合并骨質疏松的Stanford A型主動脈夾層二次手術患者的圍術期護理

金芳芳，蘇云艷，胡岳秀，伍夢雅

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科，江蘇南京，210008）

主動脈夾層（AD）是主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變［1］。按照Stanford分類［2］，主動脈夾層分為A型和B型。骨質疏松癥主要臨床特征是骨脆性、骨量減少、骨折傾向增加，具有漸進性以及系統性。患病后，可導致患者生活質量嚴重下降。據估計全球40%的絕經后婦女和30%的男子在其余生中都會發生骨質疏松癥［3］。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心胸外科于2020年5月收治1例Stanford A型主動脈夾層術后合并骨質疏松癥的患者，于2020年6月11號全麻體外循環下行主動脈弓置換+降主動脈支架植入術，術后經過48 d的綜合治療及精細護理，最終康復出院。現報告如下。

1 臨床資料

患者女，67歲，患者因“腰背部疼痛2 h”入院，主動脈重建提示“主動脈夾層（Stanford B型）”，為進一步診治于2020年5月29日以“主動脈夾層”收入本院。查體：體溫36.2℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓：140/79 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）（右上肢），131/75 mm Hg（左上肢），154/72 mm Hg（右下肢），154/77 mm Hg（左下肢）。雙側橈動脈及左右足背動脈均可觸及，身高：157 cm，體質量46 kg，BMI：18.5。患者6年前因A型主動脈夾層行“主動脈置換術”，患者既往有高血壓病史，口服降壓藥治療，血壓控制在110～140/70～90 mm Hg。骨質疏松癥史。患者入院后，于06月11日在全麻體外循環下行“升主動脈弓置換+全弓置換+降主動脈支架植入術”。手術時間9 h30 min，術中體外循環轉流205 min，升主動脈阻斷161 min，深低溫停循環40 min，輸血1 400 mL。術后患者出現低氧血癥，于術后第8天拔除氣管插管，術后第12天由重癥監護室轉入普通病房。于7月27日，術后第48天，順利康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

由于患者仍存在夾層，有撕裂風險，囑患者以臥床休息為主，謹慎活動，保持排便通暢。

2.1.1 控制心率、血壓：遵醫囑予患者倍他樂克緩釋片（47.5 mg）以及纈沙坦氨氯地平片（80 mg）口服，1次/d，維持心率69～92次/min，血壓100～134/61～85 mm Hg。

2.1.2 骨質疏松患者的安全管理：骨質疏松癥者屬于高危人群，特別是存在骨折病史、跌倒病史患者，需要在護理管理中融入安全管理［4］。患者入院時跌倒評分為3分，在患者床頭放置預防跌倒標識，提醒家屬陪護在旁。日常生活用品放在患者易取的位置，防止患者來回走動。為患者提供寬敞明亮的病房環境，保持地面干燥整潔，放置防滑標識。預防患者跌倒，確保安全。患者住院期間未發生跌倒。

2.1.3 疼痛的護理：每日責任護士評估患者是否有疼痛、疼痛評分、疼痛性質等。患者入院以來，未主訴有疼痛，疼痛評分0分。

2.1.4 心理護理：患者因擔心手術預后，情緒焦慮，責任護士加強與患者溝通交流，做好知識宣教，講解成功案例，給予患者鼓勵，增強患者信心，以緩解患者焦慮情緒，積極應對手術。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道的護理：主動脈夾層患者往往合并不同程度的肺部并發癥，如積液、積血等。手術的創傷、深低溫停循環對肺功能都有不同程度的損害，術后早期易合并肺功能不全［5］。患者術后第4天拔除氣管插管后，出現低氧血癥，立即予患者再次氣管插管。護理措施：①術后機械通氣期間給予呼氣末正壓通氣，有利于呼吸功能的恢復［6］，給予患者呼吸機模式設置為同步間歇指令通氣模式（SIMV），PEEP：8 cm H2O，氧分壓：80%，患者PO2：188.7 mm Hg，PCO2：50.8 mm Hg。②患者帶管期間嚴格交接班制度，每班監測氣囊壓力（30 cm H2O），測量管道刻度（距離中切牙22 cm），妥善固定氣管插管。③每班上下午各一次血氣分析，以及時調整呼吸機參數。④每小時聽診患者雙肺呼吸音，評估患者是否需要吸痰，吸痰前拍背體療，骨質疏松癥患者拍背體療時注意動作輕柔。⑤吸痰時嚴格遵守無菌操作原則。經過護士的精心護理，患者于術后8天，血氣示PO2：136.9 mm Hg，PCO2：29.3 mm Hg，SPO2：98%，經纖支鏡吸痰后拔除氣管插管，予霧化吸入后維持面罩氧5L/min持續吸入，加強呼吸道管理，遵醫囑予患者霧化吸入每天2次，靜注沐舒坦45 mg每天3次，并予拍背體療，促進排痰。加強呼吸功能鍛煉，教會患者腹式呼吸，利用吹氣球及呼吸訓練器改善肺功能，患者未再次插管。

2.2.2 維持有效循環：術中長時間缺血、缺氧，全身系統性炎性反應，內環境紊亂，術后易出現血壓波動。血壓過高會導致吻合口易破裂、出血，血壓過低則會影響重要臟器的血流灌注。術后密切監測患者血流動力學變化［7］。患者回室時，遵醫囑使用正性肌力藥多巴胺（5.0 μg/kg·min）、米力農（0.3 μg/kg·mim）及去甲腎上腺素（0.15 μg/kg·min）靜脈泵入，維持患者心率85次/min，血壓123/46 mm Hg。術后準確記錄每小時液體出入量，根據心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量等，調整輸液速度，患者術后當日總入量4 289 mL，出量4 670 mL，其中尿量4 370 mL。患者術后8天停用多巴胺及米力農泵，去甲腎上腺素（0.09 μg/kg·min）繼續維持，患者心率維持在80～110次/分，血壓維持在106～117/52～62 mm Hg。患者術后10天停用去甲腎上腺素泵，尿量平均2000 mL/d，CVP波動在8～12 cm H2O，心率維持在74～106次/min，血壓維持105～135/48～68 mm Hg。

2.2.3 神經系統的護理：深低溫、停循環（HCA）技術對腦保護有一定效果，雖然增加了手術的安全性，但仍然合并較多的神經系統并發癥，此與低灌注、大腦的缺血、缺氧和栓塞等多種因素有關。一般在深低溫的情況下，大腦能夠耐受停循環的時間不超過45 min，因此減少HCA的操作時間，對減少腦部并發癥至關重要［5］。患者術中深低溫停循環時間40 min，術后嚴密觀察患者神志、瞳孔、四肢肌力情況，盡早發現神經系統并發癥。患者回室兩側曈孔均為2 mm，對光反射存在。患者術后6 h清醒，四肢肌力Ⅳ級。術后7 h，肌力Ⅴ級。

2.2.4 營養支持：患者術后由于未能順利拔除氣管插管，為了保證營養供應，第2天遵醫囑予留置胃管。護士同醫生、營養師共同評估營養狀態，營養NRS2002風險評分為3分。給予能全力1 500 Kal鼻飼，1次/d。腸內營養期間觀察患者有無腹瀉、腹脹等并發癥。患者術后第3天，白蛋白為37.5 g/L，遵醫囑增加聯合使用靜脈營養，人血白蛋白10g靜脈滴注Q8h。帶管期間白蛋白維持在37～38 g/L。患者于術后第15天拔除胃管，評估患者嗆咳反應，患者無嗆咳，鼓勵患者經口進食。

2.2.5 早期功能鍛煉：運動可以使某些與骨代謝有關的激素或激素樣物質發生積極性變化，可以影響局部骨代謝調節因子，從而影響骨的重建過程，使骨質得以增加或維持，可以促進血液循環，改善食欲，促進消化吸收，增加營養物質尤其是鈣的吸收［8］。患者既往有骨質疏松癥病史，帶管期間患者床上行踝泵運動，3次/d，30組/次，逐漸增加到50組/次。拔管后，患者因疼痛及擔心骨折不愿意下床活動，針對這一問題，加強心理護理及溝通鼓勵的同時請康復科醫生會診，制定活動計劃，具體措施如下：指導患者床上體位變化，由臥位變為坐位，坐位平衡，肢體力量訓練，下肢負重訓練，有循序漸進，鼓勵患者下床活動。患者經過7 d的床上力量訓練，愿意下床在走廊內活動，由50 m逐漸增加到300 m，2次/d。

2.2.6 感染的控制：患者二次手術，手術時間長，帶管時間長，抵抗力低下，應警惕發生感染。予患者各項操作時應嚴格無菌操作。術后第5天，白細胞9.9×109/L，遵醫囑使用泰能0.5 g靜脈滴注3次/d、萬古霉素500 mg靜脈滴注3次/d。5天后，患者白細胞9.5×109/L。護士班班觀察傷口敷料情況，及時匯報醫生進行換藥，防止切口感染。予血常規、血培養組套檢查。患者轉入病房后改為舒普深1.5 g靜脈滴注，3次/d，7月19號停用舒普深。患者體溫維持在36.0～37.0℃，白細胞計數維持在8.5～9.0×109/L，血培養陰性。

3 討論

主動脈夾層是臨床嚴重的心血管疾病，護士應科學評估患者各系統情況，針對性做好術前、術后護理，并予患者及患者家屬做詳細的出院宣教，確保患者出院在家休養期間能準確知曉與疾病康復相關的注意事項，提高患者的康復依從性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。