單骨道解剖重建內側髕股韌帶治療髕骨不穩的價值分析

董立珉 劉春杰 陳彥峰

（漯河醫學高等專科學校，河南 漯河 462000）

髕骨俗稱“膝蓋骨”，是膝關節周圍的肌腱位置處的一塊形狀為扁圓形的骨頭。髕骨位于膝關節的前方位置處。髕骨的主要作用是對維持膝關節的穩定起到一定的協助作用，保護膝關節，在膝關節伸直過程中具有重要作用。髕骨不穩是由于先天性或是后天性因素的影響，導致膝關節髕骨與大腿骨下端相連接的位置處出現異常活動[1-2]。髕骨不穩現象的發生可能會影響患者膝關節功能，經影像學檢查可見髕骨向外傾斜現象，從而極易造成髕骨脫位，對患者正常工作及生活帶來極大影響和困擾，嚴重降低患者的生活質量。現階段，關于髕骨不穩疾病的治療有很多手術治療方式，但是療效不一，臨床上尚無統一的適應癥標準。有研究指出，重建內側髕股韌帶是治療髕骨不穩的關鍵點[3-4]，基于此，本研究就以為2018 年8 月至2020 年8 月期間我院收治的43 例髕骨不穩患者為研究對象，對單骨道解剖重建內側髕股韌帶治療方法的應用效果進行了分析。現報道如下。

一、資料與方法

（一）臨床資料

選取43 例髕骨不穩患者，選取時間為2018 年8 月至2020 年8 月，男女比例22：21，

患者年齡最小15 歲，最大46 歲，平均年齡（26.21±2.11）歲；病程最短1 個月，最長2 年，平均（10.9±0.3）個月；術前 Lysholm 評分為（57.98±6.64）分。所有患者均存在外傷史，受傷原因：膝關節直接撞擊傷25 例，劇烈運動中關節扭轉之后出現髕骨不穩18 例。經X 線片檢查或CT檢查均顯示患者髕骨存在脫位或半脫位現象；經MRI 檢查顯示，所有患者均不存在明顯髕骨關節軟骨軟化現象；患者均知曉研究內容，并且在經過深入思考后自愿同意參與研究；患者均無精神疾病或認知障礙，手術治療配合度良好；患者主訴均有髕骨外側脫位史，且均經保守治療無效；所有參與研究的患者均不存在發育性骨性解剖異常因素，如股骨滑車發育不良、脛骨結節過度外偏、脛骨過度外旋、髕骨過度外傾、膝關節過伸、膝外翻等等。

（二）方法

為患者實施椎管內麻醉，患者保持仰臥位，先為患者實施患肢板腱肌腱或是腓骨長肌腱的前半部分切取，常規方式將兩端編制縫合，以備用，隨后對髕骨止點以及股骨止點進行定位，膝關節屈曲30°，利用克氏針進行定位，同時應采用側位C 型臂X 線機進行膝關節透視，得到止點定位，隨后選取1根10 號縫線，緊貼克氏針近皮端位置處打結固定，繼而形成模擬髕骨韌帶。在關節鏡的監視狀態下，采用手法輔助，達到髕骨復位的目的，通過在全范圍活動膝關節檢查對韌帶的長度變化進行模擬，以此作為基準對股骨側克氏針的定位點進行適當調整。定位結束之后，沿著髕骨縱軸中上1/3 位置處切開長度為2cm 的切口，使髕骨內側定位點顯露在外，與髕骨縱軸保持垂直，選取直徑為4.5mm 的空心鉆，鉆出一條橫形貫穿骨道，將內側髕骨韌帶股骨止點位置處作為中心點，做出一條縱行長度為2cm 的切口，將股骨止點暴露在外，選取直徑為6mm 的空心鉆，鉆出一條橫形，使之貫穿股骨骨道，同時應按照編織肌腱的直徑以及長度對近端骨道進行適當的擴大，并在股骨外踝骨道位置處做出一條長度為2cm 的長縱行切口。所有骨道均制作完成，將準備好的肌腱穿過患者髕骨骨道，與髕骨面緊貼，鈍性分離的方式將髕前皮下組織分離，建立起通道，隨后經通道將肌腱回拉，保持兩端對齊，利用過線器將已經編制好的雙側肌腱尾端同時拉入骨道之中，牽引縫合線，使之在骨道外側位置處收緊，利用關節鏡為患者實施膝關節腔探查，并進行關節腔清理，同時應在攝像頭的監視狀態下幫助患者屈伸膝關節，保證患者膝關節能夠進行0～90°范圍內的活動，確認髕骨關節對位情況良好，并在屈膝30°狀態下，將移植肌腱收緊，并在股骨外側骨道位置處利用門型釘進行固定。

手術結束后應利用棉墊以及繃帶為患者的患肢實施加壓包扎，手術結束后第2 天開始為患者實施股四頭肌收縮鍛煉、髕骨內推鍛煉、直腿抬高等鍛煉；手術結束后第2 天或是第3 天，患者應當可以扶著雙拐進行部分負重鍛煉，應當注意保證負重量為患者耐受為宜，保證不會誘發患者膝關節疼痛為鍛煉原則；手術結束后6 周之內，應要求患者佩戴支具；手術結束后3 個月之后，應指導患者開始進行恢復性訓練，在此期間，應告知患者佩戴簡單護膝、穩定支具等，以此進行保護，手術后6 個月，患者能夠開始進行對抗性的體育活動。

（三）觀察指標

（1）對比術前術后患者的膝關節功能評分。采用Lysholm 膝關節評分標準對患者的膝關節功能狀況進行評估，量表共包括8 項問題，總評分為0-100 分，分值和患者膝關節功能呈正比，分值越高表示膝關節功能越好[5]。（2）同時觀察患者的治療效果，包括治療后患者髕骨關節解剖關系是否恢復正常，膝關節穩定性是否得到提升，患者是否再次出現髕骨脫位等。

（四）統計學分析

用SPSS20.0 統計學軟件分析數據，Lysholm 評分、平均年齡、平均病程等計量資料以（）形式表示，并以t 檢驗，年齡、性別等計數資料以（%）表示，并以2χ檢驗對比。P ＜0.05 為差異顯著。

二、結果

（一）術前術后Lysholm 評分

術前，患者的Lysholm 評分為（56.68±5.78），術后，患者的Lysholm評分為（95.34±4.18），較之術前，術后患者的Lysholm 評分更高（t=35.540，P=0.000）。

（二）治療效果

所有患者均接受21 個月的隨訪。所有患者在接受手術治療后，膝關節穩定性得到顯著提升，均未再次出現髕骨脫位癥狀。

經髕骨軸位X 線片檢查，顯示髕骨關節解剖關系恢復正常者共40 例，3例患者存在髕骨輕度半脫位。

三、討論

髕骨不穩主要是指由于受到各種原因的影響導致患者髕骨向外傾斜，繼而出現脫位或是半脫位的現象，通常情況下伸直膝關節能夠自行復位，脫位狀態下，患者關節常會存在疼痛以及腫脹現象，或是伴有髕骨軟骨部分剝脫，一般來說，髕骨不穩患者大多有內側髕股韌帶損傷現象[6-7]。髕骨不穩極易復發，因此，又稱為復發性脫位。臨床治療期間，髕骨脫位的手術治療方法較多，可將其劃分為軟組織手術、骨性手術、軟組織手術與骨性手術聯合等，但是上述手術方式的適應證不同一，且治療效果不確定，患者接受治療后可能出現晚期關節炎等現象[8-9]。雖然，臨床研究顯示導致髕骨不穩現象發生的原因較多，但是髕骨內則結構作為維持髕骨穩定的重要裝置，在限制髕骨向外脫位方面有十分積極的意義。因此，臨床上通常將修復髕骨韌帶作為治療該病的關鍵。現階段，多采用的治療方式為內側髕股韌帶重建手術，該手術在實際應用過程中，需要注意以下幾點：（1）髕骨止點以及股骨止點的位置、寬度。髕骨止點：髕骨附著點應設置在髕骨內側近端2/3 位置處，該纖維與股內側肌斜頭相互融合。上緣位置處應保持在髕骨內上角部位，下緣位置處應保持在髕骨內緣部位處，髕骨止點寬度大約為2.52cm。股骨止點：有股骨內收肌結節與內上踝連線的中點位置處，股骨止點的寬度大約為1.48cm。（2）設定韌帶張力。當股骨止點以及髕骨止點明確之后，通過建立起模擬韌帶的方式，在關節鏡的監視下屈伸患者關節，對等長點進行調整，如果在屈伸過程中，等長點的長度變化超過5mm，則需對股骨側止點進行調整。在髕骨不穩患者的治療過程中，內側髕股韌帶重建方式具有微創、牢靠等應用優勢，且患者實施手術治療后能夠早期進行康復訓練，加速患者康復進程，療效顯著[10-11]。本研究結果顯示，髕骨不穩患者實施單骨道解剖重建內側髕股韌帶治療后，患者的Lysholm 評分明顯升高，膝關節功能得到顯著改善，且治療后，患者膝關節穩定性均得到改善，并不存在再次出現髕骨脫位癥狀的病例，由此可知，單骨道解剖重建內側髕股韌帶治療方式的療效顯著。

綜上所述，髕骨不穩患者在實施單骨道解剖重建內側髕股韌帶治療之后，可顯著改善膝關節功能，臨床癥狀得到顯著緩解，預后情況良好。且該術式還具有效果牢靠、微創、術后可早期進行康復訓練等特點，將其應用到髕骨不穩患者的治療中不僅可以起到兼顧穩定的功效，同時還便于進行移植物測量，從而可在制備骨道前進行相應調整，進一步改善治療效果，改善患者預后情況，值得在臨床推廣應用。