硬皮病患者拔牙圍手術期的風險評估和處理*

梁 瓊 付 超

重慶醫科大學附屬口腔醫院，重慶市 401147

硬皮病(Scleroderma)又稱為系統性硬化病(Systemic sclerosis, SSc)，是一種以局部皮膚或全身皮膚包括多個器官炎性纖維化為特征的結締組織病，屬于自身免疫性疾病。硬皮病根據皮膚累及范圍分為局限性和系統性硬皮病，局限性硬皮病僅累及皮膚，不伴有內臟器官病變、雷諾現象、指端硬化和指甲毛細血管的變化。當硬皮病進展到一定程度，開始侵及口腔及其周圍組織，包括面部皮膚、口腔黏膜及頜骨，導致張口受限、牙周疾病、頜骨吸收等，最終累及人體多個臟器器官，包括肺部、心臟及胃腸道等，引起間質性肺病、肺動脈高壓、心功能不全、胃腸道疾病甚至腎危象，但受累臟器出現明顯的臨床癥狀往往發生在硬皮病的晚期，且女性患者較男性患者更為多見[1-3]。不論是硬皮病本身導致的牙齒松動或者硬皮病患者其他原因需要拔牙的情況，由于口腔醫師缺乏對硬皮病的充分了解，目前口腔臨床醫師對于需要采取拔牙處理的該疾病患者要么忽略病情直接進行拔牙術，要么以密切觀察等保守治療為主。這些治療方式對應的結果往往是硬皮病患者出現拔牙術后并發癥，包括局部范圍內的拔牙創出血 、愈合不佳及傷口感染，或者全身心血管疾病、腎病的激惹加重?；蛘呖谇粌炔≡罡疚吹玫浇鉀Q。為有效地解決上述問題，本文主要針對硬皮病的全身情況特點，初步探討硬皮病患者進行牙拔除術存在的風險，為其選擇適宜的拔牙方案。

1 硬皮病患者拔牙前的口頜功能評估

1.1 張口受限 硬皮病累及面部皮膚，將會引起面部皮膚增厚、攣縮，引起患者張口受限，同時合并肌肉骨骼受累時，將會引起患者口裂減小，口唇緊繃，甚至張口受限[2]，這些因素將加重患者拔牙難度。另外，張口受限的情況下，術中口內的血液、唾液無法及時清理也會增加患者呼吸困難的風險。

1.2 牙周病 牙周病包括牙周膜間隙增寬和牙周微環境異常也常常發生在硬皮病患者人群中，其病理原因是全身皮膚軟組織纖維化所致[4-6]。因此推薦硬皮病患者采取微創的拔牙方式，減少拔牙創傷的同時注意拔牙創位點的保存。

1.3 黏膜干燥 極少部分硬皮病患者會合并唾液腺分泌減少，導致口干[7]?？谇煌僖旱臏p少降低了唾液沖洗和殺菌作用，拔牙術后感染風險可能增加，故術后應加強口腔衛生管理和預防性抗感染。

1.4 顳下頜關節紊亂 硬皮病患者(尤其兒童)在長期的皮膚、黏膜增厚、纖維化過程中，不僅會出現張口受限，小口畸形，也會發生顳下頜關節紊亂，甚至髁突吸收[3]。因此拔牙術前檢查患者的顳下頜關節功能是否異常十分必要。

2 硬皮病患者拔牙前的器官功能評估

硬皮病患者在病程的早中期，其各個臟器器官的功能性異常往往是隱匿的，即使進行臨床相關檢測也無法明確判斷其心肺功能狀態。

2.1 心血管系統 心血管系統是硬皮病常常累及的器官，引起不同程度的心臟損傷。牙拔除術屬于中低危險范疇，一般局麻下就可完成。但拔牙手術有簡單、復雜之分，時間長短不一，創傷程度不一。只要是手術都有可能引起心臟應激，增加心肌耗氧量，引起心臟突發疾病，包括心絞痛、心肌梗死。因此，拔牙術前評估非常關鍵。評估內容包括手術可能導致的心血管事件風險，心臟功能狀態和拔牙危險指數[3]。

預防心血管事件的發生可從以下方面進行：(1)減少使用含有血管收縮劑的局麻藥物，比如使用利多卡因，而非碧藍麻或者杜康斯尼[8]；(2)減少手術創面、手術持續時間，血液丟失，從而緩解心臟壓力；(3)術前解除焦慮，適當鎮靜鎮痛，減少交感神經活動增加；(4)良好的局部麻醉和輕柔的外科操作可預防心率增加，減少心肌耗氧；(5)心電監護下拔牙，可監測血氧飽和度、心率和血壓值，給術者提供實時反饋[9]。另外，該類患者接受拔牙之前應該評估心功能狀態，心功能Ⅰ～Ⅱ級者可耐受拔牙手術。如果心功能達到Ⅲ～Ⅳ級或者6個月內存在心肌梗死或者近期頻繁心絞痛的患者不宜拔牙[10]。

2.2 腎臟 硬皮病患者的腎臟損傷也是因微血管血栓性病變引起的，并且隨著疾病的進展而發展為腎病危象，隨時可危及患者生命[11]。因此對于需接受牙拔除術的晚期硬化癥患者應評估腎功能狀態。因腎病危象的主要表現為惡性高壓，因此血壓值是關鍵評估因素，拔牙前應嚴密監測患者血壓值的變化，特別是血壓值超過150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)時并且尿檢有異常的患者，出現腎病危象的可能性增加，應及時請腎內科醫生會診，同時需要評估腎功能代償狀態。目前根據臨床經驗，尿常規正常、內生肌酐清除率>50%、血肌酐<132.6μmol/L時可考慮拔牙。術后應預防性使用抗生素減少感染，以免腎功能惡化，但應避免使用加重腎負擔的藥物，比如非甾體類抗炎止痛藥物[12]。

2.3 肺 硬皮病引起肺部損傷表現為纖維化肺泡炎導致限制性肺疾病和小到中等大小的肺部血管閉塞引起肺動脈高壓。長期病變未及時控制會導致肺源性心臟病，增加拔牙時心血管事件的發生和術后肺部感染的風險，如果存在勞力性呼吸困難的硬皮病患者應評估心功能狀態，有條件者最好在監測患者血氧飽和度、心率和血壓值的情況下拔牙[10]。

3 硬皮病患者拔牙前的藥物影響評估

硬皮病是多器官累及的疾病，單一的治療方式效果不佳，臨床上常常是多藥聯合使用，部分藥物的使用增加了拔牙手術的風險。

3.1 抗凝藥物 對于出現雷諾現象的患者，44.1% 的醫師選擇阿司匹林[13]，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，延長凝血時間，導致拔牙術中、術后出血的風險增加。但是也有研究指出這類患者在創傷較小的情況下進行牙拔除術是相對安全的，因此建議患者每次拔除牙數量不超過3顆，或者拔牙超過3顆以上的患者應在內科醫生指導下酌情停藥或者減少藥量數日后拔牙[14]。

3.2 微循環改善性藥物 代玉芳等發現丹參抑制成纖維細胞膠原基因轉錄，并促進成纖維細胞膠原酶基因的轉錄增加，從而改善結締組織纖維化[15]。但同時丹參也具有抑制血小板聚集、抗凝、降低血黏稠度的作用，增加拔牙術后出血風險[16]。

3.3 免疫抑制劑 甲氨蝶呤主要用于治療系統性硬化癥引起的纖維化改變[17]。但是，甲氨蝶呤主要的不良反應是骨髓抑制， 這將影響患者造血功能，引起貧血和血小板數目減少，從而增加了出血和感染風險[18]。因此針對此類患者，在拔牙前應評估患者的血常規和凝血機制是否異常。

4 硬皮病患者拔牙前生命指標管理

4.1 血壓管理 血壓值是硬皮病患者重點監測指標，目前將血壓設為腎病危象發生的重要參數。在任何系統性硬化癥患者中，只要出現血壓增高的情況下都要懷疑腎病危象的可能[6]。另外，在正常高血壓患者中，心血管危險與血壓存在相關性，對于硬皮病患者而言，因為存在多種器官受損，所以更加應該引起重視，應盡量要求實現血壓達標，一般建議拔牙前血壓維持在140/90mmHg以下，至少在160/100mmHg以下。 同時存在心血管系統損傷的患者在術中血壓值可發生明顯變化[19]，應實時監測。

4.2 心率管理 研究表明患者接受拔牙前后,心率的變化一般很小[20],但是存在心血管疾病的患者會出現明顯的心率增加[19]。因此，術前應監測心率，一般維持在100次/min以下是可以考慮手術的。術前通過安撫患者來減少焦慮對患者術中心率平穩是十分有效的[21]。同時術中可采用心電監護保證患者手術順利進行。

4.3 呼吸管理 部分硬皮病患者伴有間質性肺病、肺動脈高壓。呼吸次數可以簡單地評估患者是否存在心力衰竭。一般超過24次/min應引起重視。必要時需要監測患者血氧飽和度和心功能狀態。

4.4 血氧飽和度管理 硬皮病可累及心、肺等組織的損傷。而血氧飽和度是評估呼吸功能的重要生理參數，血氧飽和度<80mmHg即為低氧血癥。低氧時會出現代償性心率加速，心搏及心排血量增加，來代償氧含量的不足。若不及時糾正則可以引起心律失常、心肌缺血、心功能衰竭甚至心臟驟停[22]。

硬皮病病損累及范圍廣，該病患者在進行拔牙手術時治療難度和治療風險均增加。尤其當病損累及心肺等重要臟器時，患者在拔牙術中、術后突發心衰、血壓驟降、呼吸困難等風險大大增加。因此，拔牙術前須進行嚴格的手術風險評估，包括器官功能狀態、服用藥物、重要生命指標監測和口頜功能評估，根據評估結果慎重選擇治療方案和麻醉方式。事實上，硬皮病患者應首選微創的拔牙方式，盡可能縮短手術時間，同時中晚期硬皮病患者無論術前心肺腎功能檢測是否異常，都推薦在心電監護下進行拔牙手術。這將有助于口腔臨床醫師及時發現患者異常情況，預防嚴重拔牙并發癥的發生。同樣值得注意的是，筆者建議硬皮病患者拔牙術后常規進行口腔衛生宣教和預防性抗感染處理，此舉也是降低該疾病患者拔牙術后并發癥發生率的重要措施。