老年股骨轉子間骨折應用PFNA的治療體會

余 濤 魯 木 史然利 李 偉 呼東河

安徽省淮南市東方醫院集團總院骨科 232001

股骨轉子間骨折在老年群體有著較高的發病率，多是由于老年人骨質疏松，再加上老年患者多合并高血壓、糖尿病等內科疾病，保守治療往往達不到預期，并發癥多，預后差[1]，由于社會的老齡化，造成此類創傷的患者呈增多趨勢，且近年交通事故及墜落傷引起的高能量損傷也逐年增多。保守治療因長時間的骨(皮)牽引所致髖內翻、下肢短縮、骨折不愈合等，尤其墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發癥發生率較高，達不到預期效果[2]，病死率較高[3]。現內固定手術治療的觀點趨向統一，尤其在治療不穩定型的骨折中效果顯著，得到廣大醫護人員的認同[4]。雖然治療股骨轉子間骨折的內固定器材多種多樣，但由于老年人骨質疏松，手術失敗的病例仍時有報道。回顧我院2017年7月—2018年12月收治的47例采用PFNA閉合復位微創治療的股骨轉子間骨折患者病例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例，男15例，女32例，年齡65～90歲(平均77.2歲)。受傷原因：摔傷40例，道路交通傷5例，跌落傷2例。按AO分型：31A1.1型1例，31A1.2型2例，31A2.1型4例，31A2.2型14例，31A2.3型16例，31A3.1型3例，31A3.2型4例；31A3.3型3例。伴有心律不齊25例，高血壓Ⅲ期11例，肺源性心臟病4例，糖尿病5例。

1.2 術前準備 老年患者多存在慢性疾病，各器官生理功能老化，代償及儲備功能降低，對手術創傷的耐受力低。完善的術前準備和評估是手術安全的保證；存在手術相對禁忌證時務必請相關科室會診，完善圍手術期治療方案[5]。糖尿病患者空腹血糖應控制在8.0mmol/L以內，尿糖控制在+～++；術前血紅蛋白<30g/L，需要予以支持糾正；新近的心肌梗死、不穩定型心絞痛、心力衰竭等屬于手術禁忌證，需要治療平穩2～3個月后進行；近期內有腦短暫缺血或腦卒中發作史，擇期手術推遲1～3個月后進行；高血壓者術前血壓需控制在≤160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，抗高血壓藥持續使用至手術日晨[6]。入院后依據患肢短縮畸形的程度和時間，給予患肢抬高防旋斜制動及皮牽引或骨牽引，原則上在術前檢查無手術禁忌證應盡早手術治療[7]。

1.3 治療方法 麻醉滿意并導尿后，仰臥于帶會陰柱的牽引手術床上，健側下肢截石位固定，患側臀部墊薄枕抬高(骨盆向健側傾斜約15°)，腰骶部以上的軀干盡量偏斜向健側10°～20°，上肢(肘關節屈曲并絕緣保護)固定于麻醉頭架上(避開髂棘的阻擋，預留出PFNA手術操作的空間)。患側下肢先外展(30°)同時外旋(30°)、牽引(解鎖轉子間骨折端崁插)；后內旋(20°)、內收(15°)復位，C型臂正側透視，可重復上述操作直至骨折端在正側位均對位、對線滿意。注意：在第1次透視前調整手術床的高低及C型臂與手術床的角度、位置后固定其底座以減免術中反復調整C臂而延長手術時間。備氨甲環酸溶液(TXA 0.5g/100ml)浸泡數塊無菌紗布，做凝血紗布備用。術區消毒、鋪巾、貼手術膜；于患側股骨大粗隆頂點上方約4cm處沿股骨縱軸向近端做一約3cm切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，沿肌纖維方向牽開臀中肌，觸到大粗隆頂點后插入軟組織保護套筒，于大粗隆頂點稍偏內側的前中1/3交點(梨狀窩)為進針點，向股骨干髓腔方向平行打入，必要時可使用“金手指”調整導針并向骨折遠端插入3～4cm(可使用雙導針技術和蜂窩導向器)。術區填塞凝血紗布；同時可于股骨干峽部放置透視測量尺；C臂正側位透視定位針越過骨折端并位于股骨髓腔內；依測量尺估算股骨干峽部直徑；以三棱開口器沿定位針刺破梨狀窩處骨皮質，保持與股骨干縱軸外偏6°刺入松質骨內，更換定位針為圓頭導絲，術區填塞凝血紗布，正側位透視導絲仍位于股骨髓腔內，原位保留導絲退出開口器，安置軟組織保護套筒并沿導絲，以限位空心擴髓鉆快速擴開其近段髓腔(使用血管鉗的手環持續向內側推擠導轉外套筒避免轉破股骨轉子間外側壁)，選擇適宜長度和直徑的主釘，旋轉推入(避免過力錘擊致股骨近段劈裂)；術區填塞凝血紗布，透視正側位視骨折端位置、主釘深度(凹槽中點的延長線位于下 1/3 的股骨頸的縱軸向上)[8]，在瞄準臂引導下調整前傾角維持15°(考慮減去臀部墊起角度)打入股骨頭頸部螺紋導針，調整其尖端距股骨頭軟骨下約5mm，正側位透視見其經過股骨距進入股骨頭中心，尖頂距適宜(TAD小于25mm)，測量螺紋導針骨質內長度。沿螺紋導針鉆開外側皮質，限位(螺紋導針在骨質內長度減去10mm)空心鉸刀擴髓(嚴重骨質疏松患者可不用)，選擇適宜長度的旋入式刀片錘入。透視見股骨頸內的螺旋刀片長度、尖頂距可，旋轉擰緊，直至骨折端崁插加壓，尖頂距適宜。選擇遠端靜(或動)態定向套筒，固定遠端鎖釘；拆除瞄準器，依主釘釘尾外露于梨狀窩處的高度選擇長(短)型尾帽旋緊。C臂正側位透視。見骨折端對位對線滿意，PFNA位置、長度適宜，頭釘中段的間隙消失(螺旋刀片已達到鎖緊)，主釘尾帽已完全置入。松開牽引床各關節(減少牽引時間)，清點敷料器械無誤后，用大量生理鹽水沖洗創口，徹底止血，最遠端鎖釘切口引入負壓引流管放置于大粗隆處術區深層。適當范圍內屈伸、收展、旋轉髖關節，觀察骨折端有無反常活動及活動時關節內出現異物搓擦感。其后正常縫合、包扎。經引流管注入氨甲環酸溶液(0.5g/100ml)后夾閉引流管。髖部切口以腹帶加壓包扎4h后放開引流管，并保持其通暢。

1.4 術后處理 術后抗凝、抗炎、鎮痛處理，繼續治療原有內科疾病，同時抗骨質疏松治療。術后48h內依據引流量(24h引流量少于50ml)拔負壓引流管。術后應早期坐起，適當活動，深呼吸練習；患肢足踝的背伸跖屈、股四頭肌等長收縮鍛煉，預防臥床并發癥；術后有效鎮痛利于患者功能鍛煉，麻醉清醒后盡早拔除導尿管避免泌尿系感染。理論上拔除切口內引流管后即可不完全負重下地站立；原則是“早活動， 晚負重”[9]。根據術中PFNA固定的具體情況，由主刀醫師決定患者扶助行器站立及行走時間。出院后每隔4周復查X片至骨折臨床愈合后考慮正常行走。根據復查資料可推遲負重時間，待X線檢查證實骨折端臨床愈合時，逐漸負重功能鍛煉[10]；對于骨折粉碎嚴重且術中固定欠佳，骨質疏松嚴重者應推遲患肢負重時間。

1.5 療效標準 髖關節功能恢復評估采用Harris評分。優:骨折愈合，髖部疼痛消失，Harris評分90～100分；良:CT檢查骨折愈合良好，髖部輕微疼痛，大部分骨關節恢復傷前狀態，Harris評分為80～89分；可:骨折愈合，但髖部關節疼痛，影響正常活動，Harris評分為70～79分；差:骨折未愈合，髖部疼痛嚴重，Harris評分低于70分。優良率=(優+良)/總例數×100%[11]。

2 結果

患者住院期間無死亡病例。平均住院時間15d。本組病例均得到5～15個月隨訪，平均10個月。優良(≥80分)42例，占89.4%；可3例，占6.4%；差2例，占4.2%。1例因內科疾病在術后6個月死亡，術后4～6周開始見骨痂生長，骨折臨床愈合期為10～12周，平均為11.3周。早期并發癥：墜積性肺炎2例，應激性潰瘍1例，下肢深靜脈血栓1例，褥瘡1例，經對癥處理均痊愈出院。

3 討論

老年股骨轉子間骨折多因骨質疏松，屬于低能量損傷導致的骨折。選擇微創牢固的內固定器材獲得骨折端的穩定，減少手術創傷以利于骨折愈合，減少臥床并發癥是骨科醫生不懈的追求。PFNA應用牽引床閉合復位(韌帶、軟組織張力網兜整復效應)使復雜骨折變為簡單骨折，縮短了手術暴露時間，減小暴露面積，降低手術中顯性失血量[12]。PFNA是改良的股骨近端髓內固定系統，適用于各型的股骨轉子間骨折(AO分型A1、A2、A3)及高位轉子下骨折。主釘的6°外偏角可方便從大轉子處插入髓腔，其尖端凹槽可減小遠端的應力集中，降低斷釘及假體周圍骨折的發生率。敲入螺旋刀片時其自旋式螺旋槳狀鉆入，對骨質起嵌壓作用；逐漸增粗刀片，確保頭頸部骨質填壓增加錨合力。旋緊刀片后，形成穩定的整體框架結構以提高成角穩固性和對骨質的錨合力，適用于骨質疏松、不穩定型以及轉子間外側臂(螺旋刀片打入處)的骨折，便于術后早期負重。股骨頭頸部1枚刀片的設計，適用于股骨頸細的患者。PFNA閉合復位減少軟組織剝離，保護了骨折處的血運。PFNA主釘、螺旋刀片、遠端鎖定釘形成一整體框架結構(短力臂內固定框架)承擔所受應力，對骨的切割應力減小，降低了螺旋刀片穿出股骨頭、退釘和斷釘的發生率；術中應用氨甲環酸凝血紗布，術后髖部切口以腹帶加壓包扎及氨甲環酸溶液浸泡術區4h，減少手術中顯性失血及術后隱性失血，利于患者快速康復。

綜上所述，PFNA具有操作簡便、閉合復位后手術暴露時間短、微創切口、軟組織剝離少、低侵入術式失血量小、內框架短力臂結構符合人體髖部生物力學原理等優勢；螺旋刀片錘擊夯實股骨頭頸內松質骨，骨折端旋轉加壓固定，改善原股骨頭頸部的骨質疏松病情，利于骨折愈合；單枚螺旋刀片于骨折端占位效應少，降低了骨折不愈合以及螺旋刀片穿出股骨頭、退釘、斷釘、髖內翻等的發生率[13]。對骨質疏松骨折患者做內固定手術治療應慎重，術前、術后進行抗骨質疏松治療，防止再次骨折及其他部位骨折的發生。術后隨之而來的是靜脈血栓，脂肪栓塞，肺栓，骨折端內側皮質陰性支撐，外側壁不完整(<20.5mm)阻擋作用不佳及患肢過早負重導致的患肢短縮和髖關節內翻、螺旋刀片穿出和斷裂，髓內釘主釘近段折斷、股骨干假體周圍骨折等并發癥的發生也需積極預防。通過手術經驗不斷地總結，根據股骨轉子間骨折AO分型應用骨折端翹撥、按壓，大粗隆部前后鉗夾，內側壁及外側壁頂棒推擠，臀部抬頂、鋼絲環扎、主釘進針點擴髓鉆頭向內側推擠以避免醫源性外側壁粉碎、克氏針臨時固定等方法輔助復位。只要掌握了轉子間骨折的特點和骨折復位技巧，術前做好充分的計劃，可有效提高手術質量和安全性，減少并發癥，改善髖關節活動度，促進患者早期功能鍛煉[14]；術區局部應用氨甲環酸，減少失血[15]，加速康復利于患者盡早回歸社會活動，符合外科快速康復的理念[16]。PFNA是目前治療老年股骨轉子間骨折較理想的選擇。