移動(dòng)客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的應(yīng)用探討

彭 謀，尹 焯，楊金瑞，李益堅(jiān)，周 昱，王蔭槐

1. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長(zhǎng)沙 410011）

2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室（長(zhǎng)沙 410011）

自2013年12月31日《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》發(fā)布，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐漸在全國(guó)推廣和展開。作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于每一個(gè)醫(yī)師的成長(zhǎng)具有極其重要的意義。但是傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的效果因?yàn)樽≡横t(yī)師個(gè)人資質(zhì)、培訓(xùn)年限與臨床工作時(shí)間難以協(xié)調(diào)等問(wèn)題，在實(shí)際培訓(xùn)過(guò)程中可能受到一定的局限。同時(shí)，隨著新冠肺炎疫情的持續(xù)流行，給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。本文將以我院泌尿外科專業(yè)基地為代表，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中存在的一些問(wèn)題和困難進(jìn)行總結(jié)，探討信息化大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，移動(dòng)客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用、優(yōu)缺點(diǎn)及改進(jìn)建議[1]。

1 泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題和困難

本專業(yè)基地采用住院醫(yī)師年度學(xué)習(xí)總結(jié)和問(wèn)卷調(diào)查的方式收集其規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題和困難，同時(shí)，與基地授課教師進(jìn)行溝通交流并進(jìn)行總結(jié)：

1.1 學(xué)員在教育背景等方面存在差異

我院泌尿外科住院醫(yī)師的學(xué)歷組成有本科、專業(yè)型/學(xué)術(shù)型碩士、八年制博士、“5+3+3”專業(yè)型/學(xué)術(shù)型博士[2]。學(xué)員年齡層次不同，學(xué)習(xí)和理解能力不同。同時(shí)，他們?cè)?jīng)在不同的院校實(shí)習(xí)，受到不同的臨床培養(yǎng)要求，在培訓(xùn)年限、專業(yè)理論知識(shí)儲(chǔ)備和專業(yè)技能水平等方面均不盡相同。但對(duì)于不同資質(zhì)和教育背景的住院醫(yī)師，其培訓(xùn)目標(biāo)是一致的，要求在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，能夠掌握正確的臨床工作方法，準(zhǔn)確采集病史，規(guī)范體格檢查，正確書寫病歷，基本掌握常見疾病的診斷和處理，比較熟練掌握基本手術(shù)操作技能，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下能夠完成比較復(fù)雜的手術(shù)，具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力,具有獨(dú)立從事泌尿外科臨床工作和初步處理常見疾病的能力。這無(wú)疑在“因材施教”這一點(diǎn)上對(duì)師資的培訓(xùn)教學(xué)能力提出了相當(dāng)高的要求。

1.2 學(xué)員培訓(xùn)中接觸的病種、病例和操作數(shù)量與質(zhì)量存在差異

我院泌尿外科病房由六個(gè)病區(qū)組成，根據(jù)病區(qū)負(fù)責(zé)上級(jí)醫(yī)師的亞專業(yè)收治相應(yīng)的不同病種。泌尿外科住院醫(yī)師（培訓(xùn)年限為三年者）在泌尿外科培訓(xùn)時(shí)間有九個(gè)月，可以每個(gè)專業(yè)組都輪轉(zhuǎn)到而保證病種、病例和操作培訓(xùn)數(shù)量與質(zhì)量的同質(zhì)化，但其他專業(yè)住院醫(yī)師（如外科、神經(jīng)外科等專業(yè)）在泌尿外科輪轉(zhuǎn)月份較短，且每個(gè)病區(qū)的臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間是以月份為單位，住院醫(yī)師只能主動(dòng)去其他病區(qū)以觀察的方式學(xué)習(xí)其他住院醫(yī)師的病種病例和操作以達(dá)到培訓(xùn)細(xì)則數(shù)量上的要求，再加上某些病區(qū)收治的病種病例具有季節(jié)性等因素，造成其他專業(yè)住院醫(yī)師在泌尿外科輪轉(zhuǎn)期間實(shí)際全程經(jīng)管病種病例和完成的操作有差異性，因而在統(tǒng)一的出科考核時(shí)，發(fā)現(xiàn)他們的臨床能力在不同的病種上難以達(dá)到同質(zhì)化。

1.3 傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床教學(xué)時(shí)間方面難以保障

泌尿外科專業(yè)基地為住院醫(yī)師安排了專業(yè)理論課程以及大量的查房、病例討論等學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，但是住院醫(yī)師需要到除泌尿外科之外的其他六個(gè)專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)，通過(guò)管理病人，參加門、急診工作和各種教學(xué)活動(dòng),完成規(guī)定的病例病種學(xué)習(xí)和基本技能操作數(shù)量。在培訓(xùn)中，因?yàn)樽≡横t(yī)師要承擔(dān)上手術(shù)、值班等臨床任務(wù)，因此，很難安排統(tǒng)一的時(shí)間將在各個(gè)專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師召集到一起來(lái)參加專業(yè)理論課程和各類查房、病例討論等學(xué)習(xí)。

1.4 手術(shù)操作培訓(xùn)要求難以達(dá)到

按照泌尿外科專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則[3]，住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間需要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成腹腔鏡囊腫去頂術(shù)、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、睪丸切除術(shù)等手術(shù)。但是根據(jù)我院手術(shù)分級(jí)制度，在培住院醫(yī)師基本屬于低年資住院醫(yī)師級(jí)別，手術(shù)權(quán)限為在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主持一級(jí)手術(shù)。而培訓(xùn)細(xì)則中列出的手術(shù)在手術(shù)分級(jí)管理目錄中均屬于二級(jí)手術(shù)，超出了低年資住院醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，加上目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張等客觀問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)師在對(duì)住院醫(yī)師的手術(shù)培訓(xùn)過(guò)程中，在這些術(shù)式上往往不敢放手，因而使住院醫(yī)師難以達(dá)到手術(shù)操作培訓(xùn)要求。

2 移動(dòng)客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

移動(dòng)客戶端App是可以在手機(jī)終端運(yùn)行的應(yīng)用軟件，是手機(jī)完善其功能，為用戶提供更豐富的使用體驗(yàn)的主要手段，也是信息產(chǎn)業(yè)中的一個(gè)重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目，具有重要的意義。移動(dòng)客戶端App引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一大創(chuàng)新和亮點(diǎn)[4]。目前應(yīng)用于培訓(xùn)中的移動(dòng)客戶端App主要可以分為云課堂、交互式在線視頻、數(shù)字解剖圖譜等。新冠疫情的影響也使得線上學(xué)習(xí)成為了一種對(duì)傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)的補(bǔ)充[5]。

2.1 微信為代表的云課堂

傳統(tǒng)臨床教學(xué)多采用床旁教學(xué)和各類查房的形式對(duì)臨床病例進(jìn)行討論，借此培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床病例分析能力[6]。我院泌尿外科疑難病例查房為每周周一下午，各亞專業(yè)組將相關(guān)病例資料整理并進(jìn)行討論，各級(jí)醫(yī)師依次發(fā)言，闡述觀點(diǎn)，是非常優(yōu)良的臨床培訓(xùn)機(jī)會(huì)。但分布在各個(gè)專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)的泌尿外科住院醫(yī)師，因?yàn)椴^(qū)工作安排等原因，并不是每個(gè)人都能參加。因此泌尿外科專業(yè)基地采取云課堂的授課模式，以病例為切入點(diǎn)，利用微信群對(duì)病例資料進(jìn)行分享，在群里以文字、圖片、語(yǔ)音和多方視頻等形式進(jìn)行分析和討論[7]。該方式能在很大程度上解決難以統(tǒng)一安排傳統(tǒng)臨床教學(xué)時(shí)間的問(wèn)題。

除此之外，小型的專家在線講座和答疑，以及大型的學(xué)術(shù)會(huì)議在線直播[8]進(jìn)一步拓寬了住院醫(yī)師了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)前沿，掌握最新研究進(jìn)展的渠道。

2.2 3D body結(jié)合視頻的外科解剖教學(xué)

App的發(fā)展，進(jìn)一步推動(dòng)了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教學(xué)”，泌尿外科住院醫(yī)師需要對(duì)人體泌尿系統(tǒng)解剖有充分的了解，并能在術(shù)中辨認(rèn)器官結(jié)構(gòu)，主刀或輔助主刀完成手術(shù)。因此，他們對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)、解剖層次的學(xué)習(xí)和辨認(rèn)至關(guān)重要。目前，某些App，比如3D body[9]等發(fā)展了解剖學(xué)的學(xué)習(xí)，并提供3D圖像，結(jié)合文字注解，更方便學(xué)員記憶和理解。另外，隨著手術(shù)室設(shè)備的更新?lián)Q代，術(shù)中視頻錄制、圖片采集非常方便，有利于學(xué)員進(jìn)行回顧性學(xué)習(xí)，加深對(duì)解剖知識(shí)的理解。

2.3 交互式在線視頻直播為主的授課方式

隨著視頻應(yīng)用的開發(fā)和普及，騰訊會(huì)議、Zoom為代表的應(yīng)用可以實(shí)現(xiàn)在線面對(duì)面討論和視頻教學(xué)。將課堂搬到線上，做到抗疫隔離之余不耽誤學(xué)習(xí)。此類應(yīng)用與錄播的教學(xué)視頻略有不同，能在教師授課同時(shí)，學(xué)員進(jìn)行提問(wèn)和交流，具有更好的互動(dòng)性。同時(shí)，通過(guò)參數(shù)設(shè)置和密碼設(shè)置能保證授課的私密性，授課視頻可以錄播便于課后回顧和溫習(xí)。

2.4 App在“互聯(lián)網(wǎng)+”教學(xué)時(shí)代的翻轉(zhuǎn)課堂中的應(yīng)用

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代中，手機(jī)成為人們生活中必不可少的一部分，使得移動(dòng)客戶端App在教學(xué)中的應(yīng)用成為可能，與創(chuàng)新模式“翻轉(zhuǎn)課堂”相結(jié)合[10]，相比傳統(tǒng)教學(xué)方式更靈活便捷，有效保證教學(xué)效果。“翻轉(zhuǎn)課堂”讓學(xué)員課外時(shí)間學(xué)習(xí)，通過(guò)建立微信交流學(xué)習(xí)群，讓學(xué)員學(xué)習(xí)課件的同時(shí)，也能反饋學(xué)習(xí)過(guò)程中的問(wèn)題。授課教師就相關(guān)問(wèn)題與學(xué)員進(jìn)行交流和進(jìn)一步補(bǔ)充資料加強(qiáng)學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解。同時(shí)，住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)過(guò)程中可以借助其他App學(xué)習(xí)解剖和通過(guò)視頻學(xué)習(xí)操作技能。通過(guò)該方式進(jìn)行課前強(qiáng)化，規(guī)避了課前學(xué)習(xí)線下師生面對(duì)面交流上的不便利，師生之間在課堂上可以有更多的時(shí)間進(jìn)行互動(dòng)。

3 移動(dòng)客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的優(yōu)點(diǎn)

筆者團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)移動(dòng)客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有如下4項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：

（1）在泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中使用移動(dòng)客戶端App能提高其學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性。智能手機(jī)是日常生活的一部分，手機(jī)App的發(fā)展和應(yīng)用使得獲取學(xué)習(xí)內(nèi)容十分方便。一些醫(yī)學(xué)App，如丁香園、PubmMed、Visible Body等，讓學(xué)習(xí)內(nèi)容直觀，便于理解記憶，打破了傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式的限制。住院醫(yī)師更愿意通過(guò)以自身興趣為導(dǎo)向進(jìn)行學(xué)習(xí)，遇到不懂的問(wèn)題，隨時(shí)通過(guò)App提問(wèn)，教師和學(xué)員均可以進(jìn)行解答，引用不同的專業(yè)文獻(xiàn)，提出不同的見解，該方式可以增加住院醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師及同級(jí)醫(yī)師彼此之間的學(xué)習(xí)互動(dòng)。

（2）學(xué)習(xí)內(nèi)容可回顧，可多次、反復(fù)學(xué)習(xí)。移動(dòng)客戶端的學(xué)習(xí)內(nèi)容在系統(tǒng)中可查詢，鏈接可反復(fù)進(jìn)入，內(nèi)容可反復(fù)觀看，手術(shù)視頻可停止、快進(jìn)、回退多種操作，有利于住院醫(yī)師反復(fù)比對(duì)解剖結(jié)構(gòu)，逐步學(xué)習(xí)手術(shù)操作。

（3）多渠道的學(xué)習(xí)，有利于構(gòu)建基礎(chǔ)知識(shí)體系和手術(shù)技能。不同類型的醫(yī)學(xué)App側(cè)重點(diǎn)不一樣，住院醫(yī)師通過(guò)多個(gè)App內(nèi)容的融合，理論和臨床查房病例分析相結(jié)合，多種渠道學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，構(gòu)建醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床理論體系，并通過(guò)授課教師講解、參加講座、聽專家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)手術(shù)進(jìn)行剖析等多種模式對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行積累，對(duì)手術(shù)技能進(jìn)行訓(xùn)練。

（4）住院醫(yī)師在臨床上經(jīng)常會(huì)碰到一些問(wèn)題需要解答，以往的方式都是去查詢動(dòng)輒幾百頁(yè)的臨床指南，不方便且效率低下。移動(dòng)客戶端App，如 EAU Guidelines、EAU Pocket Guidelines、AUA Guidelines at a Glance等極大的方便了住院醫(yī)師查詢和掌握指南所給出的最新臨床建議。

4 移動(dòng)客戶端App在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的不足

基于移動(dòng)客戶端App的住院醫(yī)師培訓(xùn)可能無(wú)法滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中規(guī)范和同質(zhì)的要求。另外，移動(dòng)客戶端App提供了大量的學(xué)習(xí)資料，住院醫(yī)師需要時(shí)間提前進(jìn)行課前的資料查找、閱讀和視頻觀看，但泌尿外科住院醫(yī)師有時(shí)因?yàn)榕R床工作任務(wù)難以保障課前學(xué)習(xí)。未預(yù)習(xí)將無(wú)法組織有效的討論，達(dá)不到課堂設(shè)計(jì)目標(biāo)。同時(shí)，傳統(tǒng)教學(xué)模式和信息化時(shí)代中新型教學(xué)模式的碰撞，為從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教師提出新的挑戰(zhàn)，需要教師能接受新事物、新理念，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，緊跟時(shí)代步伐，緊密結(jié)合新的教學(xué)方法，強(qiáng)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。

針對(duì)以上遇到的難點(diǎn)，教師需差異化設(shè)計(jì)不同年級(jí)住院醫(yī)師的課程內(nèi)容，推薦優(yōu)質(zhì)的移動(dòng)客戶端App內(nèi)容。另外，提前2～4周將授課資料分發(fā)給住院醫(yī)師進(jìn)行預(yù)習(xí)，結(jié)合手術(shù)視頻和3D解剖圖譜進(jìn)行手術(shù)技能培訓(xùn)。同時(shí)，要求教師積極推進(jìn)教學(xué)改革，以國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度為指導(dǎo)，積極探索新的教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

5 結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)在全國(guó)廣泛開展，作為國(guó)家醫(yī)療體系的一項(xiàng)重大舉措，對(duì)于醫(yī)療人才培養(yǎng)，深化醫(yī)改無(wú)疑有非常積極的作用，但在培訓(xùn)過(guò)程和方法上仍有許多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題亟待解決。移動(dòng)客戶端App在醫(yī)學(xué)教學(xué)上的引入，是信息化大數(shù)據(jù)時(shí)代的產(chǎn)物，是存在多種可能性的教學(xué)工具，如善加利用，必將成為住院醫(yī)師培養(yǎng)的一大助力。