患者不出現不適為宜，每日2次，每次30 min。同時，音樂療法具有減輕患者焦慮，降低疼痛的功效[6]，根據個人喜好，準備音樂素材，多為慢節奏、中低音調、旋律柔和具有放松效果的輕音樂。患者術后僅使用兩者結合緩解疼痛，療效甚好，整個恢復期患者無明顯疼痛感。

2.4 用藥護理 術后遵醫囑用藥：罌粟堿30 mg肌肉注射q8h，預防血管痙攣。低分子肝素鈣注射液4100 iu皮下注射qd,預防深靜脈血栓。常規抗感染、補液治療。

2.5 心理護理 心理護理貫穿疾病的全過程，責任護士主動、熱情的自我介紹，可以拉近護患之間的距離，讓患者有歸屬感，感受到醫護的關心與尊重。護士加強與患者溝通交流，動態了解患者心理狀態，根據患者情況采取針對性的心理干預。另外患者常因擔心預后而緊張、焦慮，影響治療與恢復，向患者介紹我們醫護團隊的專業能力以及成功案例，使患者樹立康復的信心，消除不良情緒。

2.6 健康教育 當班護士做好健康教育，避免患者因情緒緊張、疼痛、壓迫患肢、寒冷等因素造成血管危象，影響再植指腹的成活。指導患者臥床期間適當床上活動，教會患者踝泵運動，預防深靜脈血栓形成。安全教育，指導患者使用床欄、扶手、防滑墊等防跌倒、墜床。患者在飲食上加強營養，合理膳食，保持大便通暢。科學、規范的功能鍛煉是斷指恢復功能的必要手段[7]，因此為患者制定康復訓練計劃，指導患者在住院期間及出院后循序漸進的開展康復計劃。

3 討 論

末節斷指再植成功的關鍵是建立良好的血運，預防血管危象。本病例采用持續沖洗引流無靜脈吻合末節再植，避免了無靜脈吻合后，反復針刺放血或者小切口放血，減少損傷血管神經的機會或甲床變形。該患者愈后較好，同時保留了手指的良好外觀和功能，所以此治療方案可以提高末節斷指再植的手術成功率。肝素生理鹽水持續引流沖洗使離斷指體遠端創面持續滲血，新鮮創面持續出血能夠保證靜脈回流建立，不會發生靜脈危象。但是對術后護理也提出了更高的要求，需要護士敏銳的觀察能力和解決問題的創新能力。此手術方案剛剛應用于臨床，病例較少，部分護理問題及護理措施有待進一步完善。