醫護合作的相關模式及其影響因素研究現狀

喬彩虹，曹慧麗，王巧紅，楊輝*

(1.山西醫科大學護理學院，山西 太原 030001；2.山西醫科大學第一醫院，山西 太原 030001)

醫護合作是醫生和護士始終秉承著以患者為中心的理念，共享信息，共同參與患者決策過程，從而為患者提供全面的治療及護理服務[1]。隨著人們健康意識的增強和護理學科的發展，這種跨專業的團隊合作已成為一種趨勢。但是醫學和護理作為兩個獨立的學科，一方面醫護人員在為患者服務時側重點有所不同，另一方面醫生和護士對醫護合作的態度與認知不同，導致醫生與護士感知的醫護合作水平存在差異[2-3]。因此，本文對醫護合作的概念、研究領域、研究意義、幾種常用的醫護合作模式及影響因素進行綜述，進一步為有效的醫護合作模式應用于臨床實踐提供理論支撐。

1 醫護合作的概述

美國護士協會將醫護合作定義為醫生與護士之間一種可靠的合作過程，在這過程中醫護雙方都能夠認可和接受各自行為及責任的范圍，能保護雙方的利益并有著共同實現的目標[4]。學者Bridge[5]在綜合分析不同概念后指出其可操作性定義為醫生和護士在角色清晰、相互信任、相互尊重、開放交流的環境中，通過共享臨床信息和技能，共同為患者做出臨床決策，進而改善患者臨床結局，為患者提供優質護理。隨著醫護合作模式的不斷探索與應用，國內外研究[6-7]已經證實，良好的醫護合作可發揮重要作用，如增加護士對醫護團隊的認同感，降低醫院感染率和不良事件發生率等。目前有學者[3]進行了醫護合作相關模式臨床及教學干預的研究，都獲得了滿意的應用效果。但是關于醫護合作現況的相關研究發現醫生與護士對醫護合作水平評價有所不同，且學者對于醫護合作的影響因素分析尚不夠系統、全面，提出的改進策略比較局限。鑒于認識到醫護合作的重要性及當前研究的局限性，對醫護合作模式及影響因素進一步分析討論是非常必要的。

2 醫護合作相關模式

隨著人們對醫療需求的增加和護理專業的發展，醫護之間的合作不是簡單的人力相加，而是需要資源的優化整合，從而實現有效的醫護合作，以下是臨床上已取得良好應用效果的幾種醫護合作模式。

2.1 醫護協作診療模式

醫護協作診療模式是為適應醫療需求進行的一種由醫護人員協調配合，至少有兩名醫護人員組成的，共同為患者提供高質量護理服務的合作方式。李睿文和席淑新[8]訪談了某醫院首批開展醫護協作診療模式的4 名醫生，結果顯示這種醫護合作模式可以提高醫生工作效率，改善患者就醫體驗，保障患者的診療安全，同時提升了護士的專業能力，激發其進取心，為其指明了職業發展方向。另外，Whiteford等[9]通過對護士主導的針對慢性耳鼻喉疾病患者服務臨床效果系統評價中指出，在保證患者安全質量的前提下，護士承擔更多醫療工作后，醫院可以獲得滿意的成本效益。因此，為了醫護協作診療模式使醫護患三方最大程度獲益，應該重視專科護士的培養，使他們利用自己扎實的專業基礎知識和豐富的臨床經驗，更好地與醫生配合，共同為患者提供全面的優質護理服務。

2.2 醫護聯合查房模式

醫護聯合查房模式是責任護士與主管醫生一起參與查房，使護理工作由被動變為主動，及時發現治療護理過程中潛在和現存的問題，共同協商提出解決措施的一種合作策略[10]。相關文獻報道，實施醫護一體化聯合查房可以提高醫生和患者對護理工作的滿意度以及護士的專科技能水平，進而提高醫療護理質量，降低護理不良事件的發生[10-11]。Chew等[12]對新加坡某三級急診醫院的371 名內科護士和醫生采用醫護合作量表和跨專業查房感知障礙問卷進行調查，結果顯示，雖然醫生和護士都對醫護合作表現出積極的態度，但是護士在參加床邊查房時明顯比醫生感覺到更大的困難，尤其是查房時間的問題。另外，在醫生和護士面對面反饋患者病情變化過程時，既需要醫護良好的溝通及密切的配合，又需要護士全面了解患者病情狀況，有較強的分析判斷能力。

2.3 醫護協同交班模式

醫護溝通型晨會交接班模式是由責任護士和主管醫生先后匯報危重癥患者、病情變化患者及特殊患者已經存在的問題和潛在的風險評估，然后由醫療組長補充說明，組織大家分析與討論，最后在綜合治療和護理意見的基礎上為患者制訂最佳的個體化治療護理方案的一種醫護合作形式[13]。雷巧玲等[14]實施醫護一體化責任制晨交班模式，其中護士采用SBAR溝通模式模板[現狀(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)]進行病情匯報，可以縮短醫護交班時間，提高責任護士對患者有效信息知曉度以及醫生和患者對護士工作的滿意度。可見該模式的合理應用為醫護人員營造了一個高效、和諧的工作氛圍，使以患者為中心的理念深入貫徹到醫護合作中。

2.4 跨專業教育模式

跨專業教育是由醫療團隊中的兩種或兩種以上專業人員在參與患者評估和/或管理時，通過互相學習和了解，實現以患者為中心的最佳護理教育過程[15]。莊淑梅和豐小慶[16]對60 名臨床醫學學生和護生實施跨專業教育教學研究中發現，98.3%學生跨專業合作態度總分≥57 分，93.3%學生職業認同維度得分≥21 分，可見學生有較高的醫護合作積極性和職業認同感。Greene和Adam[17]實施一種跨專業教育與課外互動相結合的計劃，并指出當醫務人員理解對方角色并能有效溝通和合作時，可使患者最大程度受益。綜上所述，跨專業教育模式使醫生和護士了解彼此的專業特點，增加醫護團隊凝聚力，進一步提高患者服務質量。

3 醫護合作影響因素

3.1 影響醫護合作的傳統因素

醫生和護士之間的等級權力關系已經存在了幾十年，在本質上被Stein[18]支持為“醫生-護士游戲”，其認為護士與醫生的相互作用主要表現為護士的順從和醫生的支配。這種等級關系潛移默化地影響著醫護合作。吳旭桃等[19]對醫院急診科123 名醫護人員進行問卷調查，其中有55 名醫護人員認為護士比醫生社會地位偏低是影響醫護合作不良的因素。鑒于認識到醫生和護士對其合作的滿意度可能受到傳統的醫護地位的影響，Aubin[20]強調護士和醫生應該像同事一樣合作，互相尊重和信任，而不是傳統的從屬互動。

3.2 影響醫護合作的人為因素

3.2.1 患者病情的復雜性

首先，在患者疾病治療過程中，疾病發生發展各有差異，導致其病情復雜程度有所不同，在一定程度上增加了醫護人員的職業壓力。擔心醫護配合不好是護士職業壓力主觀感受之一[21]，使護士在醫護合作中不能充分發揮專業所長，降低護理服務質量。其次，部分護士因患者病情復雜且多變，不能及時向醫生反饋準確信息，進而因決策失誤導致醫護不和諧。

3.2.2 醫護職業興趣

在醫護患沖突持續激化的現況下，醫生與護士的職業素質培養顯得尤為重要。辛雙倩等[22]提出，不良的醫護患相處模式容易讓醫護人員產生職業倦怠，甚至提高離職率。雖然有研究表明[23]，醫護人員職業倦怠水平總體偏好，但是職業倦怠造成的負面影響是值得深思的。醫護人員產生職業倦怠后，由于自身價值觀改變，工作不上進，對待醫護合作的態度也比較消極。舒春梅和趙慶華[24]將護士和醫生的一般資料與護士感知的醫護合作得分建立多元回歸模型，職業興趣進入回歸方程，且回歸系數分別為3.454和2.426，提示有濃厚職業興趣的醫護人員對醫護合作狀況有著較高的評價。

3.2.3 護士職稱和工作時間

有研究對神經外科護士不同工作年限和技術職稱下的醫護合作得分比較，發現護理人員隨著職稱晉升及工作年限的增長，醫護合作滿意度降低[25]。職稱低、工作時間短的護士常常在為患者決策時，對醫生表現出過多的依賴，比較傾向于醫護合作。而對于職稱高、工作時間長的護士，他們希望與醫生能夠進行雙向知識交流，并且極力倡導在制訂決策及執行過程中的公平。但是部分醫生認為自己是主要的決策者，以至于護士的想法不能及時得到有效反饋，護士對醫護合作狀況的評價低。

3.2.4 醫護有效溝通

醫務人員之間能否有效溝通是作為保障患者安全的關鍵因素[26]。易江等[27]通過對住院危重患者分別采用傳統交班表和SBAR溝通模式交班表進行晨交班，結果顯示應用SBAR溝通模式后，交班不合格率從37.77%下降至15.91%，醫生對護理晨交班滿意度從77.14%提高至94.28%，護士的工作滿意度從72.50%提高至95.00%。可見有效的醫護溝通模式使醫生和護士之間建立了良好的工作關系，提高了醫護合作質量，進一步保證了患者安全。反之，無效的醫護溝通可使患者的信息傳遞不準確，甚至出現醫療差錯，從而影響醫護工作的正常進行。

3.3 影響醫護合作的環境因素

3.3.1 臨床科室

科室工作環境不同，醫生和護士對醫護合作的認知存在差別。董旭等[28]研究發現，內科護士評價醫護合作狀況比外科好，這與陳靜等[29]的研究結果有所沖突。原因分析為：內外科疾病治療方式不同以及醫護在此過程中關注的重點有所不同，導致醫護溝通不足，醫護感知不一。另外，急診科有患者流動快、病情變化迅速、病情危重的特點，部分醫生和護士能夠比較充分地認識到醫護合作的重要性，通過及時的信息共享與有效溝通，準確評估患者病情，為患者提供全面的治療和護理措施。同樣，重癥監護室(ICU)作為環境特殊和病情復雜的科室之一，醫護人員也更加傾向于醫護合作。

3.3.2 醫院等級

王雯婷等[25]研究表明，醫院等級越高，護士對醫護合作狀況評價越高，這與梅彬彬等[30]的研究結果不一致。隨著醫學技術的進步和信息多元化，三級醫院有著較高的醫療水平和完善的管理制度，其醫務工作者憑借精湛高超的技術吸引更多病情復雜的患者就診，促使醫護人員更加認識到醫護合作的必要性，并將相關合作模式應用于患者治療和護理過程中。但上述兩個研究由于科室的不同(神經外科、ICU)，因此存在著一定的不可比性，有關醫院等級因素還有待進一步探討。

3.3.3 信息環境

在信息化時代，電子醫囑信息系統的應用，給醫護工作帶來便利的同時，一定程度上影響了醫護合作。電子醫囑信息系統的使用，使醫護人員較多關注于數據信息，醫護雙方不能及時、有效表達各自的意見，在醫護合作中互動比較少。另外，馮梅等[31]總結了電子醫囑執行過程中存在的常見問題及原因，包括醫囑錄入錯誤、執行時間錄入錯誤等，這些電子醫囑的不規范使用，不僅影響工作質量，甚至激化醫護沖突。

3.3.4 制度管理因素

目前，我國大多數醫院仍然實施醫護雙線管理，雙方較少參與對方日常管理工作，從而缺少跨專業交流，對醫護人員現存問題的分析不足，影響制訂關于促進醫護合作的章程。此外，醫院制度建設的不完善也很大程度上使醫護人員合作的積極性降低。對黑龍江省8所設有急診重癥監護病房(EICU)的三甲醫院調查發現，EICU當前仍存在醫護人員配置不均衡、學歷和職稱結構不合理的現象[32]。這種現況容易讓醫護人員出現消極情緒，降低醫護合作依從性。另外，有研究[33]證實，科室管理者的領導風格也影響著醫護合作水平，尤其是科主任的領導風格。因此，領導者應綜合考慮醫護人員需求，并從自身管理風格上有所調整，以適應更好的管理模式。

4 小結與展望

綜上所述，隨著多學科合作理念的不斷深入，如何獲取有效的醫護合作是值得重點關注的問題。鑒于國內外沒有明確醫護合作的可操作性定義，也沒有標準和可靠的綜合工具來分析醫護合作，本文通過具體闡述醫護合作的概念、研究領域、研究意義、幾種常用的醫護合作模式及影響因素，以便于指導醫護合作模式的臨床應用。但是醫護合作相關模式的應用仍受各科室環境以及護士專業能力等因素的影響，相關學者需不斷探索適應各科室的模式，并將其具體內容有效落實到醫護雙方為患者決策的過程中。另外，文中提到的影響因素以及研究結果在不同醫院的適用性仍需要學者進一步研究證實，并且實施更大范圍的臨床及教學干預，以及時評估醫護合作改善策略的有效性。