中西醫一體化防治增生性瘢痕的研究現狀

張亦軒，胡 凱，衛家玉，俞 舜，王 丹，楊敏烈，呂國忠,*

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京，210023；2.江南大學，江蘇 無錫，214122；3.江南大學附屬醫院 燒傷整形科，江蘇 無錫，214041）

疤痕是傷口愈合后良性纖維過度生長的產物，在手術或創傷后不可避免。它們會引起疼痛、瘙癢和其他不舒服的癥狀，導致功能、美容和心理疾病。目前治療瘢痕的方法有很多，但沒有一種是完全滿意的。在瘢痕形成的早期進行處理會產生更好的美學外觀，需要的輔助治療也會相應減少。

1 增生性瘢痕形成機制

增生性瘢痕的發病機制雖尚未被完全闡明，但相關研究表明在微觀層面其形成與細胞、細胞因子及細胞外基質的相互作用有關，宏觀上其形成與種族、遺傳、皮膚張力、外傷深度及感染因素有關。在中醫整體觀念和辨證論治的理論基礎上，古代中醫古籍也記載了增生性瘢痕的中醫病因病機，并積累了寶貴的治則與治法，指導現代臨床的應用。

1.1 微觀因素（細胞）

1.1.1 成纖維細胞與增生性瘢痕

成纖維細胞是創面愈合的主要修復細胞，在皮膚損傷的背景下，止血后的傷口愈合發生在三個重疊階段：炎癥、增殖和重塑。成纖維細胞在所有三個階段都是至關重要的，在細胞外基質（ECM）成分的沉積、傷口收縮和新ECM的重塑中起著關鍵作用[2]。同時在創面修復的過程中發揮著活化、增殖及合成膠原蛋白的功能，其功能異?？芍苯訉е略錾择：鄣男纬?。XiaoYongqiang等人[3]研究發現通過氧化亞銅納米顆粒誘導成纖維細胞凋亡可抑制增生性瘢痕的形成，可顯著改善疤痕外觀和膠原蛋白排列，并降低疤痕升高指數（SEI）。

1.1.2 肥大細胞與增生性瘢痕

在創面愈合的過程中，炎癥反應是通過防止感染以及刺激皮膚的增殖和重塑促進傷口愈合的關鍵。組織中的肥大細胞是最早對創傷作出反應的免疫細胞之一，一旦激活，它們就會釋放促炎分子，從而啟動白細胞的募集并促進組織中的血管反應。此外，肥大細胞通過真皮成纖維細胞刺激膠原蛋白合成，表明它們也可能影響瘢痕形成。Lin Chen等人[4]研究發現用肥大細胞抑制劑色甘酸二鈉（DSCG）處理后的小鼠的炎癥細胞因子IL-1α，IL-1β和CXCL1的水平明顯降低，但再上皮化的速率沒有受到影響。與對照組相比，結果顯示通過抑制肥大細胞活性不僅導致疤痕寬度顯著減少，還加快了膠原蛋白重組。

1.1.3 肌成纖維細胞與增生性瘢痕

在傷口愈合和疤痕組織增生的過程中，肌成纖維細胞有大量的增生，可以與成纖維細胞相互轉化，在功能上相互協調。肌成纖維細胞不僅保持了成纖維細胞合成膠原蛋白和矩陣的功能，還具有收縮功能。在增生性瘢痕，肌成纖維細胞的內容在早期和中期有所增加。當大量肌成纖維細胞收縮時，整個肉芽組織收縮，在收縮的肌成纖維細胞周圍形成剛性結構，造成疤痕組織攣縮硬化，導致局部畸形和功能紊亂。ZiYing Zhu等人[5].通過對增生性瘢痕中肌成纖維細胞形成的分子機制的研究，從相關的信號傳導途徑和表觀遺傳調控（例如 DNA 甲基化，miRNA/ lncRNA/ ceRNA 作用，組蛋白修飾等）的角度總結了關于成肌纖維細胞形成的當前理論和觀點，證實了HTS的主要病理特征是成肌纖維細胞過度形成，并且它們在修復的組織中持續存在。

1.1.4 其他細胞與增生性瘢痕

在創傷愈合中，中性粒細胞吞噬病原微生物，分解壞死組織，分泌炎性介質，巨噬細胞在創面愈合中也發揮著重要作用，當局部氧張力下降，白細胞積聚，乳酸含量增高的情況下可產生一系列的物質，如TNF，血管內皮生長因子和白介素-1等，這些物質可促進成纖維細胞分裂增生，膠原蛋白合成增加，表皮及血管內皮增生，從而加速創面愈合。血小板除了凝血功能外，其釋放的血小板生長因子有很強的促進成纖維細胞分裂的作用等。

1.2 微觀因素（細胞因子）

1.2.1 轉化生長因子-β 與增生性瘢痕

生長因子在增生性瘢痕病的發病機制中起著重要的作用，其中最重要的是轉化生長因子（TGF），它主要包括3個亞型（1、2、3）。其中tgf1能結合Ⅰ型和Ⅱ型Alps啟動信號轉導，磷酸化Smad2和Smad3，結合Smad2/3和Smad4。然后Smad異二聚體進入細胞核，開始轉錄靶基因，包括Ⅰ型和Ⅲ型膠原。TGF-b1通過刺激關鍵ECM成分的表達和抑制MMPs的表達促進瘢痕形成[6]。TGF-b3與TGF-b1和-b2相比，這種亞型在疤痕形成中顯示有TGF-b1拮抗作用，能夠減少 TGFβ1和 TGFβ2 誘導的 ECM合成和成纖維細胞分化。此外，TGF-β3 被發現是傷口愈合的必要因素，因為傷口注射的 TGFβ3 抑制肌成纖維細胞分化和減少I型膠原沉積[7]。

1.2.2 腫瘤壞死因子-α 與增生性瘢痕

腫瘤壞死因子廣泛分布于正常細胞或多種組織細胞表面。它在細胞損傷、ALP增殖和程序性死亡、核轉錄因子激活等生物活性信號傳遞中起重要作用。Peroccio D等人[8]研究發現增生性瘢痕TNF-α相對于正常瘢痕TNF-α的含量低下，而且認為TNF-α含量低下是增生性瘢痕形成的重要原因，同時發現TNF-α能直接限制細胞間質中的纖維蛋白的產生。

1.2.3 血管內皮生長因子-α 與增生性瘢痕

血管生成，即從現有的血管中生長出新的血管，是修復過程中的一個重要方面。受損組織血液流動的恢復提供了氧氣和營養物質，以支持修復細胞的生長和功能。血管內皮生長因子（VEGF）是皮膚中最有效的促血管生成生長因子之一，傷口中VEGF的含量對愈合有顯著影響[9]。ChunQ等人[10]研究發現VEGF在早期瘢痕中升高，在增生性瘢痕中達到高峰，在退行性瘢痕中降低，在成熟瘢痕中達到正常水平。這些結果表明增生性瘢痕的增殖和消退與血管內皮生長因子異常表達密切相關。

1.2.4 其他細胞因子與增生性瘢痕

與增生性瘢痕形成相關的細胞因子的研究成為熱點，大量研究發現不同細胞因子作用于不同的信號通路來影響增生性瘢痕形成。結締組織生長因子在愈合創面和多種纖維性疾病中表達增強。它似乎增強了轉化生長因子-b的許多作用，并已被證明具有獨立的纖維生成功能。相關研究發現結締組織生長因子（CTGF）參與增生性瘢痕的形成過程，CTGF能夠增強TGF-β纖維化增效的作用，被公認為是 TGF-β下游一個重要的調節蛋白[11]。CTGF在皮膚創面愈合早期作用有限，但能夠成為增生性瘢痕的關鍵調節分子，能夠減少瘢痕中肌成纖維細胞的數量[12]。HGF具有血管生成、血管保護和抗纖維化活性，此外，HGF可以通過其抗凋亡活性在創面愈合中發揮作用。ONO等人[13]研究發現將HGF基因引入創面周圍細胞，使局部表達的HGF蛋白增加，不僅可以通過抗纖維化作用抑制膠原過度生長，還可以促進真皮再生。此外，Hu等人[14]研究表明，胰島素樣生長因子-1（IGF-IR）受體在增生性瘢痕早期的成纖維細胞中過度表達，其中IGF-IR主要表達在真皮成纖維細胞上，靶向成纖維細胞中的IGF-IR可能有助于防止瘢痕形成。

1.2.5 細胞外基質

人類皮膚細胞外基質 (extracellular matrix，ECM) 是由細胞合成并分泌到細胞外，分布在細胞表面或細胞之間的大分子物質，主要是水、蛋白質、蛋白聚糖和多糖[15]。細胞外基質異常，尤其是膠原重組和重構異常，是造成異常瘢痕增生的這一現象的最重要的因素之一。當皮膚損傷發生時，傷口通過一系列動態的生理過程愈合，包括凝血、肉芽組織形成、再上皮化和細胞外基質（ECM）重塑。最后階段可能需要好幾個月的時間，但新的細胞外基質形成的疤痕永遠無法達到原始組織的柔韌性和強度。在某些情況下，正常瘢痕被病理纖維化組織所取代，形成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。皮膚表皮細胞外基質由一種復雜的蛋白質組成，傳統上被認為只是提供結構完整性和支架特性。然而，最近的研究表明[16]，細胞外基質具有多種功能，包括為細胞和組織提供結構和定位；通過作為細胞遷移、增殖、凋亡、分化和粘附的模板，控制形態發生和細胞代謝；通過直接結合整合素和其他細胞表面受體調節細胞活性和功能，以及為生長因子和細胞因子的儲存和傳遞、組織修復等多種生理功能。創面愈合過程中異常的ECM重建會導致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成。成人傷口通過疤痕愈合，而發育中的胎兒有能力通過再生皮膚和恢復正常ECM結構、強度和功能，以無疤痕的方式愈合傷口[17]。

1.3 宏觀因素（人口學特征）

1.3.1 遺傳

在受到相似程度的傷害后，個體之間的疤痕會有相當大的差異，有部分原因是來自于遺傳因素。Marneros等人[18]研究了14個系譜中瘢痕發生的臨床和遺傳模式，所有這些系譜至少跨越三代，最多跨越五代。同時在這些家族中觀察到瘢痕發生的遺傳模式與臨床外顯率不完全、表達模式可變的常染色體顯性模式一致。他們的數據表明，父母中只有一人患有瘢痕病史，其孩子有50%的概率患上這種疾病，而單基因突變可能會使孩子更容易發生瘢痕增生。Wallace HJ等人[19]為了確定與燒傷后瘢痕高度和柔韌性相關的遺傳變異。通過對665名接受燒傷治療的患者進行基因通路分析。結果顯示，與神經支配相關的基因可能在瘢痕纖維化中發揮重要作用。

1.3.2 種族

增生性瘢痕在各人種中都會發生，其中黑人最高，黃種人次之，白種人相對較輕，如黑人發生增生性瘢痕的概率是白種人的6到18倍，這些都說明了瘢痕的發生與種族有關[20]。

1.3.3 年齡

胎兒創傷愈合后一般不會出現增生性瘢痕，即無瘢痕愈合，在胎兒發育過程中，來源于纖維母細胞譜系的成纖維細胞地在無瘢痕傷口愈合過渡過程中發揮著關鍵作用。這為纖維化疾病和成人傷口愈合的治療方法的發展提供了希望[21]。但隨著年齡的增長正常的皮膚表現出特征性的變化，這對傷口愈合也是有影響。盡管從歷史上看，老年人的愈合被認為是有缺陷的，但現在的共識是老年人的愈合是延遲的，但最終結果在性質上與年輕受試者相似[22]。相關研究發現，青年人創傷愈合后病理性瘢痕發生率高于老年人，這可能與青少年組織生長旺盛，受傷后反應較強烈，同時青少年皮膚張力相較于老年人皮膚張力更大等因素有關[23]。

1.4 外在因素

1.4.1 外傷

相關研究發現無論是外傷的類型還是外傷深度，都會對創面愈合瘢痕的形成產生影響。瘢痕的形成與損傷的深度、愈合和上皮再生所需的時間密切相關[24]。眾所周知，淺表燒傷創面在2周內愈合后可再生并再生上皮，且畸形極小。較深的燒傷傷口愈合時間超過3周，會形成疤痕，通常需要切除和植皮，并容易發生瘢痕增生和攣縮。Dunkin及其同事[25]的線性劃痕模型最好的證明了臨界損傷深度的概念，當模型損傷深度大于0.56 mm的區域就會產生瘢痕。Shagufta Jabeen等人[26]通過在豬背上制造燒傷和切除傷口模型，并在受傷后7、14、28、44、57和70d采集標本，定量分析瘢痕再生、炎癥反應和瘢痕厚度，以及瘢痕的結構的改變。結果顯示，與切除創面相比，燒傷創面的炎癥特征在傷后第一個月高于切除創面，與燒傷創面相比，切除創面的再上皮化顯著進展，與切除創面和正常皮膚相比，燒傷瘢痕的新真皮層更厚，膠原蛋白排列更緊湊，更混亂。表明外傷類型也確實影響創面愈合和由此產生的瘢痕。

1.4.2 張力

一些研究結果表明[27]張力可以引起免疫反應，這為機械力和化學力之間提供了新的聯系。臨床上，操縱皮膚張力已被證明對瘢痕的預防和治療有效，但對組織再生無效。利用這一知識，專家可以調節相關因子和制定治療策略，以減少疤痕的形成和促進再生。我們身體不同部位皮膚的張力各不相同，并且與身體運動、年齡和其他因素密切相關[28]。一般來說，皮膚張力的增加會導致ECM和細胞的延伸或擴張，使整個組織變得更硬或僵硬。組織硬度的增加也可以通過增加細胞收縮力、ECM沉積或特定的細胞類型來實現，因為它們共同組成了皮膚機械環境。張力不僅促進瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的生長，而且是其產生的主要誘因。這一結論得到了亞洲患者1500個解剖區域的統計研究的支持，這些解剖區域顯示瘢痕疙瘩發生在特定的高皮膚張力部位，包括胸部、肩膀、肩胛和下腹－恥骨上區域[29]。Harnic等人的研究發現[30]瘢痕疙瘩成纖維細胞在硬底物上培養時可產生高水平的ECM，這是通過Runx2的核易位介導的。另一方面，這種瘢痕疙瘩成纖維細胞的成纖維行為在將細胞播撒在軟底物上并伴隨著細胞核中Runx2的下調時得到改善，這進一步證明了機械力在瘢痕疙瘩發病機制中的重要性。

1.4.3 感染

感染與增生性瘢痕密切相關。感染產生免疫反應，同時炎癥介質引發并加劇了異常瘢痕形成過程[30]。在創面愈合過程中，細菌定植可能會引發亞臨床炎癥反應，這可能會增加對增生性疤痕組織形成的刺激。此外，炎癥是影響傷口愈合和瘢痕形成的重要因素之一。異常激活和炎癥延長可能導致細胞因子如IL-1、IL-6、轉化生長因子－β（TGF-β）和血小板衍生生長因子－ b（PDGF-B）的過度表達和炎癥細胞的壓倒性反應。這些細胞和細胞因子可引發級聯反應，導致異常的膠原沉積和病理瘢痕形成[32-34]。

1.5 中醫病因病機

中醫古籍很早就有對增生性瘢痕的記載，并且在漫長的中國古代經驗醫學的發展史上積累了寶貴的治療經驗與方法。瘢痕的中醫命名很多，如明代《證治準繩·瘍醫》稱“黃瓜癰”，清代《醫宗金鑒·外科心法要訣》稱為“肉龜瘡”，近代名醫趙柄南[4]依據其形態，命名為“鋸痕癥”，還有一些其他命名如“肉蜈蚣”、“蟹足腫”等。

1.5.1 中醫病因

中醫認為增生性瘢痕是由于皮膚外傷后，正氣虛損，邪毒淤滯在皮膚表面，進而導致體內痰濁淤血搏結在表，從而形成瘢痕。其主要病因可歸納為四個方面：飲食失節、情志所傷、先天因素（長期體內濕毒或者肺胃濕熱）、外邪侵襲如金刃所傷，水火炙熱，硬物挫傷等。

1.5.2 中醫病機

中醫觀點認為增生性瘢痕形成的主要病機為皮膚創傷，正氣虛弱，邪毒外入，壅滯氣血，邪毒與體內濁氣、瘀血、痰濕搏結于創傷愈合之處而成，其中血行瘀滯是主要瘢痕病機發生的關鍵環節。

1.5.3 辨證論治

依據中醫辨證論治的觀點，從整體出發將增生性瘢痕的證型可劃分為三個方面：1、熱毒瘀阻證。2、氣滯血瘀證。3、氣虛血瘀證。

1.5.4 治則治法

中醫在治療增生性瘢痕時，多從活血化瘀、通絡止痛、化瘀散結等治則入手，內服外治相結合，或輔以針刺、穴位注射等。

2 手術療法防治增生性瘢痕

2.1 切除縫合治療

手術切除仍是目前治療瘢痕的重要一環。國內外廣泛認同的手術方法是無張力縫合。

2.1.1 瘢痕切除術

利用外科器械手術刀、手術剪以及刮匙等進行外科銳性剝離瘢痕組織。其缺點是對健康組織的損傷可能較大。瘢痕的外科治療應遵循以下原則：（1）盡量減少皮膚縫線的張力。（2）皮膚外翻縫線、尼龍線或開縫可減少對組織的刺激。（3）切口完全吻合，應安裝皮膚張力線，盡量減少張力。（4）縫合必須遵循5As+IB的基本原則，這對降低復發率尤為重要。

2.1.2 瘢痕松解術

手術的目的是解除攣縮，通過切割瘢痕來改善關節的功能，使其具有最佳的活動能力。這通常會導致一個需要各種技術來解決的缺陷。許多已建立的外科技術是可行的，如瘢痕松解Z字改形，V-Y成形術，W改形術等[35-37]。

2.2 植皮治療

2.2.1 自體皮片移植

指將自體皮片從供皮區完全剝離后一直到新鮮或肉芽創面上，可以起到促進創面愈合，縮短療程，粒皮片移植，可以解決大面積創面皮源緊張問題，同時可以縮短手術時間，減輕瘢痕增生等問題。

2.2.2 自體皮瓣移植

是指將帶血液供應的皮膚及皮下組織通過蒂部覆蓋于近處或較遠處創面。隨著近年來，超顯微外科概念（≤0.5nm管徑血管）的發展，大大提高了皮瓣移植的精確性和成功率。

2.3 皮膚磨削術

皮膚磨削術是一種經典的、標準的燒蝕性表面修復術，在20世紀初首次被描述。這是一種機械方法，指用快速旋轉的金屬刷頭或鉆石刷頭應用在皮膚上的表面去修復瘢痕。這是一項熟練的技術，需要操作者判斷皮膚的深度；操作人員的錯誤可能導致更加嚴重的疤痕。術后患者會出現紅斑和疼痛，通常需要1個月的時間皮膚才能恢復正常外觀。偶爾有患者出現術后細菌感染或單純皰疹病毒爆發[38-39]。

2.4 皮膚擴張術

組織擴張器設備已經在整形和重建手術中使用了超過38年。擴張術是一種能使體內不同組織生長和擴張的技術；比如皮膚、肌肉、骨骼和其他組織。1978年，Radovan首次使用組織擴張器重建面部疤痕。外科醫生使用皮下硅充氣球囊，通過球囊的逐漸膨脹，皮膚由于可控的機械過度拉伸而生長。額外的皮膚來自同一區域，與周圍皮膚的顏色、紋理和厚度相匹配。因此，它是同種部位瘢痕最小、排斥反應風險極低（如果有的話）的瘢痕置換的最佳選擇[40]。擴張的剩余皮膚將覆蓋供體區域，因此沒有供體疤痕或缺損，換句話說，沒有供體來進行這種重建。擴張的皮膚也有同樣的感覺，所以對重建區域有很好的保護作用[41]。

2.5 自體脂肪移植術

自體脂肪轉移（AFT）也被稱為脂肪填充，已被證明不僅僅是一種填料。通過干細胞介導的機械剝離和局部組織重塑，它被認為可以改善疤痕質量、功能甚至疼痛[42-43]。

3 非手術療法防治增生性瘢痕

3.1 美容遮蔽

3.1.1 化妝技術

幾個世紀以來，粉底一直被用于提亮膚色。然而，粉底并不能很好地隱藏疤痕，需要經常重復使用。在17世紀的歐洲，人們用美容粉底來遮蓋和分散痘痘疤痕。現代面部粉底的使用范圍和應用范圍及功能不斷擴大。因此，現在很多患者通過粉底化妝技術很好的遮蔽了瘢痕等面部瑕疵問題。各種各樣的化妝品是可用的和有效的矯正偽裝面部疤痕。化妝品使用2個原則來掩蓋疤痕：使用顏色理論來減少疤痕或完全隱藏的基礎。盡管這兩種原則可以結合使用，但色彩理論特別關注有疤痕的區域，而粉底必須混合到整個面部[44]。

3.1.2 紋繡技術

裝飾紋身是一種通過引入外源性物質而在皮膚上形成的永久色素，以表達一種象征意義或展示時尚圖形。近年來，紋身已經在不同的情況下被用于醫療領域。例如，術前在結腸內進行內鏡檢查時可以進行文身，以標記需要腹腔鏡切除的病變。角膜紋身、乳房切除術后的乳頭乳暈復合重建、以及用于放射治療的標記是文身醫學用途的其他一些例子。醫學文身作為矯正手術的一種微創替代方法的應用。它主要用于遮蓋頭皮、面部和口周區域明顯的外科疤痕，也可以用于掩蓋永久色素減退或脫色。醫學文身作為一種安全、微創的方法，有效地補充了頭頸部外科手術。對于各種適應癥，如手術疤痕、移植皮瓣、妊娠后毛細血管擴張、先天性血管畸形、脫發等，均能達到極佳的掩飾效果[45-46]。

3.1.3 裝飾物

患者可以通過不同的裝飾物來掩蓋瘢痕，如做各種發型，戴各種眼鏡，以減少面部疤痕暴露。女性可以通過保留或接種頭發覆蓋臉部、頭皮、后頸以及發際附近的疤痕。男生可以通過留胡須來遮蓋上下頜部瘢痕。通過學會使用不同裝飾物來遮蔽瘢痕，在一定程度上可以緩解瘢痕患者自卑情緒[47]。

3.2 外用藥物治療

3.2.1 醫用硅酮制劑

硅酮產品可以包括局部硅酮凝膠，硅酮凝膠片，硅酮噴霧和硅酮油，雖然外用硅膠的確切作用機制尚未被證實，但有假設認為，凝膠的咬合性減少了經表皮的水分流失，從而增加了角質層的水合作用。這導致皮膚細胞過程的“正?；?，從而減少膠原蛋白的產生。外用硅膠也可以提供保護屏障，防止環境污染物。然而，值得注意的是，雖然使用局部硅酮凝膠降低了不良反應的風險，但仍有發生局部皮膚反應的風險[48]。

3.2.2 洋蔥提取物

洋蔥提取物和尿囊素的局部凝膠已經問世60多年了，治療、預防和減少皮膚瘢痕。洋蔥提取物具有抗炎、抗微生物、抗增殖和再生活性，而尿囊素具有角化、水化、上皮化和抗刺激活性。一些臨床試驗已經證實，這種凝膠具有良好的耐受性，并有助于防止病理瘢痕形成，改善已經存在的疤痕[49-50]。

3.3 注射藥物

3.3.1 糖皮質激素

瘢痕內皮質類固醇注射在學術界已被廣泛研究，但具體機制尚不清楚。探討成纖維細胞增殖和局部炎性細胞因子的作用機制。膠原酶產量的增加導致無序的膠原束變性。一些證據支持80%的回復率。然而，另一項研究顯示手術中和手術后病灶內類固醇治療可將復發率降低至50%以下[51]。

3.3.2 抗腫瘤藥物

氟尿嘧啶（5-FU）是嘧啶的一種類似物，廣泛用于治療各種具有抗代謝活性的癌癥。因為它能抑制成纖維細胞的增殖，所以用于瘢痕局部注射效果顯著。秋水仙堿是一種抗核分裂藥物，長期用于治療痛風和抗癌。在瘢痕的預防、治療和研究中應用已久。通過破壞有絲分裂紡錘體的活性，干擾細胞分裂，可劑量依賴性地抑制膠原合成和成纖維細胞增殖，提高膠原酶活性，加速膠原降解，減少膠原合成[52]。

3.3.3 肉毒素

技術可以創面A型肉毒毒素（Botulinum toxin A,BTXA）是一種神經毒性蛋白，可通過抑制神經肌肉接點乙酰膽堿的釋放，誘導化學去神經支配，導致肌肉癱瘓，持續約6個月。作用于傷口邊緣的張力是決定傷疤最終美容外觀的主要因素。由于a型肉毒毒素可以通過在愈合階段防止潛在的肌肉收縮來減少傷口的張力，a型肉毒毒素已經成功地用于防止傷口增生性疤痕的發展[53]。

3.4 放射療法

多項研究表明，手術切除后進行放射治療可減少復發。放射治療的作用機制被認為是直接的成纖維細胞損傷導致膠原結構的破壞。通過增加成纖維細胞的凋亡率，細胞群恢復到平衡狀態。28通常術后立即使用10至20戈瑞的劑量。作為手術的輔助手段，舊有文獻報道復發率為1%至35%。最新的研究表明，復發率仍可高達72%，并可導致惡性轉化。它應該留給那些有抵抗所有其他方式的傷疤的人[54]。

3.5 物理療法

3.5.1 壓力療法

壓力服裝療法也能使細胞過程正?；?；然而，它是通過機械壓力做到這一點的。當壓力位15～25mmhg的時候可以減少毛細血管流動[55]，從而限制受影響區域的氧氣和營養物質，并阻止膠原蛋白的產生。然而，如果建議每天穿23小時，持續18個月或直到疤痕成熟為止，壓力服裝治療對患者及其家屬的負擔可能會很高。壓力服裝療法的副作用包括皮膚破裂、骨骼生長改變和因美容差異而產生的心理困擾。治療負擔和不良反應的存在會影響患者對推薦的預防策略的堅持，在評估這些干預措施的有效性時需要仔細考慮。

3.5.2 光電療法

激光療法也被使用，經常在設置皮膚科診所。其機制也不清楚，但一些研究假設它消融了增生膠原纖維形成中的二硫鍵。大多數研究都沒有有力地證明它的有效性或在使用時提供足夠的隨訪。高能脈沖二氧化碳激光器是未來瘢痕治療研究的一個領域。需要更大規模的研究來證明這些激光療法的效用[56]。

3.5.3 冷凍療法

冷凍療法被用作一種醫學治療方法來討論異常瘢痕的體積。一項研究[57]檢查了治療后1年的瘢痕體積，發現治療后瘢痕體積減少了63%，同時醫生和患者都認為瘢痕疙瘩的復發率提高了24%。

3.5.4 超聲療法

近年來，一種稱為高強度聚焦超聲（HIFU）的非侵入性治療方法已應用于多種腫瘤，包括乳腺腫瘤、肝細胞癌、骨惡性腫瘤、胰腺癌等12-15)。超聲波的波能穿透完整的皮膚并在腫瘤組織中發揮作用，在病灶處產生60°C至90°C的溫度，并誘導腫瘤組織中的細胞死亡和血管閉塞16)。因此也有相關研究應用于瘢痕治療當中[58]。

4 中醫療法

4.1 內治法

4.1.1 單味中藥法

大量基礎研究發現中藥成分可以調節成纖維細胞的增殖及分化，減少ECM的沉積和血管形成，以及降低創面炎癥反應的作用，從而減少瘢痕的形成?，F代研究[59]發現：丹參、川芎、紅花、桃仁、紫草、當歸、大黃以及積雪草等中藥成分在動物實驗或體外實驗中可以抑制瘢痕增生。

4.1.2 復方湯藥法

中醫辨理論的指導下，增生性瘢痕的證型可劃分為：1、熱毒瘀阻證。2、氣滯血瘀證。3、氣虛血瘀證。根據楊頂權教授團隊[60]的研究發現；熱毒瘀阻證當清熱解毒，活血化瘀，消腫散結，方選仙方活命飲。氣滯血瘀證當理氣活血，軟堅散結，方選活血逐瘀湯。氣虛血瘀證當益氣養血，活血化瘀，方用補陽還五湯加減。

4.2 外治法

中醫外治增生性瘢痕的原則主要表現在兩個方面：一、在外傷初期，瘢痕未形成時，主要使氣血充足和經脈通暢，預防瘢痕為主，外用的藥物多是性溫味酸甘辛；二、病程長、瘢痕已經形成的，則需要祛瘀消瘢，所用之藥多偏于峻烈，取其攻堅去實之為。通過整理古籍中醫文獻發現：在《奇效良方》、《證治準繩》、《本經逢原》、《本草蒙荃》、《太平圣惠方》、《千金翼方》、《備急千金要方》均有瘢痕治療的相關復方制劑的記載。目前臨床上常用的中藥復方[61-65]外用制劑：丹芎瘢痕涂膜（丹參、川寫、當歸、桃仁、紅花、山慈茹、五倍子）、瘢痕止癢軟化膏（五倍子、強的松、地卡因等）、消痕油（含有五倍子、五靈脂、紫草、娛蟻）、烏倍膏（烏梅、五倍子、娛蛇、苦參、生地、麝香）、黑布藥膏（老黑醋、五倍子、蜈蚣、蜂蜜）等均有良好的臨床效果。

4.3 針灸療法

瘢痕因局部氣滯血瘀，經絡痹阻，濕熱瘀血互結而成。針灸能疏通局部氣血，活血化瘀。”《針灸聚英》說：“火針也有天然氣，火針惟假火力強大，瀉虛實之害無濟于事?！?。此外，火針還可以以熱引熱，以熱止痛止癢。此外，火針還具有溫熱祛濕的作用，如遇熱時水分散開。王偉瑛[66]等人用針灸結合中藥治療創傷后增生性瘢痕。選擇針藥結合治療效果較為理想，值得推廣應用。

5 增生性瘢痕防治發展展望

5.1 具有全局性，探尋個體最優方案

瘢痕是身體對傷口的自然反應，它可以對患者的生活質量產生巨大影響，并與焦慮、社交回避和抑郁有關。隨著瘢痕基礎研究的不斷加深，目前有許多干預措施，無論是通過局部治療、光治療還是手術干預，治療都能最大限度地預防瘢痕，降低瘢痕的發病率。但是在瘢痕患者急診過程中，要考慮患者瘢痕形成病因，預后條件等多方面因素，從全局出發，探尋最佳個體瘢痕治療方案，避免單一，模式化的治療手段[67]。

5.2 盡早封閉創面，從源頭減少瘢痕發生

疤痕預防的有效性可能會受到許多可變因素的阻礙。但僅僅傷口因素（病因、位置、方向、機械環境和閉合技術）就足以掩蓋任何治療效果。早期創面的正確處理，包括早期創面的閉合和抗感染的應用，就可以大大減少瘢痕的產生[68-69]。

5.3 聯合治療，不推薦單純手術或長期激素治療

目前，還沒有單一的最佳治療方法。目前，多模式治療已成為整形外科和皮膚科醫生最普遍的做法。在患者就診過程中，醫生考慮到一些重要的因素來減少瘢痕風險。對疤痕進行適當的評估并確定下一步需要采取的措施也是一種責任，隨著新型治療方法的不斷涌出，整形外科醫生要避免固化的手術切除和長期激素治療帶來的全身性影響[70]。