提高自體脂肪移植成活率方法的研究進展

李 政，余攀州，梁其國

（1.蕪湖市第一人民醫院整形外科，安徽 蕪湖 241000；2.南京醫科大學第四臨床醫學院，江蘇 南京，210029）

自體脂肪移植技術發展到如今，已經走過了一百多年的歷程。國外學者Neuber 在1983年，利用多塊的人體脂肪組織塊填充自身面部的凹陷畸形，目前被業內人士認為是首例游離脂肪移植[1]。隨著一代代學者對自體脂肪移植這一技術的深入研究，自體脂肪移植在移植形式、移植技術、治療領域方面發生了巨大的變化。自體脂肪移植技術的早期，常被用來填充人體自身軟組織的凹陷，隨著這一技術的不斷發展，現已廣泛用于瘢痕治療[2-3]、面部皮膚年輕化[4-5]、促進創面愈合、臀部填充、身體塑形、糖尿病足等。自體脂肪組織因其具有良好的穩定性、生物相容性、長效性、術后效果自然、來源比較豐富、材料獲取更容易、造價低廉、對供區損傷較小和可以重復手術等優勢，目前被認為是軟組織填充的理想材料[6-7]。但其成活率低、需多次重復手術等問題一直困擾著臨床醫生，自體脂肪移植成活率受脂肪供區和受區、獲取方式、分離與凈化、藥物等多種因素的影響[8]，本文對國內外就提高自體脂肪移植成活率各方面因素進行了綜述。

1 脂肪供區和受區因素

由于不同部位的人體脂肪組織在免疫學、生物化學、血供、生理學等方面存在著一定的差別，從而在移植脂肪中選擇不同部位脂肪供區會對移植后脂肪的成活率產生較大的影響。目前臨床上整形外科醫生在進行自體脂肪移植手術時常常選用人體雙上臂、臀部、上腹部、下腹部、大腿內外側等部位作為脂肪供區；而人體不同部位脂肪組織的血供狀況、脂蛋白脂酶活性以及代謝能力都存在一定的差別。Hudson[9]研究發現，人體大腿和臀部兩個部位的脂肪組織擁有相對較強的脂肪生成能力，相關研究也發現大腿部位的脂蛋白脂酶活性高于雙上臂、上腹部、下腹部，移植后更有利于受區脂肪細胞的存活。因此臨床上整形外科醫生常常把大腿部位脂肪作為自體脂肪移植的理想材料[10],選擇大腿處脂肪移植，可以使得移植后脂肪的成活率得以提升，獲得更為滿意的移植效果。另外，脂肪移植后所存在的生長環境，在一定程度上也會影響到自體脂肪細胞移植后的成活率，研究發現，生理同源性環境更有利于移植后脂肪的成活[11]。而在人體脂肪組織相對不足的部位，如鼻翼兩側、耳郭、頭皮等部位，移植后的脂肪細胞相對不容易成活下來，這可能與缺乏成熟脂肪細胞的調節作用有著密切關系。

2 獲取脂肪方法

自體脂肪顆粒的獲取可以采用多種模式，例如使用注射器法進行抽吸脂肪，或者利用負壓吸引器法進行脂肪抽吸，這兩種模式在臨床中較為常見。采用不同的抽吸方式會影響到自體脂肪移植后的成活率，因為不同的負壓大小、吸脂針的型號和管徑、注射器型號都會在提取顆粒自體脂肪過程中影響其移植后成活率。吸脂針頭在手術過程中的往復運動和吸引器的負壓是導致脂肪細胞機械性損傷的重要原因，會導致脂肪細胞受損，降低了脂肪細胞的生物活性。因而在獲取脂肪過程中若使用過大的負壓和過小的吸脂針進行脂肪抽吸都會嚴重破壞脂肪細胞的完整性，移植后影響其成活率。注射器法是在手術過程中運用腫脹麻醉技術，術者利用注射器獲取脂肪細胞，能夠使脂肪細胞完整性保持較好，細胞功能活性保持良好，有利于細胞的存活和分化，是當前較好的脂肪細胞獲取方式[12-13]，能夠提高脂肪細胞移植的遠期成活率。因此，為了使脂肪移植成活率得以提高，我們需要選擇合適的獲取脂肪方式，選擇合適的器械，控制好吸引負壓大小。

3 脂肪的分離與凈化

腫脹麻醉后獲取的脂肪，需要進一步分離與凈化，因為獲取的人體脂肪中含有很多的油脂、人體血液、水分、麻醉藥物等雜質，不經處理移植后的脂肪難以成活。分離純化脂肪目前主要有低速離心法、靜置沉淀法、過濾吸附法三種措施。

3.1 離心法

臨床上自體脂肪在移植前，人工抽吸的脂肪混合液需要進一步提純，因為抽吸的混合液中含有血液、腫脹液及脂肪顆粒等物質，離心法就是應用離心裝置將人工抽取的脂肪顆粒混合液提純，去除其中的腫脹液、油脂等。離心法是常常利用20ml或者50ml無菌注射器，將脂肪混合物盛于其中，密閉注射器，再將無菌注射器置于離心機中的無菌管套里，整個操作過程中要嚴格遵循無菌操作原則，然后設置不同的離心轉速進行離心處理。離心后，脂肪混合液會在注射器中會分層，油脂密度小在最上層，中間的為我們填充所需的顆粒脂肪，最底下則為腫脹液血液混合物，收集中層顆粒脂肪待用。因不同患者體質存在差異和整形外科醫生操作方式存在區別，使得脂肪離心設置的時間及相應的轉速沒有形成一個統一的標準，不同的學者持有不同的觀點。目前臨床醫生常使用低速離心法，相比較于過濾法，它可以防止將脂肪細胞過長時間地暴露在空間中，減少了過濾法帶入異物（如紗布碎屑）的風險，與靜置法相比，它可以去除油滴，通常在靜置后5～10分鐘后，再去掉自然狀態下分離的血漿混合液，然后再將所獲取的脂肪細胞利用低速離心法進一步分離與凈化，離心機設置為：1200rpm X 5分鐘。有部分學者[14]認為，離心后能夠獲得更為純凈的脂肪顆粒。但離心轉速不應過高，應設置為＜1500r/min，避免造成脂肪細胞損傷，影響其活性。

3.2 靜置沉淀法

靜置沉淀法是運用不同物質密度不同的原理，將抽吸的脂肪顆粒混合物進行分離與凈化，混合液中的顆粒脂肪、水、油脂等物質密度皆不同。經過靜置法可將混合物中的麻醉藥物、人體血液、碎塊、脂肪顆粒及組織間液分離，得到相對比較純的脂肪顆粒。通常情況下脂肪顆粒混合物經過靜置后，往往會分為三層：最上面一層通常為橘紅色的油脂，中間一層為淡黃色的脂肪顆粒，最下面一層為粉紅色的腫脹液和血液的混合液。去除上層和下層物質，留取中層的脂肪顆粒以備用。靜置的時間因具體情況而定，一般為半個小時至一個小時。Rose[15]研究發現，通過靜置后所獲取的脂肪細胞，比離心所獲取的脂肪細胞能夠存活的更好一些。

3.3 過濾吸附法

過濾吸附法是將抽取的脂肪顆粒混合物進行過濾吸附處理，通常用棉墊、吸水紙等作為吸附材料。混合物經過吸附材料的過濾吸附，對混合物進行輕輕搖晃，吸附材料可以將混合液中的血液、油脂、麻醉腫脹液等吸附，以純化顆粒脂肪。此法是為了減少對脂肪細胞物理損傷，以保證脂肪細胞相對完整，同時提高了純化效率。過濾吸附法的詳細實施步驟，不同手術操作者有不同的操作方式，有學者建議將脂肪顆粒混合物放在紗布墊上進行輕輕翻滾約30秒鐘，充分去除油脂、血液等物質。然而Fisher 等[16]人則提倡使用手術刀刀柄來回翻動約5min,過濾吸附法由于易操作，對脂肪細胞機械性損傷小，相關學者對其研究也更深入。

在自體脂肪移植過程中，腫脹液的化學性刺激和操作的機械性刺激均能夠影響脂肪細胞活性，所以在實際操作過程中術者動作需輕柔、緩慢，要盡量避免對脂肪細胞的破壞，依據不同的手術方式選擇合適的分離方式對獲取脂肪進行純化，以期最終能夠獲得高純度的脂肪細胞，以改善脂肪移植后不易存活的狀況。目前臨床上常推薦使用靜置沉淀法，其細胞活性相對較高，細胞完整性較好。

4 局部麻醉藥物

腫脹麻醉技術問世以來，讓脂肪抽吸技術相對更簡便、更安全，這是脂肪抽吸技術發展歷史上的一次重大突破。腫脹麻醉液配置中常含有利多卡因、腎上腺素、碳酸氫鈉等物質，有研究者認為腎上腺素有一定的脂解作用，可以使脂肪細胞脂解，不利于移植脂肪的成活。但是腫脹液中的腎上腺素可以收縮血管，具有止血作用，若不使用腎上腺素，止血效果較差，加之腎上腺素的脂解作用并不大，目前普遍采用含有腎上腺素的腫脹液進行脂肪抽吸。腫脹液中的其他成分如利多卡因、碳酸氫鈉等；目前認為不影響顆粒脂肪注射移植的成活率。

5 輔助用藥

脂肪移植的成活率不僅與脂肪的分離與純化有關，同時也取決于移植后受區部位、局部血運、細胞外基質、成熟脂肪細胞等因素。在脂肪組織不足的人體部位，如頭皮、耳郭、鼻翼等部位，上述部位缺乏成熟脂肪細胞和細胞外基質，對移植后的脂肪調節作用較弱，移植脂肪后難以成活。脂肪移植后需要充足的血運和組織灌流，可以保證移植細胞獲的其成活所需的氧和營養物質。若血運不足，營養物質缺乏，代謝產物容易堆積，受區部位脂肪移植后的成活率會大大降低。因而促進前脂肪細胞分化，加快移植后血運重建，改善組織灌流，對提高移植脂肪成活率具有重要意義。近年來國內外相關研究表明，在脂肪移植過程中，加入適當的生長因子類、激素類、維生素E、富含血小板血漿（Platelet Rich Plasma，PRP）、瘦素等物質，均能在一定程度上改善移植脂肪的生長環境，從而促進脂肪在受區的存活。

5.1 生長因子類

例如堿性成纖維細胞生長因子(basic Fibroblast Growth Factor，b-FGF)能夠促進血管內皮細胞分裂和增殖,有促血管生成作用，為移植脂肪提供充足的血供，同時對前脂肪細胞的分化和增殖起一定的促進作用。b-FGF 降低了移植后脂肪的吸收率[17]，減少了脂肪組織缺血壞死的概率，從而使得脂肪移植的成活率得以提高。

5.2 激素類

例如胰島素，生理學上明確表明胰島素在人體內既可以促進脂肪的合成與儲存，還可以抑制脂肪的分解與利用。不光具備促成新的脂肪細胞形成的功能,還可以對腎上腺素分解脂肪的作用產生抑制。前列腺素(Prostaglandin-I-2,PGI2)可以促進前脂肪細胞的增殖和轉化，使脂肪細胞肥大和呈增生形態，還能夠使成熟脂肪細胞更加穩固。

5.3 富血小板血漿（PRP）

是采集人體本身全血，然后經過低速離心，制備成所需要的濃縮物，其中大部分血小板保留在濃縮物中。血小板濃縮物中含有大量蛋白質和各種生長因子，能夠促成脂肪干細胞的轉化和增殖，刺激血管增生，后被應用于脂肪移植中[18]，以獲得較高的脂肪移植成活率。

5.4 其他藥物

例如維生素E 在脂肪細胞的新陳代謝過程中必不可少,口服維生素E 可促進脂肪細胞移植后的存活。苯扎貝特、β1受體阻滯劑、吲哚美辛(消炎痛)等藥物對脂肪細胞的生長發育也會產生一定影響;另外,白細胞介素、干擾素等對前脂肪細胞的增殖和轉化也有影響，有一定的抑制作用。

近年來相關研究顯示，在自體脂肪移植過程中添加血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）、胰島素生長因子(Insulin Growth Factor，IGF)、表皮生長因子(Epidermal Growth Factor，EGF)、白蛋白、甲狀腺素、瘦素等均可促進移植脂肪的成活。其中有些添加物可以加速脂肪移植后的血管重建，改善血供，而充足的組織灌流可以保證脂肪移植后存活，從而使得脂肪移植后的成活率得以提升。

6 全身因素

不同患者的體質存在差異、精神狀態、營養情況也會不一樣，以及年齡大小等，這些因素會影響脂肪成活率。相關學者研究表明，肥胖的患者和消瘦的患者相比較，兩者的前脂肪細胞增殖率有所差異，前者高于后者。

7 其他因素

例如不同的操作技術、注射技術，術后護理等因素，都會在一定程度上對移植后的脂肪成活率產生影響。由于脂肪組織抗感染能力差，在獲取脂肪前要進行嚴格的消毒、鋪巾，獲取脂肪過程中要做到無創操作技術，降低脂肪細胞損傷的概率，減少血腫損傷，整個獲取脂肪過程中要遵循無菌原則。在自體脂肪移植過程中，我們要將脂肪顆粒盡量地分層次均勻注射，通常采納多點位置注射、多個隧道、多層次的注射技術，使注入的脂肪顆粒能夠更加充分地汲取移植部位的養分物質。術后在受區部位略加壓包扎，以減少血腫形成，防止移植后脂肪細胞的進一步液化和壞死，同時進行適當的間斷冷敷，以減少出血。良好的術后護理措施能夠減少感染、血腫、出血等早期并發癥的產生，也有利于減少脂肪液化、吸收、硬結等情況的發生。

8 脂肪移植成活率的觀察指標及測量方法

8.1 常用的觀察指標

8.1.1 填充部位改善情況

如凹陷、皮膚皺紋、松垂等問題是否得到改善。

8.1.2 術后并發癥發生情況

如局部感染、壞死、脂肪液化（主要是指是否存在黃色液體流出的情況）、纖維囊腫、血清腫、失明、腫脹液殘留、膿毒血癥、脂肪栓塞等。

8.1.3 患者滿意度調查

術后1、3、6個月分別對患者術后滿意度進行隨訪，如不滿意、滿意以及非常滿意等。

8.1.4 若是自體脂肪動物實驗

可以進行自體脂肪移植組織進行大體觀察，如觀察移植組織的質地、顏色、邊界是否清晰、活動度、包膜等。

8.2 常用的測量方法

人體測量學方法、影像學方法（如CT、超聲容積評估法）、3D 照相法（術前、術后對比）等。若在動物實驗中，相關學者可以通過血清VEGF的表達水平，蘇木精-伊紅染色鏡下觀察（脂肪細胞形態、脂滴、血液供應等）、重量測定、免疫組化染色等方法進行測量。總之，如何客觀地觀察和測量自體脂肪移植成活率，目前尚無統一的標準，各種測量方法在實際操作中也難以實施和普及。

9 總結

自體脂肪移植技術歷經一百多年，移植方式、移植理念都在不斷發展和變化。自體脂肪移植通常采納微創的技術，從人體的腰部、大腿及腹部等部位多余的脂肪組織處進行抽吸，通過一系列的處置后將脂肪組織填充到人的額部、顳部、乳房、臀部等體內，這樣不但能夠達到減肥瘦身，更能夠使人面部變得年輕化及豐胸、提臀等多重效果。然而，目前自體脂肪移植技術沒有形成統一的規范，相關文獻報道也存在爭議[19-22]。綜上所述，自體脂肪移植后的成活率受到許多因素的影響，這其中就包含手術醫生個人的操作技術水平、獲取部位、對脂肪組織進行處理的方法、受區條件等等。脂肪細胞成活率受到影響，最后填充的效果也達不到理想，很大程度上需要進行二次的填充。因此，在自體脂肪移植過程中，我們要注重移植操作中盡量減少脂肪細胞的機械性損傷，保持脂肪細胞完整性，同時減少脂肪組織暴露在空氣中的時間。

同時在脂肪提純過程中有效地去除一些不利于脂肪成活的成分，例如其中混合的腫脹麻醉液、細胞碎片、血細胞、纖維成分及油滴等，從而能夠獲得濃度更高、性質較均一、術后體積可以保持更好的脂肪來進行移植，提高脂肪移植后成活率。

10 展望

自體脂肪取材于人體本身組織，因而在免疫學上生物相容性保持良好，脂肪獲取方式方便、來源更加廣泛，其填充的效果遠比填充劑好，對人體的創傷也小，這些優勢使得自體脂肪廣泛應用于額部、顳部、面頰等面部填充、乳房填充以及其他整形美容手術當中。因此，就如何進一步提升自體脂肪移植后的成活率成為國內外學者研究的重點對象。我們堅信，隨著科技的日新月異，相關研究更加深入，會使得自體脂肪移植技術更新迭代的速度進一步加快。相關學者會給我們帶來更為廣闊的思路與方法，使移植后的脂肪細胞更易生存下來，滿足目前臨床上多樣化的需求。