經皮椎體強化治療OVCF骨水泥滲漏危險因素及預防要點綜述

李 萌 李 雷 張 立

云南中醫藥大學第三附屬醫院(云南 昆明 650500)

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是中老年人中的常見病及多發病,據統計[1],年齡超過50歲,全世界發病率可達20%以上,我國發病率約為18.6%,隨著年齡的增長,發病率持續升高,且相同年齡階段,女性發病率明顯超過男性。

經皮椎體強化治療(percutaneous vertebral augmentation,PVA)以其切口小,操作時間短,是目前作為治療OVCF常用手術方法。但其骨水泥滲漏導致的手術并發癥也不容忽視。為預防或降低臨床工作中骨水泥的滲漏發生,特對經皮椎體強化治療中骨水泥的滲漏危險因素及預防要點進行綜述。

1 骨水泥滲漏的危害

目前,骨水泥的滲漏的分型多有兩種,一是根據滲漏部位分型,分為:椎旁、錐管內、椎間孔內、椎間盤內、椎旁軟組織滲漏；二是根據滲漏途徑分為:經椎基底靜脈型(B型)、經骨皮質型(C型)和經椎體節段靜脈型(S型)。

1.1增加鄰近椎體骨折(adjacent vertebral fracture,AVF)的發生率 康兵文[2]等人統計2014-2016年185例PKP術后患者,認為骨水泥滲漏至椎間盤可加速椎間盤退變,引發椎體間結構的不穩定,也可導致骨折的發生。主要原因在于無論是行PKP或PVP治療后,均可增加相鄰椎體終板應力,這便使得AVF的發生,而除了盤外型,其余類型的骨水泥滲漏,均可再次增加椎體終板的應力,使得AVF的發生率增高[3]。同時,骨水泥對椎體上下終板的緊密接觸,也會增加AVF的發生機率。但目前也有學者認為,骨水泥的滲漏與臨近錐體發生骨折無明顯相關性,但可以明確的是在治療中骨水泥用量過大,可導致骨水泥滲漏率高發,這與AVF的發生相關[4]。

1.2引起神經根或脊髓損傷[5]主要原因是骨折線與椎基底孔相通,骨水泥隨裂隙可進入椎管。會引起脊髓的壓迫,滲漏向椎間孔可引起神經根的壓迫,同時骨水泥的聚合溫度也可灼傷脊髓及神經根,引發相應的臨床表現[6]。

1.3引起椎間盤的退變 骨水泥向椎間盤內滲漏,雖可無明顯臨床表現,但化學毒性刺激會對椎間盤造成一定損害,加速其退變,引起椎體間結構的不穩定,除了導致相鄰椎體間發生骨折外,還可引發胸腰椎肌肉、關節等勞損和退變,從而誘發相關臨床癥狀。

1.4引起肺栓塞等嚴重并發癥 骨水泥滲入血管,形成外源性栓子,便可隨血液循環進入其他器官。據統計[7],經靜脈血管滲漏的發生率高達88%,但小血管引發的臨床表現較少。最危險的并發癥即是滲漏的骨水泥進入椎旁靜脈叢,隨血循環進入肺動脈引起肺栓塞,嚴重者可危及生命。

2 滲漏相關因素

2.1手術時間選擇 何玉澤[8]回顧2010-2015年中183例PKP術后患者發現,手術時間距離受傷時間越接近,術中骨水泥注入的量越多,則發生骨水泥滲漏風險就越大；若骨折后1周以上的時間再行手術,同樣也會增加骨水泥滲漏的可能性[9]。

2.2骨水泥注入量 王惠東[10]等回顧2015-2017年中經PKP治療的近300例OVCF患者,發現骨水泥注入量與骨水泥滲漏密切相關,注入大量的骨水泥雖然可對疼痛緩解有效,但過多骨水泥的注入可導致骨水泥滲漏的出現機率增加。

2.3骨水泥注入時間 普通骨水泥在未形成拉絲后期及團塊期時,流動性較大,容易向骨折裂隙滲漏。術者追求過高要求的骨水泥彌散程度,在骨水泥粘滯度低時進行推注,這大大增加了滲漏的風險[11]。

2.4骨折程度 錐體的后壁損傷是導致骨水泥向椎管滲漏的主要原因,同時后壁損傷的錐體在骨水泥滲漏的發生率較錐體后壁完整的錐體明顯增高[12]。雙凹形骨折因終板及椎體骨皮質損傷較大,骨水泥發生滲漏風險也就越高[13]。目前,椎體的損傷后高度與骨水泥滲漏是否有關,臨床上尚存爭議,但壓縮超過2/3會影響穿刺針進入靶點位置,并在行PKP術球囊擴張時可導致骨折塊再移位風險增大[14],造成骨水泥滲漏的風險也會增大。

2.5骨密度 因高密度骨質推注骨水泥時壓力較低密度骨折較大,手術中如推注力度掌握不合適,骨水泥發生滲漏的風險便升高[15]。椎體裂隙癥可能增加手術時骨水泥的用量,可導致骨水泥滲漏的發生率升高,但目前研究認為椎體裂隙本身并未增加骨水泥的滲漏風險[16-17]。

2.6手術操作技術 選擇單側穿刺比雙側穿刺在穿刺后引發的隨穿刺通道的骨水泥滲漏潛在性更小。穿刺時,如針尖未達椎體前三分之一并且未超過椎體中線[5,17],一方面可損傷椎體中央靜脈叢,導致骨水泥隨血流滲漏,另一方面增加了向椎管內滲漏的風險。行PKP術時,為恢復椎體高度及要求過多的骨水泥注入,使得球囊擴張時壓力太大,也會導致骨水泥隨球囊擴張后的骨折裂隙滲漏。桿內骨水泥未推注完畢或桿內骨水泥未開始凝固,術者便更換推桿,可導致骨水泥隨推桿移出時滲漏。還有學者認為,多節段的手術也是導致骨水泥滲漏率增高的原因[12]。

2.7術者欠缺手術經驗 不可否認的是,手術經驗欠缺的醫生也是導致骨水泥滲漏發生的因素之一。欠缺經驗的手術醫師,在術中嘗試多次反復的穿刺、穿刺部位未達標準、球囊擴張程度和壓力控制不佳、手術操作不熟練、手術時間延長等,都會導致骨水泥的滲漏。

3 預防要點

3.1在遵從禁忌證及適應癥的基礎上,認真結合影像學資料,做好術前準備 黃培楷[18]等人收集2016-2018年中60例行錐體強化治療術的患者,發現終板損傷、椎體裂隙及骨折線到達終板的骨水泥滲漏風險明顯增高,約為33.33%～54.55%,所以,術前完善MRI判斷椎體損傷情況術中骨水泥的注入有指導意義。同時,結合CT了解椎體的后壁完整度對預防骨水泥從椎管滲漏有重要作用。在術中良好的透視,為穿刺和觀察骨水泥彌散程度提供了幫助。謹慎的術中透視也能減少術中骨水泥的滲漏。

就目前認為椎體壓縮超過75%及椎體后壁損傷是PKP的禁忌癥[19],但臨床上尚存在爭議。這與PKP手術中不同醫生對穿刺技術的把握及骨水泥的選擇、推注速度及推注量存在差異有關。

3.2提高手術醫生的準入標準 選擇高年資的手術醫師和選擇有良好透視經驗的醫師,是避免骨水泥滲漏的方式之一。楊海青[20]等回顧2010-2017年間1500余例PKP及PVP手術后認為,提高手術醫師準入標準,如積累一定的置入椎弓根螺釘經驗、術中透視經驗、PKP或PVP手術經驗等,再獨立進行手術是有效辦法。

3.3手術方式及時間的選擇 迮驍[21]等人回顧2015-2017年中187例完成手術患者,得出結論,PKP骨水泥滲漏明顯低于PVP,僅為8.74%,且對椎體高度恢復、腰骶部疼痛的緩解等效果相同。PKP較PVP在球囊擴張的基礎上減少了骨水泥推注時的壓力,減少了因推注過程中壓力過大的骨水泥滲漏,但為追求錐體形態的恢復,過度的球囊擴張后可導致椎體間空間變大,骨水泥注入量相應增多,也可增加了骨水泥滲漏的風險。故在擴張球囊時因盡量緩慢,并將壓力控制在15kPa以內,并注意觀察造影劑的注入情況,以為骨水泥注入量提供參照。

單側穿刺較雙側穿刺在縮短手術時間,減少放射線照射,減少骨水泥注射量上有優勢,但在恢復椎體剛度及平衡力上表現不足[22],這可能導致鄰近錐體發生骨折,但是對比兩種術式發現,對于緩解疼痛、Cobb角的恢復等效果評價并無統計學差異[23]。所以,不同骨折情況下選擇合適的穿刺方式不僅不影響椎體強度及術后表現,還可降低骨水泥滲漏的發生。

馬樂[9]等人回顧2016至2018年中行PKP術患者,發現1周內行手術治療的患者不僅較延長時間行手術治療的患者疼痛緩解明顯,且骨水泥滲漏等并發癥明顯減少。故將受傷至手術時的時間控制在1周左右,不僅能更好的緩解患者的臨床表現,這也有利于預防骨水泥的滲漏。

3.4穿刺位置[24]無論是選擇PKP或是PVP穿刺針置入時的位置都因盡量放置到椎體的前1/3,這有利于避開椎體內的回流靜脈,減少靜脈內骨水泥滲漏的發生,同時,因推桿距離椎體后方較遠,也減少了骨水泥向椎管內滲漏或沿著穿刺通道滲漏的發生風險。

3.5骨水泥注入量 骨水泥注入量決定著著骨水泥滲漏的發生,越少的骨水泥注入則有越小的滲漏發生率。在不影響臨床效果的前提下,減少骨水泥的量的注入是預防滲漏的有效措施,但需考慮術后恢復椎體剛度及減少患者的臨床表現。李軍科[25]研究發現,骨水泥注入量至椎體骨折的10%～15%即可達到恢復椎體剛度的要求,并認為在胸腰段壓縮行骨折中,骨水泥注入量應在2～4ml。

3.6骨水泥注入時間及粘度選擇 骨水泥在形成拉絲后期(與手套接觸不能粘連)及團塊前期時是最佳注射時間,同時調節室溫與體溫溫差[26]可為骨水泥推注是提供約1～2min的時間差,為骨水泥推注提供更多的時間,可減少滲漏的發生。同時在推注速度上,應盡量緩慢,應保持在每秒0.1ml為宜,在每推注0.5ml時,應暫停推注并透視觀察,如發生滲漏可及時調整[20]。陳家麟[11]等人認為,推注速度越快則骨水泥粘滯度越小,流動性越達,造成骨水泥滲漏的風險也會增加。如遇到椎體邊緣有明顯裂隙,可分批推注或短暫暫停1～2min后再繼續手術。

2017年徐敏[27]等人行Meta分析554例患者,得到高粘度骨水泥較低粘度骨水泥,骨水泥滲漏發生率明顯降低的結論,且對ODI評分及Cobb角度的恢復都較低粘度效果好,所以對于骨水泥粘度的選擇,應盡可能選擇高粘度骨水泥,一方面便于手術操作,同時還減少了骨水泥滲漏的發生。

3.7合理使用明膠海綿 因壓縮性骨折通常是椎體前柱受損,故多伴有椎體前緣骨皮質的損傷,合理應用明膠海綿填塞至椎體前方,可降低骨水泥因骨皮質損傷向椎體前滲漏的發生率[28]。2019年孫亮[29]等人行Meta分析發現,預防性使用明膠海綿在PVP術中能有效的降低骨水泥的滲漏,且無不良反應的發生。

3.8避免針道滲漏 陳吉[30]等認為為避免針道滲漏,應確保推桿內骨水泥推注完畢后再更換推桿。同時在骨水泥推注完成時,應靜置10min以上[31],確保骨水泥已經凝固,并旋轉推桿后再拔出。

4 結論

經皮椎體強化治療,作為目前治療OVCF最常用的術式之一,以其手術創傷小、操作方便、術后改善臨床癥狀明顯為特點。但骨水泥滲漏導致的顯性及隱性的并發癥,也是困擾臨床醫生的一大難題。就目前大多人學者看來,骨水泥注入量、骨折程度、手術操作技術等是最主要的相關危險因素。所以根據滲漏發生的相關因素盡力避免骨水泥的滲漏,是提高手術安全性、減少手術并發癥的重要手段,也為臨床工作提供了更重要的參考。同時,推進更多新的手術技術或材料發展,來預防骨水泥滲漏也是目前錐體強化治療的改進方向。