產(chǎn)后惡露不絕源流考

姜德友，李愛(ài)東，韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

隨著人們生活水平的不斷提高和國(guó)家二胎政策的逐步普及，生育問(wèn)題開(kāi)始走入公眾視野，婦女產(chǎn)后生理包括心理的恢復(fù)問(wèn)題亦成為討論熱點(diǎn)。本文通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)及書(shū)籍，著重介紹產(chǎn)后惡露不絕之病，現(xiàn)從病名、病因病機(jī)、治療等方面進(jìn)行歸納總結(jié)如下。

1 病名

惡露是指胎兒娩出后，胞宮內(nèi)遺留的余血、濁液，正如陳延之《小品方》稱其為“漏血”，形象生動(dòng)地將惡露之形、質(zhì)加以闡述，清代蕭壎《女科經(jīng)綸》曰：“新產(chǎn)惡露，屬養(yǎng)胎余血，雜濁漿水。”傅山在《傅青主女科》云：“惡露，即系裹兒污血”[1]。由此可知，早在南北朝年代，已經(jīng)有醫(yī)家對(duì)惡露有所認(rèn)識(shí)。張仲景《金匱要略》曰：“產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡……宜大承氣湯主之。”提出“惡露不盡”的觀念，陳延之《小品方》亦載“產(chǎn)后漏血不息”，巢元方《諸病源候論》將本病作為獨(dú)立疾病加以闡述，其曰：“或新產(chǎn)而取風(fēng)涼，皆令風(fēng)冷博于血……則有時(shí)血露淋瀝下不盡。”亦云：“產(chǎn)傷于經(jīng)血，其后虛損未平復(fù)……遂因淋瀝不斷時(shí)來(lái)，故為崩中惡露不盡。”由此可知，巢元方稱惡露淋漓不盡的疾病，謂之曰“血露不盡”“崩中惡露不盡”，此即惡露不絕。唐代孫思邈《千金翼方》列有“惡露不盡”“余血不盡”“子血不盡”“留血不盡”等以癥候命名的稱謂，王燾《外臺(tái)秘要》首載“惡露不絕”之病名，其曰：“《廣濟(jì)》療婦人產(chǎn)后血露不絕……氣息急。”明代王化貞《產(chǎn)鑒》中載：“血不止者，惡露淋漓不絕也”[2]。其認(rèn)為，產(chǎn)后瘀血濁液等淋漓不止的癥狀為“惡露淋漓不絕”，將惡露不絕加以詳細(xì)論述。

2 病因病機(jī)

隋代巢元方《諸病源候論》云：“或新產(chǎn)而取風(fēng)涼，皆令風(fēng)冷搏于血，致使血不宣消，蓄積在內(nèi)，則有時(shí)血露淋瀝下不盡。”即婦女產(chǎn)后身體虛弱而受風(fēng)寒，風(fēng)寒之氣壅阻脈道，血?dú)獠煌ǎ蕦?dǎo)致產(chǎn)后惡露不盡。又云：“產(chǎn)傷于經(jīng)血，其后虛損未平復(fù)，或勞役損動(dòng)而血暴崩下……若小腹急滿，為內(nèi)有瘀血，不可斷之；斷之終不斷。”并對(duì)血瘀之惡露不絕提出“不可斷之，斷之終不斷”的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病可由“風(fēng)冷搏于血”“虛損”“內(nèi)有瘀血”而致，首次將本病的病因病機(jī)加以詳細(xì)論述。宋代陳自明《婦人大全良方》提出，惡露不絕是為虛實(shí)夾雜之證，虛者多為“產(chǎn)后傷于經(jīng)血，虛損不足”所致，實(shí)者多與“惡血不盡，在于腹中”“臟腑挾于宿冷，致氣血不調(diào)”有關(guān)，并應(yīng)根據(jù)惡露之色、質(zhì)、味辨虛實(shí)，如清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“惡露不絕傷任沖，不固時(shí)時(shí)淋漓行，或因虛損血不攝，或因瘀血腹中停”[3]。綜上，惡露不絕之病因病機(jī)可歸結(jié)為瘀血阻滯、氣血虧虛、熱搏血分，茲述如下。

2.1 瘀血阻滯

2.1.1 外感邪氣，瘀血阻滯 《靈樞》云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通。”亦如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“血受寒則凝結(jié)成塊。”婦人新產(chǎn)之時(shí)因受風(fēng)寒，瘀血蓄積，血行受阻而致惡露不盡，明代《普濟(jì)方》又提及：“夫產(chǎn)后惡露不斷者，蓋由臟腑有冷……凡妊娠當(dāng)風(fēng)取涼，則胞絡(luò)有冷，至于產(chǎn)時(shí)其血必少，或新產(chǎn)而又風(fēng)涼，皆令風(fēng)冷搏于血，血?jiǎng)t壅滯不得宣通，蓄積在內(nèi)，則有時(shí)惡露不下盡，故腹痛也。”指出產(chǎn)后惡露不絕與外感風(fēng)寒邪氣密切相關(guān)，即于妊娠之時(shí)，或于新產(chǎn)后，外感風(fēng)寒之邪，壅滯胞絡(luò)氣血，進(jìn)而致使惡露不盡的產(chǎn)生。

2.1.2 內(nèi)傷七氣，瘀血阻滯 宋代陳自明《婦人大全良方》曰：“產(chǎn)后惡血雖常通行……或因內(nèi)傷七氣，致令斬然而止，余血停積，壅滯不行，所下不盡，故令腹痛。”他指出產(chǎn)后惡露本應(yīng)正常排出，但因情志不暢，阻滯氣血運(yùn)行，使惡血稽留、排出不盡而致惡露不絕之癥。

2.1.3 宿有冷滯，瘀血阻滯 素體陽(yáng)虛，失于溫煦，血得寒則凝，壅滯沖任，而致惡露不絕，如宋代趙佶《圣濟(jì)總錄》曰：“論曰：產(chǎn)后惡露不斷者，蓋由臟腑宿有冷滯，氣不調(diào)和……是其證也”[4]。諸醫(yī)家闡述了臟腑虛寒，氣血不榮，得寒而凝，瘀阻沖任而致惡露不絕的病因病機(jī)。

除此之外，清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》載：“因其產(chǎn)后七、八日，有蓄血里證，而無(wú)太陽(yáng)表證，則可知非傷寒太陽(yáng)隨經(jīng)瘀熱在里之病，乃產(chǎn)后惡未盡，熱結(jié)膀胱之病，當(dāng)主以下瘀血可也”[3]。吳謙指出蓄血結(jié)于里、熱結(jié)膀胱亦可致產(chǎn)后惡露不盡，并指出當(dāng)以活血化瘀為要。

2.2 氣血虧虛

宋代趙佶《圣濟(jì)總錄》所載產(chǎn)后惡露不絕之主癥為“經(jīng)血不榮，臍腹堅(jiān)痛，面色萎黃，氣短不足”，雖未明確指出氣血虧虛之病因病機(jī)，但以經(jīng)血不榮、面色萎黃、氣短不足等癥候推斷本病之發(fā)病機(jī)理與氣血虧虛密切相關(guān)。明代《普濟(jì)方》載曰：“夫產(chǎn)后惡露不斷者，蓋由臟腑有冷，肺氣不調(diào)和。既產(chǎn)之后，惡露乘虛不能制約，淋瀝不斷……是其證也，治法宜溫補(bǔ)之劑。”諸醫(yī)家指出，婦人產(chǎn)后體虛，惡露因虛不可制約而致產(chǎn)后惡露不盡，并提出應(yīng)以溫補(bǔ)之法治之。薛己《校注婦人良方》謂：“若胃氣下陷，而不能統(tǒng)血，用補(bǔ)中益氣湯。”又如清代閻純璽《胎產(chǎn)心法》曰：“由于產(chǎn)時(shí)損其氣血，虛損不足，不能收攝。”薛己、閻純璽均認(rèn)為，素體虛弱，產(chǎn)時(shí)失血耗氣，正氣愈虛，或產(chǎn)后操勞過(guò)早傷及脾氣，脾虛氣陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝而至惡露不絕。馮兆張?jiān)凇杜凭诽岢觯骸爱a(chǎn)后惡露不絕，由產(chǎn)時(shí)傷其經(jīng)血虛損不足，不能收斂；或惡血不盡則好血難安……或挾于宿冷致氣血不調(diào)，并宜脈候參詳。”即由于產(chǎn)時(shí)經(jīng)血虛損耗傷，血失固攝，或因素有陰寒邪氣阻滯氣血，而導(dǎo)致惡露不盡。凌德《女科折衷纂要》又云：“產(chǎn)后傷耗經(jīng)脈，未得平復(fù)，勞得損動(dòng)，致血暴崩淋漓不止。”其認(rèn)為產(chǎn)后體虛加之過(guò)勞亦可導(dǎo)致產(chǎn)后惡露不絕。

2.3 熱搏血分

明代張介賓《婦人規(guī)》云：“產(chǎn)后惡露不止，若因血熱者……有傷沖任之絡(luò)而不止者……若怒火傷肝而血不藏者……若風(fēng)熱在肝而血下泄者，宜一味防風(fēng)散”[5]。張介賓認(rèn)為，產(chǎn)后惡露不止或因血熱、或因熱傷沖任、或因風(fēng)熱擾肝而致迫血妄行，為產(chǎn)后惡露不絕的病因病機(jī)。正如清代馮兆張《女科精要》載“陰虛內(nèi)熱，熱搏血分”及“肝氣熱，不能生血”之說(shuō)，閻純璽《胎產(chǎn)心法》亦有“飲食藥餌大補(bǔ)過(guò)度，致火動(dòng)病熱，下血日久不止”之說(shuō)，體現(xiàn)出素體陰虛，復(fù)因產(chǎn)時(shí)失血，營(yíng)陰耗損，虛熱內(nèi)生，或產(chǎn)后過(guò)食辛燥助陽(yáng)、或感受熱邪、或情懷不暢，肝郁化熱，熱伏沖任，迫血下行而致惡露不絕。

此外，清代沈堯封《沈氏女科輯要箋疏》云：“新產(chǎn)惡露過(guò)多，而鮮紅無(wú)瘀者，是肝之疏泄無(wú)度，腎之閉藏?zé)o權(quán)，沖任不能約束，關(guān)閘盡廢，暴脫之變。”即產(chǎn)后惡露不絕，兼有惡露色鮮紅而無(wú)瘀血者，為腎之閉藏、肝之疏泄所致，屬于危候。

3 證型分類

歷代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后惡露不絕分類的描述有：氣虛失攝證，陰虛血熱證，瘀血阻滯證，肝脾氣虛證，肝郁化火證，風(fēng)熱傷肝證，胃氣下陷證，脾經(jīng)郁熱證，肝經(jīng)風(fēng)邪證，情郁而傷沖任證。

4 辨證論治

明代薛己《校注婦人良方》在前人基礎(chǔ)上將惡露不絕辨治思路加以歸納總結(jié)，其曰：“若肝氣虛而不能藏血，用逍遙散。若脾氣虛而不能攝血，用六君子湯……若脾經(jīng)郁熱而血不歸源，用加味歸脾湯。若肝經(jīng)怒火而血妄行，用加味四物湯。若氣血俱虛，用十全大補(bǔ)湯。若肝經(jīng)風(fēng)邪而血沸騰，用一味防風(fēng)丸”[6]。指出虛者補(bǔ)之、瘀者攻之、熱者清之的治則治法，并且強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后惡露不絕不可輕用固澀之劑，以防助邪，變生他病。

4.1 益氣攝血

宋代陳自明《婦人大全良方》載曰：“治產(chǎn)后惡露淋漓不絕，心悶短氣……面黃體瘦。牡蠣散。”方取煅牡蠣、川芎、熟地黃、白茯苓、龍骨等，諸藥相輔相成，共奏益氣收澀之效。《圣濟(jì)總錄》云：“治產(chǎn)后惡露下多，短氣乏力，人參飲方。”其方為“人參（半兩）當(dāng)歸（切焙一兩半）生干地黃（焙二兩）地榆（一兩）”，以治產(chǎn)后惡露過(guò)多兼短氣乏力之癥。清代鄭玉壇《彤園婦人科》云：“（十全大補(bǔ)湯）治產(chǎn)后惡露淋漓，日久不斷，血色淺淡，氣腥清稀”[7]。鄭玉壇用十全大補(bǔ)湯以養(yǎng)氣育神、醒脾止渴、順正辟邪、溫暖脾腎，達(dá)到如馮兆張《女科精要》所云“虛極者，但溫補(bǔ)生新而瘀自化；虛不甚者，則為去瘀生新可也”之效，使正氣得充、瘀血得化以治療產(chǎn)后惡露不絕。胡增彬亦指出，治療氣血虧虛型產(chǎn)后惡露不絕應(yīng)當(dāng)大補(bǔ)氣血，如其在《經(jīng)驗(yàn)選秘》道：“產(chǎn)后惡露不止……宜大補(bǔ)氣血，使舊血得行，新血得生。”其認(rèn)為治療惡露不絕之時(shí)宜大補(bǔ)氣血，氣血得通，瘀血得除，則惡露可治，并且強(qiáng)調(diào)治療時(shí)“不可輕用固澀之劑”，以防敗血凝聚，變?yōu)榘Y瘕。

4.2 清熱滋陰法

宋代《圣濟(jì)總錄》云：“治產(chǎn)后惡露下不絕，敗醬飲方。”諸醫(yī)家認(rèn)為，敗醬飲方可以清熱養(yǎng)陰、化瘀止血之法治療產(chǎn)后惡露不絕。南宋楊倓《楊氏家藏方》曰：“紫桂散治產(chǎn)后惡露未盡，寒熱無(wú)時(shí)，臍腹疼痛。”楊倓遣方紫桂散，以牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛等多藥配伍，諸藥合用，以達(dá)清熱涼血且奏“除瘀血，養(yǎng)新血”之效，可用治產(chǎn)后惡露未盡兼見(jiàn)臍腹刺痛之證。明代張介賓《婦人規(guī)》云：“產(chǎn)后惡露不止，若因血熱者，宜保陰煎、清化飲；有傷沖任之絡(luò)而不止者，宜固陰煎加減用之……若怒火傷肝而血不藏者，宜加味四物湯。若風(fēng)熱在肝而血下泄者，宜一味防風(fēng)散”[5]。列舉諸方以治療血熱迫血妄行、傷及沖任、怒火傷肝之惡露不絕。明代《普濟(jì)方》中記“產(chǎn)后惡血未盡，血?dú)馔矗闹魺幔窠凤嫛！狈接蒙攸S以清熱瀉火滋陰，與蜀椒之性溫相反相成，可使血熱得除而不致體內(nèi)虛寒。由于脾主統(tǒng)血，肝主藏血，產(chǎn)后若因情志不遂，郁而化火，或脾經(jīng)郁熱，血不歸源時(shí)，當(dāng)分證論治，正如明代薛己《校注婦人良方》云：“若脾經(jīng)郁熱而血不歸源，用加味歸脾湯；若肝經(jīng)怒火而血妄行，用加味四物湯”[6]。即四物湯加柴胡、牡丹皮、梔子，諸藥合治，取其養(yǎng)血補(bǔ)血、清熱滋陰之效以治療此病。

4.3 活血化瘀法

4.3.1 溫陽(yáng)散寒，活血化瘀 宋代趙佶《圣濟(jì)總錄》云：“治產(chǎn)后惡露不絕，心悶氣短，艾葉飲方。”組方艾葉、當(dāng)歸、人參、地榆、炮姜、阿膠、生地黃，諸藥合參，以溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血補(bǔ)血之法治療產(chǎn)后惡露不盡。

4.3.2 內(nèi)傷七氣，活血化瘀 宋代陳自明《婦人大全良方》載：“（凌霄花散）治血瘕、血塊及產(chǎn)后穢露不盡，兒枕急痛，應(yīng)干積聚疼痛，漸成勞瘦，悉皆治之。”方中凌霄花行血祛瘀，并佐以木香、沒(méi)藥等理氣活血之藥，無(wú)不體現(xiàn)理氣、活血化瘀之法以治療產(chǎn)后惡露不盡。清代蕭壎《女科經(jīng)綸》載戴復(fù)庵之言，云：“婦人服固胎藥太多，或正產(chǎn)，或半產(chǎn)……藥宜順血通氣，不宜蓄血閉氣也”[8]。認(rèn)為婦人妊娠之時(shí)過(guò)用補(bǔ)藥，而使氣機(jī)阻滯不通，指出應(yīng)以活血理氣之法除產(chǎn)后惡露不絕。清代鄭玉壇《彤園婦人科》道：“（佛手散）治瘀行不盡，隨化隨行，血色污濁氣臭，宜補(bǔ)而行之。”鄭玉壇認(rèn)為，佛手散可治氣機(jī)阻滯而瘀不化之惡露不絕者。程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“若瘀血停積，阻礙新血，不得歸經(jīng)者，其癥腹痛拒按，宜用歸芎湯，送下失笑丸。”歸芎湯組當(dāng)歸、川芎以養(yǎng)血活血去瘀，合行氣消痞之失笑丸，可奏“先去其瘀而后補(bǔ)其新，則血?dú)w經(jīng)矣”之效，后世醫(yī)家皆有類似記載，不作贅述。

4.3.3 宿有冷滯，活血化瘀 唐代孫思邈《千金要方》載：“（蒲黃湯）治產(chǎn)后余疾，有積血不去，腹大短氣，不得飲食，上沖胸脅……胃中結(jié)熱方。”方以蒲黃為君藥，取其化瘀止血之效佐以甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥等溫和之品可用治“產(chǎn)后余疾，腹痛頭疼，余血未盡除，腹中脹滿欲死”等癥狀。宋代《太平惠民和劑局方》曰：“（黑神散）治婦人產(chǎn)后惡露不盡，胞衣不下……產(chǎn)后瘀血諸疾，并皆治之。”正如清代汪昂《醫(yī)方集解》解釋該方藥理所曰：“此足太陰、厥陰藥也……熟地、歸、芍之潤(rùn)以濡血，蒲黃、黑豆之滑以行血，桂心、干姜之熱以破血（干姜辛熱，能去惡生新，故產(chǎn)后發(fā)熱必用之）；用甘草者，緩其正氣；用童便者，散其瘀逆；加酒者，引入血分以助藥力也”[9]。熟地黃補(bǔ)腎滋血，當(dāng)歸養(yǎng)血榮經(jīng)，赤芍破瘀降濁，蒲黃破瘀通經(jīng)，黑豆補(bǔ)腎解毒，肉桂溫經(jīng)暖血，干姜溫中逐冷，甘草調(diào)和胃氣，童便滋陰降火、涼血散瘀，并以酒作為藥引入血分，更得溫陽(yáng)散寒、活血化瘀之效。

4.3.4 養(yǎng)陰生津，活血化瘀 漢代華佗《華佗神方》載：“澤蘭八分，當(dāng)歸、生地黃各三分，芍藥十分，甘草（炙）六分，生姜十分，大棗十四枚。上七味，以水九升，煮取三升，分三服。欲死涂身得瘥。”華佗認(rèn)為，此方諸藥相合，可共治產(chǎn)后惡露不絕。

4.4 其他治法

晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》指出，任脈之陰交穴可調(diào)經(jīng)固帶、利水消腫，用治諸如婦人斷緒、月事不調(diào)、帶下崩中、產(chǎn)后惡露不絕諸癥。元代《銅人針灸經(jīng)》詳細(xì)介紹應(yīng)用陰交穴治療產(chǎn)后惡露不絕的針刺手法，其曰：“因產(chǎn)后惡露不止，繞臍冷痛，針入八分，得氣即瀉，瀉后宜補(bǔ)。灸亦得，然不及針。”宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》云：“大敦、治血崩不止。合陽(yáng)，治崩中……中都治崩中，因產(chǎn)惡露不絕……石門(mén)，治崩中漏下。”王執(zhí)中列舉多個(gè)穴位有如大敦、中都、合陽(yáng)、石門(mén)等，均有疏肝理氣、調(diào)經(jīng)之效，可用治產(chǎn)后惡露不絕。明代高武《針灸聚英》云：“產(chǎn)后惡露不止，及諸淋注，灸氣海……女子月事不調(diào)，產(chǎn)后惡露不止，繞臍冷痛，灸陰交百壯；帶下癥瘕，因產(chǎn)惡露不止……灸關(guān)元百壯。”通過(guò)灸任脈之氣海、關(guān)元、三陰交等以治療虛寒型產(chǎn)后惡露不絕。

綜上所述，歷代醫(yī)家從病名、病因病機(jī)、證候分類、治療方面對(duì)產(chǎn)后惡露不絕進(jìn)行詳細(xì)論述，為后世醫(yī)家臨床治療提供重要思路。