血氣分析應用于大面積吸脂術中并發癥監測的研究進展

姜國玉，汪 濤*，陳知己

（1 重慶華美整形美容外科醫院麻醉科，重慶，400010；2 重慶市人民醫院耳鼻喉科，重慶，400010）

大面積脂肪抽吸術旨在改善形體和醫治肥胖所造成的功能障礙，是目前美容整形外科最為常見的手術。脂肪抽吸術術者在皮膚上取小切口，再應用負壓原理吸除皮下堆積脂肪[1]。我國美容市場消費群體約有2200萬人，醫療美容機構的美容手術量已突破每年10000萬例[2]。在美國，據美國整形外科協會2008年一年的統計，吸脂術已成為僅次于隆乳術后的第二大美容手術[3]。

大面積吸脂手術麻醉中，腫脹液的應用、大量脂肪的吸出、術中液體輸注等情況，可引起電解質紊亂、脂肪栓塞、出血血腫及寒戰惡心嘔吐等并發癥。學者platt等報道了3例與腫脹吸脂有關的死亡病例[4]：2例肺脂肪栓塞，1例死于液體負荷過重。Albin報道[5]，181例吸脂容量超過5000ml 界限，有1例出現深靜脈栓塞，2例發生肺栓塞。目前學界皆認為脂肪栓塞為嚴重并發癥，早期診斷早期治療意義重大。

血氣分析，其常采用動脈血，主要監測指標包括：pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及電解質（K+、Na+、Ca2+、Cl-），是臨床重癥監護的重要檢測項目，對臨床病情評估具有重要的意義。有研究表明，采用具有質量保證的血氣分析儀分析檢測的結果與中心實驗室檢測結果是一致的[6]，其有快捷精確檢測優勢廣泛用于臨床。在大面積吸脂術中使用血氣分析監測，可及早發現電解質紊亂、脂肪栓塞、出血血腫及寒戰惡心嘔吐等并發癥，以期達到提高手術安全性，預防并發癥的目的。

近來，隨著目前手術量的增加，快捷準確的血氣分析檢測，不僅可以做到早期發現，還可為吸脂類手術提供臨床病情判斷。圍術期惡心、嘔吐、寒戰等并發癥是否與大量含利多卡因的腫脹液引起的鈉離子的改變有關，是我科下一步研究的方向。

1 大面積吸脂手術的麻醉方式

目前大面積吸脂手術的麻醉方式并不統一，有文獻報道[7]，應用最廣的麻醉方式為腫脹法全身麻醉。①局麻腫脹麻醉，由Klein于1987年提出[8]，將大量稀釋的含腎上腺素的利多卡因注入皮下或所需剝離的腔隙的一種局部麻醉方法。②區域阻滯麻醉，可分為硬膜外、蛛網膜下腔阻滯麻醉或臂叢及其他周圍皮神經阻滯麻醉。③全身麻醉，分為氣管插管全身麻醉和非氣管插管靜脈全身麻醉。

上述麻醉方法各有其局限[9-11]。單純使用局麻腫脹麻醉吸脂，術中常因疼痛而恐懼緊張致血壓升高，影響手術操作，甚至可出現出血血腫，增加栓塞風險。區域阻滯麻醉聯合腫脹麻醉吸脂，可因阻滯不全影響手術進展。吸脂術中因血壓顯著升高和明顯不適感更改為全麻的病例已有文獻報道[12]，且術后制動及延長住院時間亦大大地增加了栓塞風險。非插管全麻在手術中應用于體重肥胖和年齡偏高的這類患者，易致呼吸抑制；插管全麻得益于安全性高和舒適度佳而應用廣泛，也因術中各種因素所致的體溫調節中樞的改變，更容易出現寒戰惡心嘔吐等并發癥，需要麻醉醫師的嚴密監測和血氣分析的檢測，來保障患者的安全性和舒適度。

2 大面積吸脂的腫脹液

利多卡因屬于鈉通道阻滯藥[13]，是最常見的酰胺類局麻藥。目前腫脹液的配方[14]，多以局麻藥常為利多卡因、腎上腺素和生理鹽水為主要成分。然而腫脹液中利多卡因的用量目前并沒有一個確切的濃度，有報道利多卡因用量高達88.42mg/kg 和92.3mg/kg[15]，大量臨床實踐提示利多卡因濃度控制在35mg/kg 范圍內相對安全[16]。過量使用或敏感患者用藥可出現眩暈、寒戰惡心嘔吐、面色蒼白、呼吸困難及心律失常等中毒癥狀。國外有報道利多卡因中毒致死病例1例的案例[17]。腎上腺素的應用可延緩局麻藥的吸收，延長麻醉時效，減少出血和滲出，美國整形外科醫師協會推薦的腎上腺素最大劑量是0.07mg/kg[14]。

在大面積吸脂術中，不論使用何種麻醉方式，均需要使用大劑量的腫脹液，少者3000ml，多者達9000ml 及以上，注入腫脹液數量與吸出脂肪比例約為0.9-4.0:1，其對機體生理功能影響越顯著，麻醉風險也越高[18]。目前認為，單次脂肪抽吸量大于5000ml即為大容量吸脂[19]。大劑量的腫脹液的注入和大容量吸脂，可引起的并發癥較多，如電解質紊亂、利多卡因中毒、脂肪栓塞、出血血腫及寒戰惡心嘔吐等，可通過血氣分析的監測指標pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及電解質（K+、Na+、Ca2+、Cl-）進行早期快速有效判斷。

3 大面積吸脂術的并發癥與血氣分析的應用

近年來，吸脂術已成為第二位的美容手術，安全舒適化的麻醉方式、減少并發癥的發生率及提高患者滿意度，是麻醉醫師和術者共同面對的問題。為避免非插管全身麻醉引起的呼吸抑制，我院均使用插管全身麻醉聯合大量腫脹液的麻醉方式，可有效提高患者舒適度及安全性。

大量腫脹液聯合氣管插管全身麻醉的使用，當常溫的含利多卡因的腫脹液注入體內，極可能引起電解質紊亂、寒戰惡心嘔吐等并發癥；在大量脂肪抽吸出體內的過程中，需注意出血及其引起的血腫，更需要密切觀察脂肪血栓栓塞的風險。大面積吸脂的范圍較廣泛，術后的并發癥還有色素沉著、術區皮膚凹凸不平及術區皮膚松弛壞死等。Barillo 的文獻[20]曾報道了吸脂術后2例發生大片壞死性筋膜炎的罕見并發癥，其中1例死亡，另1例經積極長期治療好轉。大面積吸脂術的嚴重并發癥主要包括電解質紊亂，出血血腫，惡心、嘔吐、寒戰，脂肪栓塞。

3.1 電解質紊亂

大面積吸脂術中易發生電解質紊亂及血糖改變，以鈉鉀離子濃度的改變較明顯[16]。一方面大量低滲的利多卡因腫脹液吸收，而利多卡因屬于鈉通道阻滯藥；另一方面由于應激反應激活交感腎上腺系統使腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇、醛固酮和抗利尿激素分泌增加所致。術中低鉀，考慮是血中高濃度的腎上腺素引起鉀離子向細胞內轉移和輸入了大容量的低鉀溶液，同時受鈉-鉀-ATP 泵的影響，鈉離子的改變引起鉀離子的改變。早期受限于麻醉從業人員的業務水平參差不齊，麻醉風險的重視度不夠，缺乏對此并發癥認識。隨著我國麻醉事業的發展[4]，對圍術期并發癥的重視。快速有效地血氣分析（Glu、K+、Na+、Ca2+、Cl-）的監測應用于吸脂術的圍術期中，可有效地縮短檢測時長，提高并發癥診斷率，及時糾正因手術操作引起的電解質紊亂及糖代謝的改變，避免由此帶來的嚴重并發癥。

3.2 出血血腫

腰腹部及大腿是人體最易脂肪堆積的部位，因而是吸脂需求最多的部位[21]。大面積吸脂中，若腫脹液充分浸潤了深層脂肪組織及皮下淺層組織，可明顯減少術中的出血量。術者的操作也是控制出血很重要的環節，過淺或過深的抽吸脂肪都會增加出血量[22]。在脂肪抽吸手術過程中，見抽出淺紅色或深紅色脂肪混合液時，需要及時轉換吸脂方向，避免更多的出血，同時壓迫包扎出血處。有文獻曾發表過吸脂術后急性肺動脈血栓栓塞死亡病例1例[23]。為避免嚴重并發癥，對術中的出血及血腫發生可能性，需要引起重視。多篇文獻中[24-26]提到血紅蛋白可以為失血量的評估指標。血氣分析中的（Hb，Hct）指標監測，可直觀對比術前術中的變化，結合既往出血的判斷指標：吸出脂肪顏色變紅及使用紗布變紅，此法能快速檢測患者的出血量及容量的變化。

3.3 惡心、嘔吐、寒戰

惡心、嘔吐、寒戰是一種常見并發癥，可導致患者機體耗氧量增加，伴心率、血壓升高，引發低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥，從而增加圍術期風險[27]。術后出現惡心嘔吐寒戰的作用因素及機制較多，其發生率高達40%[28]，主要包括低體溫、高齡和低體重等因素，還包括大量腫脹液注入體內、麻醉藥物導致的大腦體溫調節中樞功能紊亂、麻醉后的脊髓反應中樞早于大腦反應中樞從麻醉狀態下恢復至正常等體溫調節機制。多因素、多作用機制導致的該并發癥中，低體溫、大劑量腫脹液及患者自身情況，可通過提高愛傷意識得到部分改善；若因術中阿片類麻醉藥的使用所致，可通過曲馬朵及右美托咪定來降低惡心嘔吐寒戰的發生率。根據血氣分析指標（pH、K+、Na+、Ca2+、Cl-、LAC），可及時檢測出與由電解質的變化引起的寒戰惡心嘔吐，同時還可及時發現酸中毒、高碳酸血癥、低氧血癥。

3.4 脂肪栓塞

據文獻報道[29]，國外曾有吸脂術出現肺栓塞死亡病例1例。目前國內尚未查到該并發癥死亡病例，但是術中大量的脂肪抽出，需要注意密切觀察此嚴重并發癥。脂肪栓塞臨床上診斷標準較復雜，多以Gurd的診斷標準為主[30]。多篇文獻[31-33]指出，脂肪栓塞時，氧分壓的持續性下降（低于78mmHg）和SO2（低于95%）的降低，即可視為重要的診斷依據，須早期治療，避免發生不可逆的心、腦等氧敏感器官的缺氧性損傷。臨床上，PaO2是缺氧最敏感指標，正常值80-100mmHg（吸空氣條件下FiO221%），血氧飽和度SO2正常值為95-98%。既往從業人員對該并發癥認識不足，忽略全麻術中的氧儲備，手術過程中常以SO2（低于95%）來判斷患者缺氧。血氣分析是一種快捷的監測方式，即抽血即查（動脈血），而檢測指標（pH、PaCO2、PaO2），可最快的反映出體內氧分壓，反應靈敏，減少了以SO2降低的方式而延遲判斷，可早期發現異常體內缺氧，早期治療。

4 血氣分析應用的局限性

血氣分析的應用，在公立醫院引用廣泛（因采血及得出結果，均可在數分鐘內完成）；在私立醫院應用不廣，其監測結果可快速的反應身體內環境及缺氧情況，對臨床工作有較強的指導意義。有文獻指出[34]，混入空氣對血氣監測數據的影響，主要是對PaO2及相關參數有關，而對血糖電解質的監測無關。采集血液標本時，需用專項采血針，若使用的肝素抗凝針，當濃度不恰當時，可影響電解質的結果。

血氣分析，作為一項快捷監測手段，主要指標（pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及電解質），反應的是即刻的變化，對于并發癥的發生及疾病的診斷來說，只能作為參考指標，無法作為診斷標準，需根據不同疾病不同診斷標準和檢測方法來判斷；它作為一種檢測方式，是快捷且靈敏的，但也是有局限性的，臨床使用過程中尚需結合多因素來辨別。

5 總結

我國整形美容手術數量增長迅猛，在目前以合理健康的求美理念下，尤其是大面積吸脂手術量更甚。大面積吸脂手術的圍術期由于大量腫脹液的注射，術中出入量的記錄及術中糖皮質激素的應用等參與，麻醉管理較復雜。大面積吸脂術的普及，其并發癥如電解質紊亂、脂肪栓塞、出血血腫及寒戰惡心嘔吐等，對于術者和麻醉醫師來說，需要提高認識，做到早期發現早期處理。本文就血氣分析在大面積吸脂手術中的應用進行探討，以期為臨床麻醉管理提供參考。同時我們也將對大量稀釋的含腎上腺素的利多卡因的腫脹液應用于吸脂術中，對內環境的pH 值、鈉離子、鉀離子的改變，做更多臨床研究，為我們臨床工作提供更多的認識。