倪宣化辨治急危重癥驗案三則

葉靈蘭，劉建材，高翠英，李傳芬

1.自貢市中醫醫院，四川 自貢 643010；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 408300

倪宣化主任醫師系全國首批國家級名老中醫，師從著名中醫學家秦伯未、陸淵雷等，行醫60余載，熟諳經典，臨證經驗豐富，擅長疑難雜癥的診治，對急危重癥的診治獨具特色，更有系統的理論體系及豐富的經驗積累。茲結合案例將倪老辨治急危重癥經驗介紹如下。

1 典型病例

1.1 溫病高熱

患者，男，55歲，1986年10月12日初診。1周前出現發熱伴惡寒身痛，外院檢查未見異常，經抗生素及對癥治療，熱勢稍退，隨即復發。刻下：發熱惡寒，體溫39.0 ℃，每日午后惡寒加重，發熱明顯，頭痛，全身困重酸痛，腰背部明顯，汗出后癥狀稍減，納少，口微渴不喜飲，胃脘脹滿，大便不暢，舌苔厚如積粉，脈弦。診斷：濕溫病。辨證：邪伏膜原，濕熱郁遏。治法：開達膜原、辟穢化濁。方用達原飲加減：檳榔15 g，厚樸10 g，草果10 g，黃芩10 g，知母10 g，苦杏仁10 g，秦艽10 g，薏苡仁15 g，木通 5 g，甘草5 g。2劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，每次約200 mL。

1986年10月14日二診：體溫39.0 ℃，惡寒身痛大減，口渴較前明顯，大便干燥，舌苔中部白膩，脈弦數。乃濕去熱孤，減辛香苦燥之品，加瓜蔞仁、生石膏等清熱甘寒之品。處方：檳榔15 g，厚樸10 g，草果5 g，黃芩10 g，知母10 g，生石膏（先煎）60 g，瓜蔞仁15 g，蘆根30 g，苦杏仁10 g，秦艽10 g，木通5 g，甘草5 g。繼服2劑。

1986年10月16日三診：體溫38.0 ℃以下，無明顯惡寒身痛，仍覺胃脘脹滿，時有嘔惡，渴不欲飲，小便黃，大便不暢，舌苔中部黃膩，脈弦。乃濕熱郁遏少陽，治以清熱利濕和胃。方用達原飲合蒿芩清膽湯加減：檳榔10 g，厚樸10 g，草果5 g，黃芩10 g，青蒿10 g，竹茹10 g，瓜蔞仁10 g，滑石（包）10 g，枳殼10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，建曲15 g，甘草5 g。繼服3劑。

1986年10月19日四診：體溫正常，舌苔已退，納可，二便調，唯覺胃脘時有脹滿。繼以益胃養陰調治善后。

按：本案乃濕熱溫病。濕熱溫邪盤踞膜原，與正氣相爭，故見高熱惡寒、頭痛身痛；濕為陰邪，其性黏滯，濕蘊熱蒸，膠結難解，故熱勢纏綿、退而復升；穢濁濕邪內蘊，氣機不暢，津液輸布失常，故渴而不欲飲、舌苔厚如積粉。此時邪不在表，故忌用發汗；里實未成，又不可攻下，治療頗為棘手?！稖匾哒摗吩疲骸皽匾叱跗?，先憎寒而后發熱，日后但熱而無憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡益甚，頭疼身痛。其時邪在伏脊之前，腸胃之后，雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經，不可認為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類強發其汗。此邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達原飲。”倪老先以吳又可開達膜原之法辟穢化濁。方中檳榔疏利伏邪；厚樸祛濕化濁，破戾氣；草果辛烈氣雄，辟穢化濁。此三味辛香苦降，直達病所，使邪氣潰敗，速離膜原。黃芩苦寒，清熱燥濕，與上藥相合，辛開苦降，調暢氣機，使濕熱之邪迅速消散。二診時，熱雖未退，但惡寒大減，舌苔漸化，表明穢濁濕邪已去大半，濕去熱孤，可直折其勢，遂加生石膏、蘆根、瓜蔞仁等清潤之品；又恐過于辛烈傷津耗血，故減草果用量。三診時，寒熱已退，仍有低熱，乃爐煙雖熄，灰中有火，故見胃痞嘔惡等濕熱郁遏少陽之象。遂合用蒿芩清膽湯清透余熱、化濕和胃，《重慶堂隨筆》有“青蒿，專解濕熱，而氣芳香，故為濕溫疫病要藥；又清肝、膽血分伏熱”。陳皮、法半夏、枳殼、竹茹、瓜蔞仁等清熱利濕和胃。四診時則以益胃養陰調治善后。本案診治過程有守有變，然邪伏膜原、濕熱郁遏的主要病機不變，故倪老以達原飲為主方，隨病邪深淺、濕熱輕重而調整藥物，終將溫病高熱治愈。

1.2 真心痛

患者，男，65歲，1987年3月12日初診。近1年來反復心前區疼痛、每次3～15 min，休息后緩解。1 h前因勞累再次心前區刺痛、有壓榨感，汗出氣短，休息后未緩解?？滔拢杭毙圆∪荩纯啾砬?，舌紫，苔薄白，脈弦澀帶數。診斷：真心痛。辨證：脈絡瘀阻。治法：活血化瘀、通絡止痛。方以活絡效靈丹加味：桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，丹參30 g，沒藥10 g，瓜蔞皮15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，檀香（后下）5 g，三七粉（沖）10 g，水蛭10 g。2劑，每日1劑，水煎，頻服。

1987年3月14日二診：疼痛有所緩解。今日突然發熱寒戰，持續約半小時后，汗出較多，發熱寒戰隨之減輕。就診時已無寒戰，汗出心悸，大便3 d未解。精神萎靡，表情痛苦，脈促、強弱不等。辨證：元氣虧虛，氣陰兩傷，脈絡瘀阻。治以大補元氣、益氣養陰、化瘀通絡。方以生脈飲合補陽還五湯、活絡效靈丹化裁：黃芪50 g，麥冬10 g，五味子10 g，生地黃30 g，柏子仁30 g，火麻仁30 g，桃仁10 g，當歸10 g，丹參30 g，沒藥10 g，赤芍15 g，檀香（后下）5 g，三七粉（沖）10 g，水蛭10 g，人參（另煎兌入頻服）30 g。繼服3劑，每日1劑，水煎，分3次溫服，每次約200 mL。

1987年3月17日三診：胸痛明顯緩解，汗出心悸好轉，精神轉佳，動則氣緊，眠差，解稀溏便2次后，覺大便順暢，舌淡紫，苔薄白，脈結代。守方去火麻仁、沒藥、檀香，加酸棗仁15 g。繼服7劑。

1987年3月24日四診：已無明顯胸痛，精神睡眠好轉，進食流質無不適，下床活動即覺心悸氣短，脈結代較前緩和。辨證：心陰陽俱虛，脈絡瘀阻。治法：益氣養陰、通陽復脈。方以炙甘草湯加減：炙甘草30 g，白芍15 g，桂枝10 g，麥冬15 g，生地黃30 g，阿膠（烊化）10 g，黨參30 g，黃芪30 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，當歸10 g，丹參30 g，三七粉（沖）10 g，水蛭5 g。繼服7劑。

1987年4月20日五診：睡眠飲食正常，無明顯心悸氣短，不耐勞。守方去水蛭，繼服7劑善后。

按：真心痛屬急、危、重癥，須及時救治，故《靈樞?厥論》有“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。其主要病機為本虛標實。本案患者就診時屬急性期，胸痛明顯，舌紫，脈弦澀，瘀阻心脈癥狀明顯，根據“急則治其標”原則，予活血化瘀、通絡止痛。方中桃仁、紅花、當歸、丹參等活血止痛，瓜蔞皮、檀香等行氣止痛，桂枝溫經止痛，三七粉、水蛭等通絡止痛，服藥后胸痛緩解。患者出現寒戰，乃邪正相爭所致，因正氣尚足，故汗出熱退寒戰解。正邪相爭雖已獲勝，但正氣消耗亦大，故見汗出、心悸、脈促等元氣大傷、氣陰兩虛之證。王清任指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！惫识\時倪老用大劑參芪培補元氣；麥冬、生地黃等扶正養陰；輔以三七、水蛭等化瘀通絡，以恢復患者元氣，兼通心脈。三診、四診時正氣漸復，瘀阻減輕，病情基本穩定。遵“緩則治其本”，故進一步減少通絡止痛之品，予炙甘草、黨參、黃芪、生地黃、麥冬等補心氣、滋心陰，阿膠、酸棗仁等養心血，桂枝益心陽。氣血陰陽得補，心脈自復。五診時，患者基本恢復，遂以益氣養陰、活血通脈善后。本案僅以中藥調治，轉危為安，實屬不易。

本案患者起病急、病情重、變化快，倪老在診治過程中，當機立斷，隨病情變化不斷調整用藥，進退有度，值得效法。

1.3 小兒抽搐

患兒，男，5歲，1988年8月23日初診。1周前出現泄瀉、水樣便、每日4～5次，外院診治稍有好轉（用藥不詳），但精神漸差。2 h前，患兒突然四肢抽搐，兩目上視。查：體溫37.2 ℃，精神萎靡，眼眶凹陷，舌尖紅，苔薄白干燥，脈微細。診斷：小兒抽搐。辨證：元氣不足，失于濡養。治法：補氣養營。方以可保立蘇湯加減：黃芪60 g，黨參15 g，白術10 g，當歸10 g，白芍10 g，木瓜15 g，山萸肉5 g，烏梅15 g，補骨脂5 g。2劑，每日1劑，水煎，頻服。

1988年8月25日二診：藥后瀉止，未再出現抽搐，精神好轉，不欲飲食，脈漸有力。守方加炒麥芽、炒谷芽各10 g，繼服2劑善后。

按：小兒抽搐古醫籍稱為“抽風”或“慢驚風”，多從風論治，或以疏風散火，或以平肝熄風。至王清任《醫林改錯》提出“小兒抽風不是風”，“其所以言風者，因見其病發作之時，項背反張，兩目天吊，口噤不開，口流涎沫，咽喉痰聲，昏沉不省人事，以為中風無疑。殊不知項背反張，四肢抽搐，手足握固，乃氣虛不固肢體也；兩目天吊，口噤不開，乃氣虛不上升也；口流涎沫，乃氣虛不固津液也。咽喉往來痰聲，非痰也，乃氣虛不歸原也……則抽風之癥，氣虛無疑”。不少小兒因汗出或吐瀉后津液丟失，陰液虧虛不能滋潤筋脈，出現筋脈拘急抽搐之癥。因無形之氣隨津液耗散，遵“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，倪老臨證特別強調補氣為主，益氣攝血固津，用可保立蘇湯加減往往獲得滿意療效?！渡褶r本草經》謂黃芪“主大風”，故方中重用黃芪大補元氣，黨參、白術健脾益氣，當歸、白芍補血柔肝緩急，補骨脂、山萸肉補腎固澀，加木瓜、烏梅舒經活絡、澀腸生津。全方益氣養陰、健脾柔肝、澀腸止瀉。服后氣足津固，筋脈復潤，故抽搐自止。

2 辨治經驗

2.1 善用重劑，不拘常規

急危重癥起病急，病情危重，藥緩則如隔靴搔癢，貽誤時機，藥輕則如杯水車薪，勞而無功，若不用重劑，恐難扶危救急。上述高熱溫病案中，倪老重用生石膏清熱瀉火，真心痛和小兒抽搐案中，重用黃芪大補元氣，收效甚捷。此外，倪老還重用生石膏治療風溫肺熱病、產后高熱、暑瘵（吐血）等[1]，重用黃芪治療便血、尿血、崩漏等[2]，均取得滿意療效。倪老特別指出，使用重劑須以辨證為基礎，且要密切觀察患者藥后病情變化，正如孫思邈所謂“膽欲大而心欲小”，心小是指辨證時仔細認真、辨證準確，膽大則是體現在用藥上，只要辨證準確，用藥必須果斷大膽。

2.2 審時度勢，靈活施治

臨床上，病情不是一成不變，而是不斷變化。尤其急危重癥，其發病急、變化快、變癥多，且在多種因素影響下，常表現出病邪由表入里、病性由寒轉熱、病位由淺入深、病勢由輕變重等病理趨勢，也可出現氣逆津傷、耗液動血、傷精擾神等病機演變規律[3]。此外，在急危重癥救治過程中，患者可能出現不可預知的用藥反應。對此，倪老在診治過程中始終堅持辨證論治，“有是證，用是藥”，根據病情變化，步步為營，靈活選方用藥。

2.3 重視正氣，悉心善后

急危重癥多因久病正虛暴脫，或正虛致邪氣內侵，或邪盛傷正而暴作，所以，顧護正氣應貫穿于急危重癥治療過程的始終。如上述溫病高熱案中，初診以達原飲辟穢化濁，二診時穢濁濕邪已去大半，又恐辛烈之品傷津耗血，故減草果用量；后期則以益胃養陰善后。在真心痛案中，初用活血化瘀藥通絡止痛，藥后正邪相爭出現發熱寒戰，故二診時治以培補元氣、益氣養陰。小兒抽搐案為瀉后傷津，氣隨津脫，故初診即大補元氣、益氣固脫。所謂“正氣存內，邪不可干”，只有正氣充足，才能抵御病邪，促進康復。