當前我國醫療美容行業存在的問題與對策

亓發芝，顧建英

（復旦大學附屬中山醫院整形美容外科，上海，200032）

醫療美容在我國經過四十余年的迅猛發展，已經普遍被廣大人民接受，深入到每個人的生活——或是周圍的親朋好友做過重瞼手術，或是自己的姐妹親屬整過眼袋。我國醫療美容外科的發展，基本上順應了國際美容外科發展的變遷。美國著名的整形外科專家Converse編寫的《Reconstructive Plastic Surgery，1964 and 1977》,到了McCarthy版本（1990）和Mathes版本（2006）改為《Plastic Surgery》,去掉了“Reconstructive”一詞，以反映美容外科的迅猛發展[1]。50年前在美國美容外科也只是小部分，現在已經成為整形外科的重要部分，各大學醫院也積極開展美容外科。日本東京大學醫學部附屬病院整形外科由原來的“形成外科”改為“形成外科·美容外科”[2]。日本北里大學1973年成立形成外科，2006年科室名稱由“形成外科學”改為“形成外科·美容外科學”[3]。復旦大學附屬中山醫院整形外科2019年5月21日正式改名為整形美容外科，英文名稱由“Department of Plastic and Reconstructive Surgery”改為“Department of Plastic Surgery”。誰也不能否認，美容外科與重建外科都是整形外科最重要的組成部分。

值得注意的是，美容外科發展到今天存在很多問題，面臨著監管力度強，經營壓力大的新業態，需要思索如何規范健康發展。和醫學其他學科不同，美容外科具有醫學和商業雙重屬性，各有特點。首先應該明確的是，美容外科發展的方向，就是要為廣大醫美就醫者提供可以“信賴的醫美”。“信賴的醫美”既包括產品質量的信賴，即醫療行為的標準化，也包括醫患關系的信賴、價格的信賴、服務的信賴。目前醫患關系惡化的根本原因就是醫患關系的不信賴，醫美是其中的一部分。對醫療結果的不信賴，對價格的不信賴導致部分人選擇到國外做醫美?，F在流行的是到韓國、日本、中國臺灣做醫美，這是我國廣大醫療美容工作者的恥辱。如何建立起醫患雙方相互信賴的醫美體系，使醫美成為受尊重的崇高事業，值得大家認真思考。本文擬就我國美容外科的現狀以及未來的健康發展進行初步的探討。

一、國內美容外科的現狀

我國美容外科在民國時期就已開展，當時上海的申報就刊登有重瞼、隆鼻的廣告。隨后受抗日戰爭、解放戰爭和新中國成立后文革的影響，美容外科基本處于停滯階段。20世紀80年代隨著經濟的恢復，美容外科在公立醫院逐步開展，90年代初開始有個體診所出現，2000年開始美容外科進入蓬勃發展階段。突出的標志是90年代奧美定注射盛行以及2002年莆田系美容醫院的建立。經過四十余年的發展，我國美容外科已經形成規模，形成了大型醫美連鎖機構、個體美容診所與公立醫院整形美容外科共同發展的格局。

經過蓬勃野蠻地生長后，我國美容外科不可避免地存在諸多問題。誘導消費，價格欺詐，渠道猖獗，不實宣傳，美容失敗甚至毀容、死亡事件時有發生，已經引起監管層的高度重視。政府開始逐步實施監管辦法，取消醫美貸，將渠道列為惡黑勢力；規范咨詢師，改為醫務助理；落實廣告法，只準出現機構名稱地址開展項目，不得使用擴大語言，網絡廣告列入整治范圍；手術分級管理，特殊項目實行準入；制定技術操作規范，明確操作人員資質，減少惡性事件的發生。隨著監管力度的加強，自2018年下半年開始醫美從業者開始感到壓力，高呼醫美行業的拐點到了。加上宏觀經濟經過四十余年高速發展后進入下調周期，特別是2020年春節新型冠狀病毒肺炎的沖擊，醫美行業步入艱難的調整階段。

自2005年起，莆田系醫院開始吹捧韓國醫生到國內走穴手術，將韓國美容外科醫生推向前臺，加上當時國內韓劇流行，韓國美容外科影響我國醫美行業近二十年，到韓國做美容手術一度趨之若鶩。由于少數受利益驅動的韓國個體美容診所事故頻發，質量堪憂，欺詐消費，中國人的手術價格是韓國人的5～10倍。隨著國內醫美的迅猛發展，醫療水平迅速提高，去韓國手術逐步回歸理性。韓國潮流退卻后去日本手術一度呼聲漸長，但由于國內美容外科已經達到國際水準，去日本手術沒有像韓流一樣影響巨大。

二、醫療美容的醫學屬性

尊重生命健康，重視醫學的科學原則。醫療美容首先是建立在醫療基礎上的美容產品，是醫學的一部分。醫美需要尊重醫學的基本原則，不能以危及健康和生命為代價。美容外科要尊重創傷愈合、水電解質平衡、機體營養、無感染、循環栓塞、無痛無瘤、麻醉安全等醫學基本原則，局部傷口的順利愈合是建立在全身狀況良好基礎上的。不能僅考慮經濟利益而無視患者的全身狀況，不能不顧局部皮瓣的血供，肆意妄為。在尊重醫學局部與全身安全的基礎上盡量實現就診者的美學訴求。

美容外科屬于自費診療項目。自費診療項目為醫保以外的醫療項目，雖然實行收費報備制，但事實上民營醫院一直處于自行定價，自由定價的狀態。自由定價容易導致收費畸高。太原出現隆胸收費180萬，一時成了國際笑話。為了能夠獲取最大利潤，一些機構編造出令人眼花的手術名稱，譬如高分子雙眼皮、立體雙眼皮、360度3D吸脂等。為了能夠“成大單”“拔單”，出現了以詐騙為主的“美容咨詢師”。自由定價往往是自行采用、采購醫療器械和醫療材料，自己決定開展醫療項目。自行開展的項目由于沒有診療常規，缺乏操作規范，醫療質量得不到保障。自由定價容易出現惡性競爭，即為了打壓競爭對手，互相壓低收費價格，擾亂市場業態。在公立醫院雖然屬于自費項目，卻在醫保收費目錄中有美容手術的定價，定價之低難以得到貫徹執行，普遍采用分解收費，打包收費，打擦邊球的狀態。譬如到2020年一月上海市醫保目錄中重瞼的收費標準仍然是400元/側，一個手術800元，100個雙眼皮手術收費8萬元，出一個醫療糾紛賠償不止8萬，而且是所有成本不計的情況下，導致出現做的越多賠得越多的怪狀。毫不夸張地講，嚴格的行政管理是把雙刃劍，功過二重天。

醫療美容知識不對稱。由于醫美具有醫學和美學兩重性，醫學屬于科學，知識高度專業化，普通大眾專業在缺乏專業知識的情況下容易被“美學大師”忽悠。美學的主觀認識差異化很大，容易受人為制造出流行趨勢影響，如網紅臉一段時間內盛行。網絡的發展使得“百度醫生”流行，對醫學的一知半解同時收到在流行趨勢誘導，使得部分就診者不顧自身的生理條件而過高地追求不切實際的美容效果。

美容外科的教育體系未完備。美容外科在大學附屬醫院從屬于整形外科。整形外科在綜合性醫院所占的比重太小，屬于邊緣科室，培養人才的能力有限。接近一半的省份只有一或兩個整形外科專業的博導，譬如江蘇、廣西、吉林、河北等省份只有一位博士生導師，西藏、內蒙古、寧夏、山西則沒有整形外科專業的博導。畢業的博士生只有個別的人進入民營機構。在大型綜合性醫院的整形外科往往以修復為主，美容外科的患者較少，年輕醫生缺乏美容外科的實踐經驗。在民營機構早期階段，大部分醫師是從骨科、婦科等專業轉行過來的，還有一批是?？粕?，參加成人教育后拿到醫師資格證書，屬“自學成才”。醫美行業的一個特點是年輕醫生成長后往往自己開業，成為老師的競爭對手，因此民營機構的“老師”不愿意將自己的經驗傳授給年輕醫生，甚至有的高年資醫生手術不讓別的醫生觀看。由此可見，醫美行業熱心從事教學的師長比較少，美容外科的教育體系和醫學的其他?？葡啾认嗖钌踹h。

三、醫療美容的商業屬性

醫療美容行業頂著醫學和醫生的光環，由于自由定價，有濃重的商業特性，導致醫美行業目前非常混亂。有在賓館家里打針手術的，有用“國外高端材料”的，有自己非法進口的，有專職幫助醫生開微博的，有專門開設“營銷”培訓的，有辦一個月速成班的，有專門拉客的渠道，有非法貸款的P2P等等。這些人和機構的不法行為影響了整個行業的聲譽，使得醫美行業聲譽不佳，職業榮譽感下降。

商品廣告競爭激烈。目前在醫美行業，廣告宣傳尤其是網絡自媒體宣傳是決定醫美機構發展成敗的關鍵。現在已經不是商品的品質定成敗而是廣告的多少定成敗。廣告的定義是為消費者提供正確的商品信息，也就是為患者提供準確的信息，幫助患者做出正確的判斷。而目前的狀況是雖然實體廣告得到治理，但是網絡媒體恣意蠻長，夸大其詞，P圖盛行，用煽情的語言編撰治療效果，引誘患者消費。機構為了奪取客源，不得已采用競價的方式置于百度的頭條。部分新開的醫美機構，為了生存不得不通過渠道獲取客源，同時也將大部分利潤分給了渠道。最終造成了醫美機構為廣告打工的怪狀。為進一步增加收入，來到醫院的就診者被過度開發，最后弄得怨聲載道。而當前莆田系醫院則為此背鍋，為以前的無序操作還債。

網絡信息化的發展出現了網上醫院，網上醫院可以就診，制定治療方案，開處方，引導入線下實體醫院。網上醫院是新鮮事物，尚未有針對性的法規，只能參照實體醫院的法規制度進行監管。目前，網上醫院越來越受到各級醫院的重視，大型連鎖機構和大型綜合性醫院將陸續開設自己的網上醫院，小型診所則更多借助于好大夫、新氧、小紅書等網絡平臺。

隨著自媒體和網上醫院的興起，醫療美容醫生都開始重視個人知名度，積累個人的粉絲群。個人和醫院在知名度變化中關系微妙。年輕的醫生會依賴機構的魅力提高自己的知名度，而高年資有知名度的醫生如果跳槽則會致使原醫院的客源流失。

價格不透明。目前美容手術缺乏合理的定價機制，使得診治價格不透明，為違規操作提供了空間。有的貴得離譜，有的惡性競爭?！俺纱髥巍焙汀鞍螁巍笔恰懊廊葑稍儙煛敝饕ぷ鳎t師變成流水線上的操作工。目前國內有些美容手術的價格比發達國家高出數倍。醫療美容是一種醫療服務，也可以稱為無形商品，定價應予以規范。

質量難以評價。優質商業的特點是提供高質量的產品和周到細致的銷售以及售后服務。醫美的質量由于個人對美的理解和就醫體驗不同，難以作出客觀的評價，容易產生糾紛。因此，術前溝通和告知就變得尤為重要。由于質量難以評價，也使得針對醫美行業的商業保險業務不能推廣。保險的特點是質量有瑕疵造成損害就賠，而不是有責任再賠。有責任有后果才賠償，已經屬于民事糾紛的范疇，不屬于保險的范圍。

醫美是對機體有一定損害。為了追求美，不惜忍受在身體上動刀，醫美客觀上對患者的身體是一種創傷和損害，只是創傷的程度不同而已。這決定了醫美不能退，不能換，只能修。患者購買醫美服務時不僅付出了金錢，還付出了身體遭受創傷痛苦的代價。因此，當對效果不滿意的時候，往往提出高額的精神損失費。

四、行業健康發展的對策

提高醫師的質量。提高醫師質量包括職業道德和診療技術兩個方面。首先是職業道德的問題。醫美行業醫師不能醫療美容僅僅當作斂財的工具，應當作為值得奮斗終生一輩子從事的事業。醫師必須要有醫德。對于只是盯著金錢而不顧就診者的健康甚至生命安全、收費畸高、違反國家規定使用違禁產品的害群之馬，必須清除出去。提高醫師診療技術方面，國家已經有了整形外科?？漆t師培訓計劃及安排，形成了良好的開端。目前美容外科醫師的培養，大多在教學醫院的整形外科基地內進行。雖然有些整形外科基地美容手術量少，但培養出來的是掌握了整形外科基本原則，具有良好素質教育，有一定操作技能的醫療美容醫師，可以隨著臨床經驗的積累逐漸向眼、鼻等亞專業發展。把年輕醫生的培養工作交給以掙錢為目的的盈利性機構是不行的。

醫師職業教育是終身的。高年資的醫師要做好傳幫帶，幫助低年資醫師技術水平的提高，提供進修學習的機會。要容忍低技術水平醫師的存在與發展，創造機會幫助他們共同成長，而不是將他們拋棄。做好行業學會技術培訓工作和繼教工作。大型連鎖醫美機構要避免只用而不培養。同時做好手術分級管理制度，避免醫師能力與手術要求不符，造成醫療安全隱患。

醫療規范與監管。保證醫療質量，規范化經營需要建立醫美的系統性管理體系，除了醫師的教育培訓制度以外，醫療監督尤為必要。小型醫美機構的人員流動大，醫師對機構的忠誠度較低，有的醫生任職不足半年就另謀高就。這就需要加強人員流動的監管。盈利性機構出于利益的考量，發生醫療事故后往往掩蓋事實，隱瞞上報，延誤搶救時機，釀成大禍。醫療美容事故的網絡盛傳，足以對整個行業造成打擊。由于個體診所自由裁量度較大，往往違規開展醫療項目，缺乏監管的情況下開展“新技術”，自由決定醫療材料、醫療器械采購，使用無證產品，甚至自行從國外進口醫療器械，都對醫療安全帶來潛在的危害。這就需要對醫療機構的開展項目范疇進行監管。

目前國內對醫美機構的監督由衛監所和醫學會的質控檢查構成，經過幾年的整頓，正規的醫美機構除了在人員資質、廣告宣傳，價格上打點擦邊球外，使用非法材料已經得到有效遏制。目前突出的問題是對無證行醫，美容院等非醫療機構場所行醫的打擊力度不夠。這需要公安、工商和衛監等聯合執法，不能形成法外盲區。

建立指南和操作規范可以使得手術操作標準化，大大提高醫療的質量。大學教學醫院即便沒有指南，日常工作中也有約定俗成的醫療常規，這種方法值得推廣。民營機構以診療工作為主，科研創新為輔，因此建立臨床指南和臨床路徑可以提高醫美的同質化，提高醫美服務的質量。

網絡廣告宣傳。目前公立醫院整形美容外科不能做廣告，民營機構可以。實體廣告包括看板、報紙雜志、車身等已經得到合理治療，廣告上只能出現單位名稱、地址、電話和診療科目。醫美機構獲客的主要途徑已經轉移到自媒體和渠道。因此廣告法應該及時修訂，將網絡自媒體宣傳納入廣告的監管范圍。對于網上醫院應盡快制定監管條例，并將目前以經營醫生微博、微信等自媒體攬客的職業捐客納入網上診所監管。

應該堅決取締渠道拉客，渠道的拉客成本高，手術的價格一般要高出正常收費3～10倍。渠道人員完全不管并發癥和糾紛的處理。由于渠道人員對醫療行為不負責，往往對潛在的就醫者不管適應證如何，心理狀態是否健康，渲染夸大事實效果，誘騙其消費。渠道人員居無定所，難以得到有效監管。渠道人員雖然可以帶來客源，但其價格高，不負責任，難以規范。醫美機構依賴渠道獲得客源無異于飲鴆止渴，應自覺抵制。

醫療美容項目收費。目前醫美收費存在兩個極端，一是民營機構自行定價，自由定價的狀態，收費忽高忽低；二是公立醫院美容項目收費過低，其結果都不利于行業的健康發展?；叩膬r格讓人產生被坑被宰的感覺，對醫美機構的信賴大打折扣。建議規范價格體系，統一制定合理的指導價。公立醫院整形美容外科應該是非營利性機構的盈利特需項目。美容外科的盈利并不是全部用來發給了整形外科醫生，而是和特需項目一樣補貼了公立醫院的發展。目前公立醫院技術整體水平較高，但服務水平低，就醫體驗差；民營機構技術水平參差不齊，但服務意識強，環境優美，就醫體驗好。因此公立醫院需要改善服務態度，民營機構提高技術能力，民營醫美機構的技術水平并非不可逾越，美容外科的項目有限，操作并不復雜，在大量的重復操作下可以達到一定的高度。行業消除了價格欺詐，可以大大改善醫患關系，建立起信賴的服務流程，就可以著力于醫療質量的提升，提高對產品質量的信賴，吸引更多患者乃至國外的患者前來就診。

人類健康的定義已經改變，醫學的使命已經從治病救人轉變為提高患者的生活質量，美容外科理應有所作為。美容外科不能輕視重建外科，沒有掌握重建外科的精髓，就匆匆進行美容外科手術，專攻美容外科，成為掙錢的機器。美容外科不能容忍任何風險，不能對新技術、新方法、新事物持消極態度，否則將妨礙科學的進步。醫美行業應該達成共識，在政府的監管下自我約束，規范經營，建立值得信賴的醫患關系，使醫美行業成為具有崇高榮譽感，受人尊敬的職業。