尿流動力學檢查在原位新膀胱功能評價中應用的研究進展

楊成才，詹輝，王劍松，王海峰

昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，云南昆明650101

膀胱癌是老年人泌尿系統常見的惡性腫瘤，在我國，膀胱癌的發病率和病死率有逐年上升的趨勢［1］。據相關統計分析，在新發的膀胱癌病例中，大約1/5是肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）。MIBC目前標準的治療方法是新輔助化療后行根治性膀胱切除術（RC）［2］，其中，原位新膀胱術（ONB）是目前RC術后首選的尿流改道術［3］。評估原位新膀胱患者的功能及預后是一項復雜的工作，其方法尚未標準化。為了對原位新膀胱進行可靠和系統性的評估，最近有研究者開發和使用了針對膀胱癌和原位新膀胱的問卷［4-5］。但這些問卷通常只關注于功能性結果，如術后尿失禁或術后生活質量。有學者指出，尿流動力學檢查是評估原位新膀胱控尿功能最客觀的方法［6］。由于原位新膀胱是由腸段制成的，在感覺和運動功能方面與原始膀胱有本質上的差異，因此也具有不同的尿流動力學和排尿特征。本文對評價原位新膀胱功能的尿流動力學指標的相關研究進展進行綜述，以期為臨床提供幫助。

1 尿流動力學檢查在原位新膀胱功能評價中的作用

原位新膀胱患者術后容易發生日間和夜間尿失禁、尿道或吻合口狹窄，以及原位新膀胱排空障礙等并發癥，因此需要間歇性或永久性導尿，可能很大程度上影響原位新膀胱患者的生活質量［7-8］。然而，原位新膀胱作為一種人工制作的腸代膀胱，有著完全不同于膀胱的感覺與運動功能。

尿流動力學主要依據流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部位壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路輸送尿液的功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理變化。該檢查為臨床醫生提供了評估疾病轉歸的依據，同時也為臨床制定正確的治療方案提供了客觀的依據。全面的尿流動力學檢查是量化、直觀反映尿路功能的最理想的方法［9］。尿流動力學作為一種檢測膀胱排尿及控尿功能的客觀、精確、具有可比性的方法，可通過檢測原位新膀胱患者儲尿期和排尿期相關指標來反映尿路狀態，這種方法被許多學者廣泛應用。尿流動力學目前在原位新膀胱功能評價中的作用主要有：①為原位新膀胱技術改進提供客觀的尿流動力學依據［10］；②利用尿流動力學參數評估原位新膀胱患者的功能及預后［11］；③評估原位新膀胱的儲尿、控尿功能［12］；④根據尿流動力學檢查結果，對原位新膀胱患者提出針對性、科學性、實用性的膀胱功能訓練模式［13］。

2 用于評價原位新膀胱功能的尿流動力學指標

2.1 尿流率測定 尿流率測定是一種簡單的、非侵入性的檢查方法，可以客觀地反映下尿路的排尿過程。尿流率代表了原位新膀胱的整個排空過程，反映了排尿期原位新膀胱、尿道和尿道括約肌的功能以及它們之間的相互關系。其中最大尿流率（Qmax）是尿流率測定中最靈敏、最有意義的參數，是由膀胱出口條件與逼尿肌收縮力共同作用的結果。Yadav等［14］通過對42名原位新膀胱患者5年的尿動力隨訪發現，術后1、2、3年的Qmax分別為（14.1±6.2）mL、（15.0±6.3）mL、（18.5±5.9）mL。隨著時間的延長，原位新膀胱患者的新膀胱功能逐漸完善，Qmax逐漸升高，趨向正常。有學者提出，由于男性和女性尿道的差異可能會引起男女原位新膀胱患者尿流動力學的差異，但Nayak等［15］比較了原位新膀胱術后男性和女性的尿流動力學參數，結果顯示在術后3、6、12個月女性患者Qmax均比男性患者的Qmax高，但兩組間比較無統計學差異。也有學者提出所制作的腸管類型不同可能會導致患者尿流動力學參數的差異，但在Kulkarni等［16］的研究中，比較了盲腸、乙狀結腸、回腸制作的三種原位新膀胱的尿流動力學參數，三者的Qmax分別為12.5 mL/s、9.5 mL/s、11.5 mL/s，Qmax差異無統計學意義。同樣在Tao等［17］一項比較回腸原位新膀胱與乙狀結腸原位新膀胱功能結果的Meta分析中，結果顯示兩組間Qmax比較差異無顯著性。有研究提出原位新膀胱Qmax的影響因素主要有原位新膀胱容量、患者腹壁的強度、原位新膀胱的位置和形狀、尿道括約肌機制、吻合口狹窄以及患者排尿的體位等［18］。

2.2 殘余尿（PVR） 原位新膀胱患者的排尿是通過腹壓的增加和尿道外括約肌的松弛產生的，膀胱出口梗阻與逼尿肌收縮力受損均可產生PVR。在既往的研究［6，10-11，14-15］中對原位新膀胱PVR進行了測定，發現原位新膀胱患者術后均會有PVR的產生。但在蔡可可等［19］的研究中，在術后3、6、12、24個月隨訪了58例原位新膀胱患者尿流動力學檢查，術后3、6、12、24個月 PVR 分別為 68.0 mL、36.2 mL、30.6 mL、14.0 mL。術后12、24個月與術后3、6個月比較PVR低，差異有統計學意義。可見，隨著患者術后康復時間的延長，PVR逐漸降低，在術后1年穩定在正常水平。一個理想的原位新膀胱應具有良好的儲尿和排尿功能，在排尿后PVR應＜100 mL［20］，當PVR＞300 mL則易導致尿路感染、結石形成、上尿路積水與腎功能損害等并發癥。原位新膀胱出口梗阻是導致尿潴留的主要原因。Moeen等［21］對197例原位新膀胱術后患者進行隨訪，發現有30例發生了原位新膀胱尿潴留，其中機械性梗阻導致的尿潴留占多數，梗阻的原因包括原位新膀胱尿道吻合口狹窄、前尿道狹窄、原位新膀胱黏膜突入尿道、黏液堵塞、膀胱結石、腫瘤局部復發等。另外導致PVR增多的原因為原位新膀胱功能性受損，其病因目前尚不清楚，只有在排除了機械性梗阻后才能診斷。其原因包括膀胱根治性切除術后尿道括約肌的反射性松弛消失，膀胱頸伸長、扭結，原位新膀胱進行性囊袋增大伴膀胱弛緩等［22］。因此，為了減少術后PVR的發生，應盡可能地減少機械性梗阻的發生，如術中應在原位新膀胱的最低點取開口與尿道吻合，防止原位新膀胱頸過度漏斗化；與尿道吻合時采用外翻縫合，避免縫合的組織過多，以保證尿液順利排空；恢復后期通過指導患者增加飲水量、定時排尿及學會用腹壓排尿等康復訓練可減少PVR的產生；對于原位新膀胱功能性受損的患者則需要接受清潔的間歇性導尿以減少膀胱PVR的發生。

2.3 膀胱容量 原位新膀胱的低壓、高順應性和足夠容量是防止術后尿失禁和上尿路損害的重要因素。原位新膀胱最大容量是患者出現強烈尿意感時或出現充溢性尿失禁時的膀胱容量。原位新膀胱的容量由所選取的腸管的類型、形態及腸段的長短所決定，目前對于原位新膀胱的容量暫無標準的參數。既往Xu等［23］估計乙狀結腸原位新膀胱術的平均最大容量為328.8 mL。Muto等［24］研究發現，回腸原位新膀胱的平均最大容量在318～400 mL，胃或乙狀結腸則較低，可能是因為胃、乙狀結腸腸管長度有限，限制了腸管的應用。但是原位新膀胱的容量并不是一成不變的，其可隨時間的延長發生改變。樊帆等［13］隨訪了38例原位新膀胱患者術后3個月、6個月、1年、2年、3年的尿流動力學檢查結果，發現隨著術后隨訪時間的延長，膀胱容量隨著增加，并在術后1年后趨向正常。同樣Nicita等［25］利用20～25 cm乙狀結腸重建成儲尿囊并進行了為期10年的隨訪觀察，發現在術后原位新膀胱的平均功能容量逐漸增加，10年后平均最大容量達到423 mL，并達到穩定，且能維持相當長的一段時間。其原因可能是當原位新膀胱受尿液的長期慢性刺激時，腸黏膜會進行性萎縮，微絨毛缺失，腸上皮喪失吸收和分泌功能，腸起搏細胞變少，腸管的收縮反應向典型逼尿肌特征反應轉變，從而獲得儲尿功能。上述改變在去管重建腸管中更為明顯［26］。但原位新膀胱容量并非越大越好，當膀胱過度充盈致使原位新膀胱壁變薄而順應性降低，甚至喪失順應性，將形成無張力大膀胱。Muto等［24］指出，原位新膀胱容量的大小與控尿的好壞并無關系，反而大容量的原位新膀胱更有可能發生膀胱體積進行性增大、膀胱收縮無力、排尿困難、尿潴留等并發癥，嚴重影響患者術后的生活質量。因此，在術中構建原位新膀胱時，應避免構建的原位新膀胱體積過大，這樣原位新膀胱保持了一定的張力，便不容易進行性增大和排空失敗，這有助于改善原位新膀胱儲尿和排尿功能，同時也能減少相關代謝并發癥的發生。

2.4 原位新膀胱順應性 順應性為逼尿肌壓力增加與膀胱容量增加的比值，膀胱順應性正常值為：＞20 mL/cmH2O。膀胱順應性的高低直接影響到膀胱儲尿期的壓力，順應性過低可導致儲尿期原位新膀胱壓力明顯升高，從而輸尿管向膀胱排尿功能受損，最終發展為腎積水，損傷上尿路功能。目前國內外最常用于儲尿囊制作的腸段為回腸和結腸。在Chen等［27］的一項原位回腸原位新膀胱和結腸原位新膀胱的隨機對照研究中，尿動力結果顯示：結腸原位新膀胱的順應性明顯低于回腸原位新膀胱的順應性（P＜0.05）。這一結論和Tao等［17］的一項回腸原位新膀胱與乙狀結腸原位新膀胱功能結果的Meta分析結果是一致的。究其原因可能有兩個，一是在進行回腸膀胱重建時，將游離出來的腸管切開再進行縫合，將回腸去管化構建成原位新膀胱，這樣就能切斷腸壁肌肉的連續性，可抑制其不自主收縮，提高回腸原位新膀胱的順應性。去管化的目的是建立一個足夠容量、低壓的儲尿囊。Koraitime等［28］比較了由完整回盲腸段、去管乙狀結腸和去管回腸構建的去管化和非去管化原位新膀胱的容量和壓力隨時間的變化。三種類型的原位新膀胱容量均隨時間延長而增加。然而，回盲部原位新膀胱顯示儲尿壓升高和持續非自主收縮，去管化乙狀結腸和去管化回腸原位新膀胱術后儲尿壓下降和非自主收縮。二是乙狀結腸及膀胱同處盆腔低位，乙狀直腸受L1～L2交感神經及S2～S4副交感神經支配，與膀胱神經支配同源，有較豐富的副交感神經供應，受尿液刺激后收縮較回腸敏感；同時，乙狀結腸漿肌層較厚，以至于其張力較回腸大，可產生強烈的收縮，因此，乙狀結腸原位新膀胱較回腸原位新膀胱表現出低順應性。

2.5 原位新膀胱不可控收縮 由于原位新膀胱是用腸管制作而成的，腸管本身具有規律性蠕動、分泌黏液、受刺激易收縮的特性，制成儲尿囊后同樣也保留了腸管的這些特性。其規律性蠕動可能是原位新膀胱產生不可控收縮的主要原因［29］。原位新膀胱的不可控收縮在尿流動力學檢查中可直觀地反映出來，表現為在容量-壓力測定過程中逼尿肌不穩定收縮波的產生。本研究團隊在既往臨床工作中發現，原位新膀胱不穩定收縮波具有固有性、節律性與不可控性、易激性、收縮波峰值呈容量相關性、特異性等特點［30］。有學者指出，原位新膀胱的不穩定收縮可導致夜間尿失禁的發生。Palleschi等［31］對30例回腸原位新膀胱術的患者進行了術后6個月的影像尿流動力學檢查，在所有患者中均能觀察到原位新膀胱規律性蠕動，其研究結果表明原位新膀胱不可控的蠕動與夜間尿失禁有關，同時也和輸尿管返流有關。詹輝等［30］發現，雖然腸管去管化的手術方式破壞了腸管連續的環狀肌層，可避免儲尿囊壓力過高，但這并不能完全達到抑制腸管儲尿囊規律性蠕動的作用，在一定容量尿液的刺激下仍會產生較大的收縮波。這可能是因為：①通過瘢痕愈合的環行肌仍具有較強的收縮作用；②原位新膀胱容量大時對腸壁起搏細胞的刺激加大，導致不自主收縮增多［35］。因此，原位新膀胱的不穩定收縮是源自腸管自身固有的特點，具有不可控的特性，它既不能通過手術方式的改變控制，也不能通過患者自身抑制其收縮。但尿流動力學檢查顯示：原位新膀胱的不穩定收縮通常出現在膀胱灌注量較大時［32］。因此，為避免原位新膀胱不穩定收縮的發生，可根據尿流動力學結果指導患者定時排尿，避免膀胱過度充盈，預防尿失禁的發生和上尿路的損傷。

綜上所述，原位新膀胱尿流動力學結果取決于所用腸段的類型、長度和形態。理想的原位新膀胱應滿足以下條件：充足的容量，低壓的儲尿囊，無不穩定收縮波，可控尿，無排尿后PVR。原位新膀胱功能和尿流動力學參數是隨時間變化的［14-15，19，25］，因此，動態監測原位新膀胱尿流動力學參數并治療潛在影響膀胱功能的病因，這對于取得和維持良好的長期療效是至關重要的。這能夠使患者保持良好的膀胱功能，正常的排尿模式，以及良好的日間和夜間控尿功能，從而獲得長期良好的術后生活質量。