前牙美學牙冠延長術的適應證、臨床操作及預后研究進展

張晨星，許麗琦，林 軍*

（浙江大學醫學院附屬第一醫院口腔科，浙江 杭州，310002）

口腔患者對美學的要求日益提高，與美學相關的牙周手術隨之成為臨床熱門。對于部分嚴重露齦笑、牙冠萌出不足、不良修復體邊緣造成牙齦紅腫的患者，臨床醫生需要切除一定量的牙齦，暴露更多的牙冠，從而獲得更好的美學效果。有研究顯示，和牙冠延長相關的手術近年來已經幾乎占到牙周手術的10%[1]。然而，由于生物學寬度的存在，單純的牙齦切除術后，若齦溝底至牙槽嵴頂的距離不足，患者的牙齦仍會重新增生。牙冠延長術（crown lengthening surgery,CLS）在切除多余牙齦的同時，對下方的牙槽骨也進行一定的切除修整，從而確保生物學寬度不被破壞，在解決美學問題的同時避免了術后牙齦增生的問題[2]，因此近年來成為了前牙區牙周手術的熱門。王紅梅等[3]對CLS和牙齦切除術的臨床效果及對咀嚼功能的影響做了對比，結果發現前者的臨床治療效果、治療后的副作用、治療后患者的咀嚼功能和滿意度等都要顯著高于后者。

CLS常用于滿足修復需求或者美學需求。本文著重對前牙區美學需求的CLS的適應證的把控、術中術式的選擇、術后軟組織的恢復作一綜述，以為臨床醫生提供參考。

1 前牙美學CLS 的術前評估與適應證

1.1 與CLS 相關的前牙區美學指征

前牙美學CLS的最終目標是微笑美學。臨床醫生需要對患者的美學特征進行詳細評估，從而明確手術中切除組織的量以及術后需要達到的美學目標。

1.1.1 牙齦曲線

牙齦曲線的形態特點取決于牙齦乳頭和牙齦頂點。牙齦乳頭的形態取決于相鄰牙齒鄰接面的形態，鄰接面越緊密，則牙齦乳頭越顯細長。牙齦頂點，即齦緣位置，需要做到兩側對稱。一般認為，上中切牙與尖牙的牙齦頂點連線，即牙齦平面，需要與上頜切端曲線及下唇曲線相平行、一致；上中切牙的牙齦頂點高度應當相等，并與尖牙的牙齦頂點等高，而側切牙的牙齦頂點則可平行或略低于中切牙和尖牙的牙齦緣1-2mm[4]。

此外，若牙齦乳頭不能充滿鄰牙間隙，則會產生所謂的“黑三角”。黑三角的形成與牙槽嵴頂的高度、牙齒間距、牙齒的形態、牙齦表型等多因素相關。鄰牙的接觸點與牙槽嵴頂間的距離如果小于5mm，那么出現黑三角的概率就會相對較低[5]。此外，牙齒間距與黑三角的發生概率之間可能存在正相關[6]。牙冠外形的不同會導致鄰間隙大小的不同，方圓型的牙冠更有利于牙齦乳頭充滿鄰間隙[7]。關于牙齦表型對黑三角的影響尚存爭議[8]。CLS中，臨床醫生需要考慮患者黑三角發生的風險，在牙齦切口、縫合等操作時做出考量。

1.1.2 牙齦表型

1969年，Ochsenbein與Ross[9]最早提出牙齦生物型這個概念，同時發現其與牙槽骨量有關，并簡單地將其分為“薄型”及“厚型”。隨后，眾多學者不斷對其進行補充，將其發展為“厚平型牙齦”和“薄扇型牙齦”，以及第三種所謂的“厚扇形牙齦”。牙槽骨厚度與牙齦厚度具有一定相關性，有研究顯示厚齦者的牙槽骨量比薄齦者更大[10]。CLS手術在成形軟硬組織時，應考慮到周圍的牙齦、牙槽骨形態，盡量做到和諧一致。此外，薄的牙槽骨及牙齦組織在CLS術后一般更容易出現退縮現象，在去骨、切齦時更應謹慎考量。

1.1.3 牙齒形態

牙齒形態可分為方圓形、卵圓形、尖圓形三種基本類型，影響術后牙齦曲線形態。此外，臨床牙冠長度和牙冠寬長比也是影響前牙美學的重要因素，且是CLS目標之一。Magne等[11]認為切牙理想的牙冠寬長比應在 0.75-0.80 的范圍。而Duarte等[12]對正常牙合的牙齒模型進行分析，認為上中切牙、側切牙、尖牙的長寬比在0.85、0.79、0.83左右較美觀。寬長比與人種、區域、性別相關，如亞洲人的相關測量數據[13,14]顯示，相對于歐美人[15,16]其上前牙寬長比較小。此外，牙齒的過度磨耗也會造成牙冠寬長比異常的現象，臨床上需要注意鑒別。

1.1.4 笑線

臨床上常用的“笑線”概念有兩種，即“（上切牙）切緣曲線”或所謂的“（上）唇（下）緣位置”。對于切緣曲線，一般認為上切牙的切緣曲線應當平行于下唇的上緣曲線，此時所形成的微笑較美觀。另一種“笑線”定義為微笑時上唇下緣所處的位置，即唇緣曲線[17]：低位笑線人群微笑時上前牙暴露不足，高位笑線則暴露過多前牙與牙齦。任曉雪等[18]對國內人群進行了研究，顯示漢族受試者中有37%具有較高的笑線，而60%具有中位笑線，低位笑線僅占3%。

Tjan[17]認為微笑時暴露少量的牙齦是較為美觀的，而女性暴露量可稍大于男性。Reddy[19認為CLS術前應當在笑線的位置作出標記，而CLS術中的牙槽骨修整術應依據笑線高低進行調整；此外，笑線的確定應盡量在患者的正常體位下進行。

1.1.5 頰廊間隙 (buccal corridor)

又稱頰旁間隙，是指微笑時上后牙的頰面與頰黏膜之間的空區[19]。頰廊的大小會對患者微笑美學產生一定的影響，過小的頰廊會使得微笑看起來不夠飽滿[20,21]。CLS不能改變頰廊的大小、占比，但是頰廊的大小間接決定了CLS術區需要涉及的范圍。CLS應涉及所有微笑時暴露的牙，以使正面微笑達到盡可能和諧。

1.2 臨床常見適應證

前牙美學導向的適應證可歸為兩大類，軟組織（牙齦）美學需求的，即露齦笑，以及硬組織（牙）美學需求的，即臨床冠不足。在臨床上，這兩者常同時出現。

1.2.1 露齦笑

微笑時，暴露適當量的上頜前牙區牙齦組織可以顯得自信、開朗，但過度的牙齦暴露則會破壞前牙美學[22]。有研究者認為，微笑時牙齦暴露超過4 mm會較大程度地影響微笑美學[23]。

露齦笑是指微笑時上頜前牙區牙齦暴露量超過2mm，其露齦笑的病因機制與牙槽骨的發育、牙周炎癥、牙齒萌出不足以及年齡、性別、種族等眾多因素有關[24,25]。Monaco[26]在04年提出的分類將露齦笑分為骨、牙齦、肌肉、混合性四類。對于上頜骨性垂直向發育過度的患者，可以視情況行正頜手術，或者單純正畸治療來壓低其上頜前牙或者全牙列[27]；對于肌肉性的，可以行局部注射肉毒素[28]等；而對于牙齦性的患者，可以行牙周手術，如單純的牙齦切除或CLS。

部分牙槽骨性露齦笑的患者，在通過正畸治療壓低上頜前牙或全牙列后，可能出現牙齦堆積的現象，即牙齦、牙槽骨降低的水平與牙冠壓低的水平不相匹配，那么此時也可行CLS。

1.2.2 臨床冠長度不足

臨床冠長度不足常和露齦笑同時存在。臨床上，醫生需要先通過X片進行判斷，如果冠長度不足是牙冠過度磨耗導致的，那么患者需要進行牙合重建。而如果解剖牙冠本身長度正常，暴露不足，那么可以根據牙槽骨情況考慮行CLS。當然，近年來也有報道同時進行咬合重建及CLS的病例[29]。

生理性的臨床冠長度不足，即萌出不足，可以分為機械性和原發性萌出不足兩大類。原發性萌出不足其形成機制可能與牙齒萌出過程中成骨作用和破骨作用不平衡所致，與PTH1R基因相關[30]。其可累及較多甚至全口牙齒。原發性萌出不足是一種常染色體顯性遺傳病，可以通過基因篩查進行鑒別診斷[31]。由于牙槽骨無法進行正常的成骨、破骨活動，原發性萌出不足的患者無法進行正畸治療，一般考慮成年后行修復治療。此外，節段截骨、牽張成骨等也可能是有效的治療手段[32]。

機械性萌出不足臨床常見，其病因主要是牙齒萌出過程中局部的軟硬組織阻力過大，比如局部的多生牙、萌出間隙不足、舌習慣、牙齦過厚，或者局部的病變比如頜骨囊腫等[33]。機械性萌出不足常涉及局部個別牙齒，其余大部分牙齒可萌出正常。對于單顆牙齒的萌出不足，可以行正畸牽引；而若機械性萌出不足涉及多顆牙齒，而垂直上距離正常，則可以考慮直接行CLS[34]。

此外，還有部分患者是臨床治療導致的牙冠短小。比如，由于深覆合需要打開咬合而對正常長度前牙進行壓低的患者，或者原本牙冠過長導致露齦笑而在治療過程中發生過度壓低的患者。這些患者的解剖牙冠長度也正常，僅存在暴露不足，因此也可以是CLS的適應證。

2 前牙美學CLS 的臨床操作

2.1 術前準備

CLS前，應當根據上述適應證以及前牙美學要點，對患者的軟硬組織進行綜合的評價，包括牙齒、牙齦、牙槽骨、頰廊等，判斷患者綜合情況是否符合CLS的適應證。術前拍攝X線片、照片，取常規石膏模型或精確度更高的數字口掃模型[35]，對術中切口的位置以及切除牙齦、牙槽骨的量進行判定。若診斷只是單純的牙齦紅腫或過度增生，那么可以先行抗炎或者行齦切術。

術前盡量保持患者的牙周狀況在良好水平，包括常規口腔衛生宣教及牙周潔治、刮治。健康的牙周組織是術后愈合、恢復良好的保證。

臨床醫生應當與患者進行充分溝通，明確患者的需求，判斷術后前牙美學能否滿足患者的預期，制定個性化的手術方案[36]。近年來，隨著數字化技術的發展，牙周相關手術的可預測性、術前的可視化均提高到了一個新的水平[37,38]，也為醫患溝通提供了新的渠道。

2.2 具體操作步驟

2.2.1 翻瓣

切口設計：遵循牙齦生理外形，即自然的“扇貝型”，同時遵循尖牙、側切牙、切牙的牙齦關系。此外，一般認為唇側牙齦第一切口的高度還應當根據探診深度和角化齦寬度作調整[39,40]；在角化齦量足夠的患者中，第一切口長度應當與鄰牙的探診深度之差成正比。而如果角化齦不足，則第一切口應作溝內切口，行根向復位瓣，以盡可能地保存角化齦，減少術后牙齦的退縮。此外，翻瓣過程中應盡量保存牙齦乳頭外形，防止黑三角的形成。Paolantoni[41]等比較了使用保存齦乳頭術式的患者和使用傳統術式的患者術后的恢復情況，前者的附著喪失、術后美學效果均較好。

瓣的選擇：臨床上牙周手術常翻的瓣有半厚瓣、全厚瓣以及全-半厚瓣，三種瓣各有優缺點，臨床醫生需要按需選擇。半厚瓣操作略繁瑣，但保留了骨膜，可以最大程度減少術后骨吸收，并且術后相對容易縫合；全厚瓣則相對更易于操作，同時它直接暴露牙槽骨，方便后面去骨的操作，而縫合和術后愈合則不如半厚瓣[42,43]。全-半厚瓣結合了上述兩者的優點[44,45]，其操作為先翻全厚瓣，上方露出足夠量的需要切除的牙槽骨后，下方就可以翻半厚瓣。其難度比半厚瓣低，同時可以進行骨膜縫合，是目前臨床上較為推薦的翻瓣法。

翻開齦瓣后，即可切除冠方剩余的牙齦，進行下一步去骨操作。

2.2.2 去骨

翻瓣暴露牙槽骨后，CLS要求進行牙槽骨的去除，從而避免術后牙齦重新增生，可通過高速渦輪機或超聲骨刀進行。近年研究顯示，在口腔手術中，相對于傳統渦輪機，超聲骨刀的操作更為精確、安全，術后愈合更為迅速，因此得到了廣泛的應用[46,47]。此外，去骨的過程應當參考齦緣外形，以減少下一步牙槽骨修整的工作量。去骨后，需要使用工具對牙槽骨進行適當的修整、成形，使牙槽骨的形態更自然[39]。

對于CLS中去骨的量研究較多，其中大部分為修復導向的CLS。而美學導向的CLS中，患者的手術目的是前牙美觀，其前牙牙冠一般無明顯缺損，術后不行冠修復，因此術中去骨量主要由需要暴露的牙齒的量（術后需要達到的齦緣位置）和生物學寬度決定。

生物學寬度，指齦溝底到牙槽嵴頂之間的恒定距離（biological width,BW)，包括結合上皮和牙槽嵴頂以上的牙齦結締組織，上世紀Gargiulo[48]的測量均值是2.04mm。最近的系統回顧[49]顯示個體間生物學寬度的差異很大（受試者樣本范圍：0.20-6.73 mm），但他們得出了相似的BW平均值（2.15-2.30 mm）。Lanning等[50]報告的BW平均值為2.26±0.13 mm，而Perez等[44]人報道的為3.63±0.64（范圍：2.67-5.00）mm。而黎巴嫩Hamasni等[51]的研究結果平均值為1.13 mm，在統計學上顯著低于Gargiulo 等人所述的值；而SD的統計值明顯大于Gargiulo等人所述的值，為1.96毫米。盡管在這些研究中發現的BW的平均值相似，但患者之間的差異確實是存在的，臨床上在應當根據影像學測量結果，個性化去除骨的程度。此外，一般認為薄齦型的患者若去骨量過多，則很可能導致術后唇側骨開窗、骨開裂的發生[52]。

2.2.3 復位縫合

復位組織瓣前，需要使用超聲波或手動儀器對裸露的根部表面進行根部平整，以形成光潔的根部表面。縫合前，需要適當修剪齦瓣的外形及厚度；過薄的牙齦可導致后期出現牙齦退縮，而過厚會影響牙齦外形美觀。復位時，牙齦瓣需要盡量縫合在骨膜上，同時可使用垂直褥式縫合使其更為貼合，盡可能預防術后感染[53,54]。

3 前牙美學CLS 的術后恢復

3.1 術后愈合

由于個體生物學寬度差異的存在，CLS后的組織愈合所需的時間差異很大，附著水平的穩定最快可能只需6周，而整個牙周狀況的穩定可能需要長達6個月[36]。但是，如果牙齦瓣設計不延伸至膜齦聯合處，則可望縮短愈合時間[55]。研究顯示，薄生物型牙齦的角化齦一般較窄，約2.75-5.44毫米；而厚生物型則更寬，從5.09至6.65毫米[56]。臨床操作時，不同類型的牙齦應考慮不同的牙齦瓣設計，避免延長術后愈合時間。同時，遠期的療效還取決于患者牙周狀況的維護和復診的積極性[49]。

3.2 牙齦邊緣的穩定性

CLS術后牙齦邊緣的穩定性是判斷手術是否成功的關鍵因素。牙齦邊緣的過度改變不僅會導致美學上問題，還會在一定程度上危害牙周健康[57]。牙齦退縮一般存在于薄牙齦患者：Bragger等[58]研究發現，牙周附著水平在術后6周即不發生明顯變化，而牙齦組織在術后6周至6月間仍有12%會發生持續性的退縮。Lanning等[50]人也證實了這些。牙齦增生一般存在于厚牙齦患者：Pontoriero等[59]的研究發現，術后12個月，牙齦邊緣水平與術后即刻水平相比，有明顯的冠狀位移；厚型牙齦的患者與薄型的患者相比，牙齦的冠向再生長明顯得多。Perez等[44]也證實了愈合過程中軟組織邊緣的冠狀移位趨勢。此外有研究顯示，縫合時齦緣至牙槽骨的距離會影響齦緣的穩定性，當距離≤2 mm時，六個月后齦緣可能會出現明顯的增生；而≥4mm時，齦緣可能會出現一定的退縮[60]。

3.3 術后疼痛處理

CLS術后若患者疼痛明顯，可使用常規布洛芬止痛。此外，近年來有研究對鹽酸芐乙胺漱口水和布洛芬的止痛效果進行比較[61]，結果顯示無明顯差異。而使用鹽酸芐乙胺漱口水還可以顯著降低患者牙菌斑指數[62]，良好的牙周環境無疑是有利于術后愈合的，因此臨床上其可能是替代布洛芬的更好選擇之一。

4 總結

前牙美學CLS的最終目標是微笑美學，其可以有效治療部分露齦笑及臨床牙冠不足的患者。美學CLS的適應證有限，術前臨床醫生需要完善患者的影像、模型、照片資料，從牙、牙齦、牙槽骨、肌肉等多方面對患者進行評估，明確患者的病因，避免過度手術或錯誤手術。同時，與修復導向的CLS關注的重點不同，臨床醫生需要著重對患者的美學特征進行詳細評估，包括牙齦曲線、牙齦表型、牙齒形態、笑線、頰廊間隙等，從而明確手術中切除組織的量以及術后需要達到的美學目標。術式方面，臨床醫生應根據患者個體情況，選擇合適的切口，同時盡可能使用全-半厚瓣，術中注意修整牙槽骨外形，使其更符合生理學外觀。術前術后，患者的牙周情況應當保持良好，避免感染的同時利于術后愈合，并減少骨吸收和牙齦退縮。

綜上，完善檢查、明確診斷，把控好適應證，做好術前評估、準備，術中根據患者個性化術式，臨床醫生就能通過前牙美學CLS為患者帶來良好的微笑美學。