周圍動靜脈畸形的影像學診斷及治療進展

郭鈺磊，梁 杰

（1.廣東醫科大學，廣東 湛江，524000；2.廣東醫科大學附屬醫院 整形外科，廣東 湛江，524000）

1 概述

周圍動靜脈畸形（Peripheral arteriovenous malformations，pAVMs)是一種高流量的先天血管畸形，在脈管畸形中被視為最危險的一種。pAVMs與血管瘤不同，他們并不會隨著時間的推移而消退，而是像身體正常組織一樣以正常的生理速度生長。pAVMs不同于血管系統的腫瘤性病變，因為他們具有正常的血管內皮更新速率[1]，其發病機制是由于異常動脈和靜脈之間缺乏正常的毛細血管床，血管阻力低導致靜脈系統動脈化，密集的動脈與靜脈血管迂曲、擴張并互相交通形成團狀的“血管簇”[2]。pAVMs發病率無性別差異，發生率低且極為少見。大約40%～60%患者出生時即被發現，其好發部位首先是頭頸部，其次為四肢、軀干[3]。pAVMs 具有局部侵襲性，可在青春期由最初靜止的病變發展為膨脹性腫塊[4]。pAVMs在體表主要表現為有波動的包塊，皮膚顏色加深或紅斑，伴隨局部皮溫度升高，觸之有搏動感或震顫，嚴重還可引起外觀畸形甚至器官功能損害；病灶局部可出現疼痛，頑固性潰瘍，或反復且逐漸加重的出血；pAVMs通常會伴隨患者年齡的增長而進展，長期血流動力學障礙甚至可以導致心力衰竭，嚴重影響患者的生活質量[5]。

大部分pAVMs 可以通過病史采集和體格檢查來進行初步診斷，而pAVMs 高流量的特征可使其與其他脈管畸形相鑒別。在1990年第八屆國際ISSVA會議上采納了Schobinger 分期將動靜脈畸形（Arteriovenous malformations，AVMs）按疾病進展的嚴重程度分為4期。絕大部分pAVMs 可通過臨床表現明確診斷[6]。如通過臨床表現不能明確診斷，則可利用影像學檢查輔助。而影像學檢查如超聲（Ultrasound）、計算機斷層血管成像（computed tomography angiography，CTA）、數字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）等不僅可以清晰地提示病變累及的范圍、與周圍組織的解剖學關系，還能夠用以排除其他嚴重病變，評估主要病變血管的來源、測定血流速度與流向。為后續的治療策略提供參考。

pAVMs 治療困難，復發率高。目前主要的治療方式包括常規介入栓塞，經皮硬化劑注射栓塞、外科手術、激光治療等。本文通過回顧相關文獻，對外周動靜脈畸形的影像學診斷及治療方式進行綜述。

2 影像學診斷

2.1 超 聲

超聲是一種可用于評估淺表及較深層組織的pAVMs 病變范圍及其血流量簡便、快捷的無創檢查方式[7]。可以較精確地顯示出病灶的范圍、形態及與周圍鄰近組織之間的關系。由于其非侵入性及簡便性，逐漸成為臨床影像學診斷的首選檢查。在超聲圖像中，可見呈網格狀不規則的低回聲或無回聲區，病灶內可見異常豐富的血流信號，供血動脈內徑可見不同程度增寬，引流靜脈血流速度加快，具備高速低阻的動脈樣血流頻譜特點。適用于體表pAVMs的初步診斷、篩查及治療效果的初步評價，亦可在術前或術中評估病變的范圍、位置及深度，起到手術的引導作用[8]，但在評估氣道及骨累及的病變位置有一定的局限性，無法準確判斷體積巨大、位置較深及骨骼層面下的病變[9、10]。

2.2 DSA

DSA 目前仍然是診斷pAVMs 的金標準。病灶在DSA 顯影特征表現為畸形扭曲的滋養動脈血管供應中央“血管巢”，以及提前顯影的回流靜脈。DSA不僅能夠定性診斷pAVMs，明確其深度、位置、范圍、病變部位的大小、供血動脈與主干的關系及血管數目與分布情況，還能判別血流的方向，確定病灶血流動力學及血管結構。同時能在DSA 引導下進行介入栓塞治療，并且能夠在治療后評估病灶內是否存在復發，這對術后隨訪尤為重要[11]。DSA 是目前對于動靜脈畸形病變診斷準確率最高、最可靠的影像學診斷方法。但DSA 為有創檢查，并發癥相對較多，如血管痙攣，神經損傷、血栓形成等，且檢查前需高壓注入對比劑，限制了其在高血壓及腎功能不全患者中的應用。另外，DSA 相對耗時，費用較高。

2.3 CTA

CTA 在pAVMs 的影像學診斷中已得到廣泛應用。CTA 中病灶表現為高密度血管區域，能夠通過對比度增強區域3D 渲染實現圖像三維重建，可以更好地了解詳細的解剖變異，有助于規劃更佳的治療方法[13]。并最新技術四維CT（4D-CTA）為實時評估pAVMs提供了一種新的診斷方法。4D-CTA 在區分主要供血動脈方面與DSA 具有相同的能力，盡管在識別較小和特定的動脈分支方面與DSA 還是有一定的差異。4D-CTA能夠檢測病灶包括其大小、位置、供血動脈和引流靜脈。因此，4D-CTA 在pAVMs 診斷和評估中的價值與DSA 相似[12]。與DSA相比，CTA 無創傷，輻射量小，檢查時間短，具有強大的后處理軟件及后處理方式，可提供血管外部的結構信息，明確其空間位置、毗鄰組織及其病變范圍。但CTA 易受骨偽影的影響，對于存在于骨內或骨間隙位置的病灶診斷具有一定的局限性。

1.4 MRA

MRA 目前已成為進一步區分不同亞型血管畸形的標準成像工具，能夠看到病灶與周圍軟組織和骨骼的參與情況，從而一定程度上能夠預見治療上的并發癥，例如組織損傷、缺血性壞死、出血和感染[13]。是一種評估組織平面，氣道壓迫，縱隔伸展以及潛在的實體器官和骨骼受累程度的絕佳方式。MRA在評估AVM 圖像中，T1加權信號多為以高信號為主的混雜信號，其內散在多發點狀低信號，邊界欠清晰；T2加權信號示病灶呈低信號[14]。目前四維磁共振血管成像（four dimensional magnetic resonance angiography，4D-MRA）可提供pAVMs 疾病及血流動力學的信息，可用于觀察病灶血管團的大小、位置、引流靜脈和動態血流情況[15]。但MRA 目前對于細小血管結構及病變不能充分顯示，對比于其他影像學檢查方式，MRA 耗時較長并且有其禁忌證，易對狹窄血管過度評價導致假陽性。MRA 作為無創影像學檢查方法，具有巨大發展潛力。

3.治療

3.1 介入栓塞術

目前用于治療pAVMs 的介入栓塞治療主要分為常規介入栓塞治療和無水乙醇介入栓塞治療。對于常規介入栓塞治療，栓塞劑可以是液體，如氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）或乙烯-乙烯醇-共聚物（EVOH、Onyx）[16、17]等；也可是固體，如明膠海綿粉、彈簧圈等。栓塞劑的選擇取決于栓塞術是作為主要治療手段還是作為切除術的術前輔助手段。因常規栓塞劑僅能通過增加血管阻力來降低其血流動力，未能破壞血管內皮細胞，無法去除病灶，絕大部分患者最終都會復發，但該栓塞方法對可以用于減少手術出血，所以目前常規栓塞大多應用于術前準備。

無水乙醇不同于其他液體栓塞，是一種永久性破壞內皮細胞和血管壁的有毒物質，可通過其脫水和剝蝕作用，使其接觸的血紅蛋白直接變性并直接破壞病灶血管內皮細胞，引發血管內皮細胞胞質變性，從而可以達到治療pAVMs 的目的，是作為一種根治性的治療[18]。無水乙醇具有易獲取、易儲存且造價低廉的優點，可在血管內充分彌散，注射后可在血管內產生長效栓塞作用。無水乙醇能夠在體內代謝清除不會引發機體排斥反應，因而迅速成為目前介入栓塞治療的一線栓塞劑。但同樣由于其低粘度的特性，乙醇可以很快通過病灶進入組織間隙及循環系統，可能導致嚴重的局部和全身副作用，如隔室壓迫、壞死、潰瘍、色素沉著過度、神經損傷、低血糖、深靜脈血栓形成、肺血栓形成、肺血管痙攣甚至心臟塌陷和死亡。與其他硬化劑相比，乙醇具有更高的并發癥發生率。因此，應在乙醇應用過程中連續監測肺動脈壓（PAP）。為了避免副作用，應用劑量不應超過0.5 ml/Kg[18]。在治療過程中，必須嚴格注意治療技術和計劃的細節，以避免與乙醇的直接毒性作用相關的并發癥。長期隨訪對于評估治療效果和檢測間隔疾病控制期的復發至關重要[19]。

3.2 外科手術治療

在無水乙醇介入栓塞治療出現之前，外科手術之一以來都是治療pAVMs 的金標準。目標是徹底清除病灶。手術具有療效確定且安全的特點[20]。過去曾經嘗試結扎供血動脈，現已證明結扎會增加pAVMs進展的風險，應該予以摒棄[21]。目前人們普遍認為選擇手術切除病灶的前提是手術后不能遺留難以修復的創面或影響機體功能及外觀。這在面部或手部受累的情況下尤其重要，廣泛切除病灶可以預防病灶復發，但可能導致美學或功能上的不良結果。對于體積較小、非面部及其他功能部位的病灶，我們可予以廣泛切除；體積較大、位于面部或累及肢體及肌肉部位的病灶，我們可以考慮手術聯合其他方法治療，如：無水乙醇硬化后輔助手術治療[19]。病灶手術切除后的缺損修復一直都是一個難以克服的問題。對于病灶切除后的缺損，不建議直接植皮修復，可予局部皮瓣、擴張皮瓣或游離皮瓣修復[22]。徹底的手術可以切除可以實現病灶區域的長期穩定。雖然有目前有許多新型的治療模式的出現，但依然無法取代外科手術。對于介入治療存在較大風險，或病灶難以通過其他途徑實現有效治療的患者，手術仍然是必要的治療方式。另外，對于無水乙醇等治療方式所造成的局部組織壞死等并發癥，仍需外科手術治療修復或改善外觀。

3.3 經皮硬化栓塞治療

經皮硬化栓塞治療為pAVMs 提供了新的治療思路。在廣泛性動靜脈畸形患者中，由于流入動脈的迂曲性，經介入途徑到達病灶可能不太理想。在這種情況下，可以考慮采用超聲引導下直接經皮栓塞的聯合方法[23]。經皮硬化栓塞治療相比介入栓塞治療具有創傷小、手術時間短、操作簡單、患者接受度高、無電離輻射等優點。除無水乙醇外，泡沫硬化劑(聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸鈉或與魚甘油酸鈉等)、博來霉素（平陽霉素）和多西環素被認為是治療動靜脈畸形的有效硬化劑，目前已被廣泛適用。這些藥物在控制動靜脈畸形的進展方面非常有效，其作用是通過破壞血管內皮細胞和控制病灶中異常傷口愈合而發揮作用。Tan[24]等聯合適用纖維蛋白膠與平陽霉素成功縮小了頜面部AVMs，25個病例中80%的病灶縮小超過了90%。隨著藥物研究的發展人們發現十四烷基硫酸鈉類泡沫硬化劑在治療血管畸形方面與乙醇一樣有效，還具有一定的局部麻醉作用，并且全身并發癥發生率大大降低。因此，在治療外周血管畸形上泡沫硬化劑已發展成為替代乙醇硬化劑安全有效的替代品。有報道Ergun,Onur[25]等使用聚多卡醇在治療10例動靜脈畸形中有效率達到了100%。

3.4 激光治療

激光治療pAVMs 的文獻報道逐年增多。激光一般應用于位置淺表的小病灶pAVMs 的治療。目前主要使用1 064nm YAG 激光治療pAVMs,其穿透深度為4-6 mm,能有效作用于淺表病灶[26]。激光通過其光熱效應作用于病變“血管巢”，損傷病灶血管及內皮細胞來達到治療目的。對于混合型pAVMs 如毛細血管畸形-動靜脈畸形綜合征，還可聯合使用兩種激光治療，首先使用585～595nm 波長的脈沖染料激光，然后使用1 064 nm 的YAG激光[27、28]。有報道595染料激光聯合1 064 nmYAG 激光在治療指動靜脈畸形方面取得較為滿意的療效[29]。然而激光在處理淺表pAVMs上依然有著一定的局限性。對于不同深度、大小的病灶使用的激光能量、脈沖數量亦不相同，激光的使用需控制在消滅病灶的同時而不損傷或少損傷周圍正常組織，并且不足的激光劑量可能不僅不能消滅病灶，還可能誘發pAVMs 的進展，這樣對操作者的經驗要求較高。目前已證實YAG 激光對于淺表pAVMs 病灶是有效的，但需要高能量密度才能達到最佳的效果，但是這樣反過來又會增加并發癥的風險，如局部皮膚壞死等[30]。

4 總結

綜上所述，超聲通常作為pAVMs 的首選的輔助檢查，常用于pAVMs 的術前評估或術中定位；DSA仍作為pAVMs 臨床診斷金標準，但由于其有創性，一般用于介入治療的術中引導；CTA 能夠通過圖像三維重建更好地了解個性化解剖結構而越來越多地應用于pAVMs 的術前評估；MRA 可以更加明確病灶與周圍軟組織的關系。目前4D-MRA 與4D-CTA 在pAVMs的診斷及評估效率上接近于DSA[12、15]。pAVMs的治療總的來說分為血管內治療和手術治療[31]，但并非所有的pAVMs 都需要立即治療，因為pAVMs 屬于良性病變，并且具有高度的個體化差異。鑒于pAVM的高流量特征及其病變的部位、臨床表現、病變程度的差異性，應根據患者實際病情制定個性化的治療方案[32]。病灶局限或淺表可以使用單一的治療方案，如經動、靜脈逆行栓塞、經皮硬化、手術切除、激光治療等。對于復雜性的pAVM 則需要多種方式聯合治療。復雜病例主要目標是減輕癥狀和阻止病灶進展，但不徹底的治療容易留下復發的隱患。在許多情況下，還應多考慮患者對于pAVMs 的治療期望，選擇合適的治療方案。