非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的臨床研究

周玉娟，王 磊

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西 長(zhǎng)治 046000）

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）又稱不停跳心臟搭橋術(shù)，指在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部及缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，是臨床上治療冠心病的常用治療手段[1]。該手術(shù)能夠改善心肌血液供應(yīng)，緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，能夠提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命。認(rèn)知功能障（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指患者在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變及記憶受損等[2]。有研究表明[3]，心臟手術(shù)術(shù)后POCD發(fā)生較多，發(fā)生率為10%～50%，成人冠脈搭橋術(shù)后POCD 發(fā)生率為35%～50%，分析其原因可能為心肺轉(zhuǎn)流中體外循環(huán)導(dǎo)管產(chǎn)生了大量微血栓，從而使腦血管產(chǎn)生的微血栓，而導(dǎo)致認(rèn)知功能的改變。POCD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，生活質(zhì)量下降，增加其醫(yī)療費(fèi)用，并且常是其他術(shù)后并發(fā)癥的早期癥狀，因此對(duì)于術(shù)后早期POCD 的研究具有重要的醫(yī)學(xué)、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)意義[4]。目前POCD 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此只能從可能引起POCD 的相關(guān)因素著手，在圍手術(shù)期加以預(yù)防及處理。本研究對(duì)OPCABG術(shù)后POCD 發(fā)生率及其影響因素進(jìn)行分析，以期為臨床預(yù)防POCD 提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年10 月-2020 年10 月在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院行OPCABG 的患者134例，根據(jù)是否術(shù)后發(fā)生POCD 將患者分為POCD組（n=61）及非POCD組（n=73），其中男性78例（58.21%），女性56例（41.79%），年齡45～80 歲，平均年齡（64.36±2.14）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，征得患者及家屬的同意，并簽署了知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純行OPCABG的患者；②依從性良好；③術(shù)前無語言、意識(shí)、行為障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②彌漫性鈣化性冠狀動(dòng)脈病變；③嚴(yán)重肝、腎功能不全；④重度肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭；⑤合并瓣膜病或心內(nèi)畸形需要切開心臟矯治；⑥患精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集患者術(shù)前一般資料（性別、年齡、吸煙、飲酒、大學(xué)及以上學(xué)歷、高脂血癥、高血壓、糖尿病、腦血管病史、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞等指標(biāo)）及術(shù)后資料（手術(shù)時(shí)間、心房顫動(dòng)發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞24 h 及住院時(shí)間等）。

1.3.2 手術(shù)方法術(shù)前做冠狀動(dòng)脈、左心室及乳內(nèi)動(dòng)脈造影檢查，據(jù)此決定搭橋的數(shù)目及明確位置。同時(shí)做一系列常規(guī)檢查（超聲心動(dòng)圖、心電圖、血生化、肺、肝、腎功能及大小便常規(guī)等），了解全身各臟器的功能狀況[5]。給予患者注射誘導(dǎo)麻醉劑丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：50 ml∶0.5 g）1～2 mg/kg，使其處于無意識(shí)狀態(tài)，3 min 后注射鎮(zhèn)痛劑芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）5～20 μg/kg，給予其氣管插管并經(jīng)胸骨中線切開打開胸腔，檢查心臟，截取搭橋用的血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和大隱靜脈）[6]。當(dāng)選取完成后給予其肝素以防止血液凝固，將患者自身左乳內(nèi)動(dòng)脈全程游離，將其與左冠狀動(dòng)脈的前降支吻合，然后用一根大隱靜脈依次吻合對(duì)角支、鈍緣支、后降支，血管橋的一端縫合至冠脈阻塞處的遠(yuǎn)端，另一端連接于主動(dòng)脈，使用魚精蛋白用來逆轉(zhuǎn)肝素的作用[7]，最后連接胸骨，縫合關(guān)閉胸腔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料均采用（）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)。POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組OPCABG術(shù)后POCD 的單因素分析 134例患者中61例術(shù)后發(fā)生POCD，發(fā)生率為45.52%。POCD組糖尿病、腦血管病史、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞發(fā)生率及住院時(shí)間高于非POCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、學(xué)歷、吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓、手術(shù)時(shí)間、心房顫動(dòng)發(fā)生率及呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞24 h 比率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組OPCABG術(shù)后POCD 的單因素分析[，n（%）]

表1 兩組OPCABG術(shù)后POCD 的單因素分析[，n（%）]

2.2 OPCABG術(shù)后POCD 的多因素Logistic 回歸分析 以O(shè)PCABG術(shù)后是否患有POCD（是=1，否=0）為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目[糖尿病（是=1，否=0）、腦血管病史（是=1，否=0）、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞（是=1，否=0）、住院天數(shù)（≥20 天=1，＜20 天=0）等]為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、腦血管病史、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞是POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 OPCABG術(shù)后POCD 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

在我國，冠心病的發(fā)病率近幾年呈現(xiàn)迅速上升的趨勢(shì)，該疾病具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，已成為威脅人類健康的頭號(hào)殺手[9]。目前該疾病的治療方法主要包括藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療。在外科手術(shù)治療中，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是目前國內(nèi)外推崇的手術(shù)方式。該手術(shù)避免了心肌缺血及再灌注損傷，醫(yī)生采用先行吻合主動(dòng)脈端，后吻合冠脈端的方法，能夠恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)，并且最大限度的減少了心臟的搬動(dòng)，增加了手術(shù)的安全性[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人接受手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是認(rèn)知功能障礙造成的醫(yī)學(xué)及社會(huì)問題已日趨嚴(yán)重。POCD 是麻醉手術(shù)術(shù)后最常見的中樞系統(tǒng)并發(fā)癥，患者臨床可表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低[11]。有研究表明，心臟搭橋術(shù)后POCD 發(fā)生率35%～50%，分析其原因?yàn)閺?qiáng)烈應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力并造成海馬體的損害，并且心臟手術(shù)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生腦氧飽和度降低、栓子形成、腦組織灌注全身炎性反應(yīng)及變溫過快等一系列病理生理改變，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，POCD 發(fā)生[12]。POCD 一旦發(fā)生，除患者的獨(dú)立生活能力下降外，還對(duì)社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。預(yù)防發(fā)生比治療具有更重要的意義[13]。因此，加強(qiáng)對(duì)POCD 的發(fā)生的危險(xiǎn)因素和相關(guān)因素的研究，尋找更客觀和靈敏的標(biāo)記物用以指導(dǎo)臨床，對(duì)預(yù)防POCD 具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，行OPCABG術(shù)后POCD 發(fā)生率為45.52%,非POCD 發(fā)生率為54.48%。對(duì)患者性別、年齡等14 項(xiàng)因素分析，結(jié)果顯示，與非POCD組比較，POCD組糖尿病、腦血管病史、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞等指標(biāo)發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；POCD組患者住院時(shí)間較非POCD組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,充分說明POCD 可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，增加其住院天數(shù)。除上述4 種因素外，其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)住院時(shí)間、糖尿病、腦血管病史、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞等進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：糖尿病、腦血管病史、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞是POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與李曉晴等[14]研究結(jié)果一致，充分說明患者術(shù)前合并糖尿病，患有腦血管病史及頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞更容易發(fā)生POCD。分析其原因：對(duì)于糖尿病患者來說，該疾病會(huì)損傷人體血管及腦神經(jīng)，長(zhǎng)期的血糖波動(dòng)和高血糖導(dǎo)致海馬體體積變小，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的認(rèn)知功能障礙問題；對(duì)于患有腦血管病史患者來說，該疾病會(huì)導(dǎo)致血管自主調(diào)節(jié)功能喪失，引起白質(zhì)病變，影響腦代謝和破壞腦結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致認(rèn)知功能受損；對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞患者來說，該疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不同的神經(jīng)病癥，還會(huì)影響供血區(qū)域腦組織，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦缺血的情況，從而損傷患者認(rèn)知功能。

綜上所述，糖尿病、腦血管病史、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞是POCD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)患者是否有腦血管病史、頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞進(jìn)行早期篩查，控制患者血糖，以減少POCD 的發(fā)生。