戒煙與體質量變化的研究進展

秦瑞 劉朝 程安琪 崔紫陽 肖丹 王辰

1中國醫學科學院北京協和醫學院100730;2中日友好醫院煙草病學與戒煙中心,北京100029

煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛生問題之一[1]。我國是世界上最大的煙草生產國、消費國,吸煙人數逾3億,吸煙對人民群眾的健康造成了嚴重的危害[2-3]。目前的戒煙方法有很多,然而,即便給予最佳的戒煙治療方法,僅能使4名吸煙者中的1名堅持長期戒煙[4]。其中,一些吸煙者戒煙后會出現體質量增加的現象,這是戒煙失敗的重要原因之一。

目前戒煙與體質量變化的相關研究已取得較大的進展,初步解釋了吸煙與體質量的機制以及戒煙后體質量變化對健康的影響。然而目前對戒煙后體質量的變化以及對健康的影響尚缺乏系統概括和認識,特別對于女性,因為擔心戒煙后體質量增加而不愿意戒煙[5],這更凸顯出目前客觀、全面地評估戒煙后體質量的變化以及對健康影響的必要性。

如何正確認識吸煙/戒煙與體質量的關系,應對戒煙后體質量增加的現象,提高戒煙成功率以降低煙草相關疾病負擔,這是一個亟需解決的問題。本文結合最新的研究證據,從吸煙/戒煙影響體質量的機制、戒煙后的體質量變化、戒煙后體質量增加對健康的影響、戒煙后體質量增加的干預措施4個方面進行概述,以正確認識并應對部分吸煙者戒煙后體質量增加的現象。

1 吸煙/戒煙影響體質量的機制

吸煙對體質量的作用機制復雜。吸煙對體質量的影響主要是受尼古丁的作用所致[6],這已被大量的動物和人類實驗證實[7]。

尼古丁會抑制食欲和食物攝入。尼古丁煙堿能受體亞型α3β4、α7、α4β2 在 阿 片-促 黑 素 細 胞 皮 質 素 原 (簡 稱POMC)神經元表達,長期服用尼古丁會促進POMC 神經元 (抑制食欲)的表達,使瘦素等分泌增加;抑制刺鼠相關肽 (簡稱AgRP)神經元 (促進食欲)的表達,使胃饑餓素等分泌減少。同時,尼古丁會影響其他食欲調節肽的產生,如膽囊收縮素、胰高血糖素樣肽1等。此外,尼古丁刺激合成的神經遞質如谷氨酸、γ-氨基丁酸等也參與食欲調節的相互作用網絡[7],刺激腎上腺素能系統激素的釋放、促進脂肪分解以及基礎代謝率的增加[8]。

吸煙與體質量的關系不是線性的,很多其他因素可以影響吸煙者的體質量[9],例如環境、心理和遺傳因素[7]。也有研究表明,煙草工業生產中使用的一些添加劑如酒石酸和2-乙酰吡啶可抑制食欲[10]。相反,也有部分研究支持“吸煙增加體質量”。有研究發現,在特定的飲食條件下,尼古丁可以增加動物的體質量[11]。同時,吸煙會通過限制呼吸功能而減少運動[12]。

一些吸煙者戒煙時會出現體質量增加的現象。有研究表明,戒煙后體質量增加是能量產生 (如攝入熱量)與能量消耗 (如體力活動、靜息狀態下的機體代謝率)不平衡的結果,戒煙后尼古丁對食欲的抑制作用消失,基礎代謝率增加。戒煙后食欲增加是一種常見的戒斷癥狀,戒煙者往往對高糖和脂肪食品的需求增加,以尋求口部的獎勵[6]。戒煙后胃的蠕動加快[13],嗅覺與味覺迅速恢復[10],這也促進食物的攝入。另外,遺傳因素也對戒煙后體質量變化有一定影響[14]。

吸煙/戒煙對體質量的作用機制復雜,未來應該整合分析環境、遺傳等因素對體質量的影響,為吸煙/戒煙和體質量的關系提供更多的證據。

2 戒煙后的體質量變化

戒煙后體質量增加存在個體間的差異,僅約10%的戒煙者出現體質量過度增加。片面關注戒煙后體質量增加可能造成公眾誤解——認為體質量增加是戒煙的必然結果。事實上,約一半的戒煙者體質量沒有明顯變化,僅出現體質量輕度增加 (<5 kg),而僅約10%的戒煙者才出現過度體質量增加 (>10 kg)[5,15]。迄今為止,多項試驗對戒煙后體質量增加的危險因素進行研究,目前發現的危險因素主要包括以下幾個方面:基線吸煙水平高、煙草依賴程度嚴重、體育鍛煉少、食欲增加的戒斷癥狀[16]、女性[17]、社會經濟地位低[18]、非洲裔美國人 (種族)、年齡<55歲[6]。遺傳因素也起到一定的作用[14]。

早期戒煙后體質量增加并不能預測長期體質量的增加,體質量增加是暫時的。戒煙者體質量增加的幅度在前3個月最快[5],體質量增加主要發生在戒煙后的6 個月內。Farley等[19]發表在Cochrane協作網上的一項meta分析納入62項前瞻性研究,結果發現戒煙后3個月、6個月和12個月的平均體質量分別增加了2.9、4.2和4.7 kg。戒煙后體質量最終會降到不吸煙者的水平[20-21]。K?ster-Rasmussen等[22]的一項丹麥人群的隊列研究納入1 374名成年受試者 (隨訪9年),研究結果發現,已戒煙者和從不吸煙者之間的體質量差異無統計學意義 (0.1 kg,95%CI:-2.4～2.6,P>0.05)。

3 戒煙后體質量變化對健康的影響

研究支持戒煙后的健康受益遠超體質量增加相關的健康風險。有些戒煙者擔心體質量增加會減少戒煙對健康的益處,因為肥胖是多種疾病的危險因素。例如,當體質量指數大于25.9 kg/m2時,體質量指數每增加5 kg/m2,血管疾病的病死率增加40%[23]。多項研究已證實,即使戒煙后體質量增加,也不會增加心腦血管疾病的發病與死亡風險。Kim 等[24]的韓國人群前瞻性隊列研究中納入108 242名40歲以上的男性 (隨訪8年),結果發現,調整各種危險因素后,體質量增加的戒煙者和體質量無變化的戒煙者發生中風的危險比分別為0.75 (95%CI:0.57～1.00)和0.75 (95%CI:0.62～0.92),戒煙后體質量增加并沒有增加中風發病風險。Chen等[25]的日本人群的前瞻性隊列研究納入18 562名30～64歲的男性 (隨訪8 年),結果發現,體質量增加≥5%的戒煙者和體質量沒有增加的戒煙者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病風險以相似的比率增加(第1年至第2年的每年變化率分別為0.07%和0.11%,P=0.16;第2 年到第8 年的每年變化率分別為0.10%與0.11%,P=0.80)。Kim 等[26]的韓國人群的研究納入39 099名受試者,與持續吸煙者相比,體質量增加>2 kg與體質量增加<2 kg 的戒煙者危險比均為0.80 (0.80,95%CI:0.37～1.75;0.80,95%CI:0.50～1.27,P<0.05),戒煙后體質量增加并不會增加心血管疾病的死亡率。

肥胖是糖尿病發病和死亡的危險因素。Pan等[27]對88項前瞻性隊列研究的meta分析發現,已戒煙者的風險升高幅度較現在吸煙者低,由此推測戒煙可以降低糖尿病的發病風險。Liu 等[28]的美國人群隊列研究結果顯示戒煙時間>6年的糖尿病人群中,戒煙后未出現體質量增長、體質量增加0.1～5.0 kg、體質量增加>5.0 kg者的全因死亡危 險 比 分 別 為0.69 (95%CI:0.58 ～0.82)、0.57(95%CI:0.45～0.71)、0.51 (95%CI:0.42～0.62)。

長期來看,戒煙后體質量增加并不會減弱戒煙對糖尿病發病與死亡風險的有益影響。

然而,目前的研究存在一些局限性。一方面,很多研究評估了戒煙后體質量增加對心血管疾病的間接影響。例如,有研究使用體質量增加后的體質量指數、收縮壓和總膽固醇的數據來估算心血管疾病的發病風險[29],這影響了結果的準確性;另一方面,一些研究僅納入基線戒煙者,那些重新吸煙的人并沒有排除在外,考慮到約10%的吸煙者在戒煙后1年會發生復吸[30],這可能會對結果造成一定的影響。

4 戒煙后出現體質量增加的干預措施

4.1 消除對戒煙后體質量增加的擔憂 約50%的女性和26%的男性會關注戒煙后體質量增加的問題,很多醫師未對戒煙后體質量增加的問題向戒煙者給予說明[8]。Bush等[31]的一項美國人群的隨機對照試驗對撥打戒煙熱線的人接受認知行為治療,使其正確認識戒煙與體質量的關系,結果發現,干預6個月時,在不影響戒煙率的情況下,干預組體質量增加顯著低于對照組 (P=0.01)。在臨床工作中,醫師應該通過向吸煙者提供準確的信息,告訴他們不是所有人都會出現體質量增加,體質量增加是暫時的,與戒煙相關的健康獲益遠超于戒煙后體質量增加相關風險,使戒煙者正確認識體質量與吸煙/戒煙的關系,消除對體質量增加的擔憂。

4.2 藥物干預治療 戒煙藥物可以緩解戒煙導致的戒斷癥狀,提高戒煙成功率。目前能有效增加長期戒煙效果的一線臨床戒煙用藥 (包括尼古丁替代療法、鹽酸安非他酮和酒石酸伐尼克蘭)[4],均可在短期內控制戒煙后體質量增加[19,32-34]。2012年發表在Cochrane協作網上的系統綜述指出,尼古丁替代療法、鹽酸安非他酮和酒石酸伐尼克蘭在治療結束時,與常規治療相比,體質量分別降低0.46 kg(95%CI:-0.66～-0.27)、1.12 kg (95%CI:-1.47～-0.77)和0.41 kg (95%CI:-0.63～-0.19)[19],其中鹽酸安非他酮控制體質量的效果最好[35]。Yang等[32]的系統綜述納入了12項包括隨機對照試驗在內的研究,評估聯合藥物治療是否有效減少戒煙后體質量增加,結果發現12項研究中有7項表明,短期內聯合戒煙藥物比單一療法或安慰劑控制體質量的效果更好。盡管部分研究[19,33]發現戒煙藥物長期控制體質量的效果并不明顯,但是目前大多數研究沒有記錄藥物治療時體質量的長期變化趨勢,未來需要更多的臨床研究提供更多的證據支持。

4.3 合理膳食與加強體育鍛煉 有證據提示,饑餓與更強烈的吸煙渴求有關[34]。戒煙時不合理的減少食物攝入并不利于戒煙的成功。與減少食物攝入相比,戒煙時低熱量飲食 (如蔬菜)與飽腹感強、吸煙渴求低相關[14]。戒煙時應減少高熱量食物的攝入,盡量食用低能量食物取代對吸煙的渴求,避免節食,以防止體質量增加。

體育鍛煉有利于戒煙后的體質量控制。戒煙期間,運動可以極大減少吸煙渴求和戒斷癥狀[36],降低食欲和饑餓感[37],并減少對甜食的渴望[38]。Farley 等[19]發表在Cochrane協作網上的系統綜述表明,與不運動相比,運動使戒煙后1 年的體質量降低2.07 kg (-2.07,95%CI:-3.78～-0.36)。Spring等[39]對10項戒煙后體質量干預的研究進行了meta分析,觀察到運動可以在短期內 (少于3個月)顯著緩解戒煙后體質量增加。運動也可緩解戒煙后長期的體質量增加。Jain等[40]的研究納入10 087名吸煙者,每天進行不低于15、30、45、60 min的中強度運動,戒煙后10年的體質量分別比不運動者低1.3 kg (-1.3,95%CI:-1.6 ～-0.8)、1.9 kg (-1.9,95%CI:-2.3～-1.3)、2.5 kg (-2.5,95%CI:-3.0 ～-1.9)、2.9 kg (-2.9,95%CI:-3.5～-2.4),運動時間越長,體質量控制越明顯。戒煙者可加強體育鍛煉,控制體質量增加。

5 總結與展望

目前戒煙與體質量變化的相關研究已取得較大的進展,初步解釋了吸煙/戒煙與體質量變化的機制。目前的研究結果支持體質量增加是暫時的,與戒煙相關的健康獲益遠超于戒煙后體質量增加相關風險,戒煙者可通過服用戒煙藥物、合理飲食與體育鍛煉控制戒煙后的體質量增長。

未來應該整合分析環境、遺傳等因素對體質量的影響,為吸煙/戒煙和體質量的關系提供更多的證據;尚需要開展特殊人群的大規模的流行病學研究,評估戒煙后體質量變化對健康的直接影響;鑒于目前長期戒煙成功率低[4,41],未來的研究應關注干預措施對戒煙后體質量的長期影響,將戒煙干預與體質量管理干預相結合,從而提高長期戒煙成功率。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突