脾動脈部分栓塞治療肝硬化合并脾功能亢進患者的效果

陳錦棠 梁宇闖 林 堅 楊錦釗

廣東省江門市中心醫院介入科 529030

脾功能亢進是由多種疾病引起的、導致一種或多種血細胞減少的一種并發癥。最常見病因包括肝硬化門靜脈高壓、血液系統疾病及部分遺傳性疾病，尤以肝炎后肝硬化多見。其病理基礎是肝硬化肝臟內部結構改變導致門靜脈壓力增高，脾臟充血腫大而出現脾功能亢進癥[1]。其主要表現為血小板(Platelet，PLT)及白細胞(White blood cells，WBC)數量的減少，同時還有紅細胞數量的減少及血色素的降低。傳統的治療方法有內科保守治療及外科脾切除術。隨著介入治療的迅速發展，部分性脾栓塞術(Partial splenic embolization，PSE)已成為臨床上治療脾功能亢進的重要方法之一。我院2013年11月—2015年1月共對40例肝硬化合并脾功能亢進患者行部分性脾動脈栓塞術。現報告總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院介入科2013年11月—2015年1月進行部分性脾動脈栓塞的患者40例。40例患者中5例合并有其他病癥，包括4例合并少量腹水、1例合并肝癌。入組患者年齡區間33～64歲，平均年齡(53.20±6.17)歲。診斷標準：肝硬化診斷參照《肝硬化診斷及治療指南》，脾功能亢進診斷參照《脾功能亢進的診斷標準和脾切除指征》。所有患者滿足以下條件：經影像、生化等檢查檢驗確診為肝炎后肝硬化合并脾功能亢進；栓塞前血常規提示三系血細胞明顯下降，血小板計數均<40×109/L；栓塞前肝功能分級均為Child-Pugh B級以上；心、肺、腎功能正常。

1.2 治療方法 術前完善各項常規檢查。術前8h予清潔灌腸。栓塞材料采用PVA(聚乙烯醇、500～710μm，100mg/瓶)及明膠海綿細小顆粒(直徑約1mm×1mm)。手術操作具體如下：采用Seldinger技術穿刺股動脈并置入5F導管鞘。以5F RH導管或Yashiro導管置管于脾動脈主干造影，明確脾動脈分支及脾實質染色范圍，超選擇插管至脾動脈主干遠端，避開胰背動脈及胃短動脈，透視下以低壓流控法緩慢注入栓塞顆粒。根據脾動脈主干血流速度和栓塞后造影外周脾動脈分支栓塞情況及脾實質染色缺損情況控制栓塞范圍，如栓塞范圍不足則適量追加栓塞顆粒。控制脾臟栓塞范圍保持在60%～70%之間。栓塞后注入慶大霉素24萬U以預防感染及地塞米松10mg以減輕術后反應。術后10d予雙聯抗生素預防感染、護肝及對癥治療。記錄術后外周血象變化情況及有無出現術后并發癥。

1.3 數據采集 入組患者術后分4次(術后3d、術后7d、術后10d、出院1個月)復查血常規及肝功能情況，血常規指標主要包括血小板(PLT)、白細胞(WBC)等，肝功能采用Child-Pugh分級情況進行評定，記錄患者并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 用SPSS20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用(均值±標準差)描述，同一指標等多個時間點的比較用F/t檢驗，計數資料用n(%)描述。P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脾動脈栓塞患者手術前后血象指標的比較 40例脾動脈栓塞患者2項指標(PLT、WBC)進行4次(術后3d、術后7d、術后10d、出院1個月)隨訪觀察，PLT含量分別是：術后3d(97.54±5.36)×109/L、術后7d(105.55±6.30)×109/L、術后10d(154.58±7.20)×109/L、出院1個月(183.39±6.01)×109/L。WBC含量分別是：術后3d(14.35±2.08)×109/L、術后7d(16.66±2.13)×109/L、術后10d(8.55±0.37)×109/L、出院1個月(7.32±1.40)×109/L。具體分析，其PLT、WBC變化有如下特征：(1)40例(100.0%)患者在術后第3日復查血常規時，均提示PLT和WBC有明顯升高。(2)40例患者PLT含量于術后7d時達110.0×109/L及以下的范圍，隨著時間推移，其含量進行性增加，但最終不超過220.0×109/L。(3)40例患者WBC含量在術后7d時達到最高峰，所有患者均高于10.0×109/L，出院1個月后復查均達正常范圍。不同時間點進行PLT或WBC含量的組內比較，其差異均有統計學意義(P<0.05)。說明隨著時間前移，兩組患者PLT或WBC含量均顯著改變。

2.2 脾動脈栓塞患者并發癥 所有患者在栓塞后均出現不同程度栓塞綜合征，并發癥發生率100.0%。多數患者出現了多種并發癥，每位患者統計一類最主要的并發癥，就并發癥具體種類來看，從多到少依次為：發熱(22例，占55.0%)、左上腹痛(7例，占17.5%)、惡心嘔吐(6例，占15.0%)、食欲降低(5例，占12.5%)。并發癥持續時間7～15d之間，平均時間(12.39±2.04)d。所有患者診治前后均未出現脾膿腫等嚴重并發癥。經過臨床診治，所有患者并發癥均得到了有效控制。

2.3 脾動脈栓塞患者隨訪觀察 術后繼續隨訪觀察12個月，到達觀測時間時通過電話隨訪及門診復查等方式與患者或家屬進行聯系，確認當前狀況或恢復情況。40例患者中，2例發生死亡(1例死于肝功能衰竭，1例死于肝癌)，死亡率為5.0%。存活患者外周血象及肝功能情況：6例(占31.58%)PLT為(83.54±13.40)×109/L，低于正常水平(100～300)×109/L，其余32例(占84.21%)患者PLT水平正常。40例患者WBC均在正常范圍(4.0～10.0)×109/L。術后患者肝功能分級，均恢復到Child-Pugh A級水平。

3 討論

肝硬化失代償期由于門靜脈高壓，一方面可導致脾靜脈流入血流阻力增加，使脾臟被動淤血腫大。由于脾臟血流增加、主動充血，使脾臟增大，結果是大量的血液淤滯在腫大的脾臟內。巨噬細胞系統功能活躍及血小板抗體增多，導致外周血細胞，尤其是白細胞、血小板減少。進一步削弱了機體的凝血機制和免疫力。另一方面因脾靜脈回流血量增加導致門靜脈壓力進一步升高[1-2]，使肝硬化與脾功能亢進形成惡性循環。PSE通過栓塞部分脾動脈分支，使部分脾實質缺血性梗死，削弱脾臟吞噬和破壞血細胞的能力，改善脾亢患者的外周血象，減少患者的出血傾向，同時使機體免疫功能不受影響。PSE后脾臟血供減少，脾靜脈的回流血量隨之減少，減少了門脈血流量，有效降低門靜脈壓力，減少脾亢復發的始動因素及一定程度上降低食道胃底靜脈曲張破裂出血的風險[3-4]。

3.1 脾動脈栓塞患者手術適應證 本組40例患者均為肝炎后肝硬化患者。肝功能均為Child-Pugh B級或以上，此時栓脾風險及并發癥發生機會較小，患者術后較容易恢復。術前均應行腹部增強CT或MR檢查，了解脾動脈大致走行和脾臟大小，以及對栓塞范圍做好初步預計。

3.2 脾動脈栓塞患者手術操作要點 脾功能亢進患者PLT水平低下，手術出血風險較高，故術中插管需注意動作輕柔，以免損傷血管。本組患者均使用5F RH導管或Yashiro導管，其中2例因脾動脈明顯迂曲而使用同軸微導管進行栓塞。進入脾動脈主干需先行造影，詳細了解脾臟各血管分支分布情況及有無危險分支(如胰背動脈)。以往文獻報道[3]脾下極栓塞法通過超選擇插管來掌握栓塞部位，可以準確控制栓塞面積的同時避免脾上極梗死，減少并發癥，誤栓發生概率低，但同時也存在以下缺點：(1)栓塞面不夠大，導致脾亢易復發；(2)脾臟上極易發生代償性增生致脾亢復發；(3)脾臟下極被栓塞后早期容易壞死區炎癥水腫導致結腸脾曲受壓發生腸梗阻，或者因為脾臟栓塞后發生炎癥壞死而致大網膜炎癥粘連致腸梗阻。本組患者全部采用低壓流控法在脾動脈主干遠端接近脾門處緩慢注入PVA顆粒，可較均勻地栓塞外周脾組織。使壞死區纖維化從而限制或減緩術后脾臟增生，同時也減少脾亢復發率，而且未發現上述出現的并發癥，故筆者認為低壓流控法優于脾下極栓塞法。栓塞材料全部采用聚乙烯醇(直徑500～710μm)顆粒，因其屬固體永久性栓塞劑，顆粒比明膠海綿更小而且更均勻，不會被機體重吸收，故其栓塞時更能根據脾動脈血流流量進行再分布，其引起外周小動脈栓塞更徹底，復發率更低。

栓塞程度是能否取得預期療效的關鍵環節。一般認為栓塞面積最好控制在50%～70%之間為宜[4]。筆者認為需結合患者肝功能、白細胞及血小板降低程度，同時亦需結合影像檢查了解脾臟大小。如為脾臟重度增大(觸診超過臍水平或前正中線。影像檢查提示脾下界超過髂棘水平)，可采用分次栓塞，以保證減少脾膿腫等并發癥的發生概率。可采取分次栓塞每次栓塞的面積以20%～40%，栓塞間隔時間為3個月或半年。本組患者影像提示脾臟下界均未達到髂棘水平，故采用一次性栓塞，栓塞面積控制為60%～70%。

3.3 脾動脈栓塞患者術后療效 PSE術后PLT及WBC上升較快，有文獻報道[5]PLT術后12～24d開始明顯升高。本組患者于術后3d復查PLT計數可得到驗證，且于7～10d內迅速上升至正常水平以上，隨后開始輕度下降，3個月后可穩定在比栓塞前高2倍的水平，其上升率和脾臟梗死的體積呈正相關。WBC在術后早期可即顯著的升高，術后3～7d白細胞計數達高峰，一般于10d～1個月后下降至正常較低水平。白細胞早期的升高被認為與脾梗死后炎癥反應有關。同時根據已有研究[4-5]，發現PSE術后患者紅細胞上升較緩慢，一般術后3個月才開始緩慢上升，但部分患者紅細胞及血色素可無明顯變化，這是由于肝硬化失代償期多種因素引起的紅細胞及血紅蛋白生成障礙。本研究尚未對患者紅細胞變化情況進行具體分析，后續研究仍需進一步探究。

3.4 脾動脈栓塞患者術后并發癥情況 PSE術后最常見的并發癥為栓塞綜合征。主要表現為發熱及脾區疼痛。一般術后2～3d即可出現發熱，主要與栓塞后脾梗死及壞死物吸收有關。一般體溫低于38℃時可不予特殊處理，體溫高于39℃可及時予物理降溫及強力的退熱藥治療，同時復查血象及其他檢查了解有無合并感染，大部分患者體溫均能在術后1～2周內恢復正常[6]。本組患者術后體溫均未超過39℃。術后脾區疼痛是由于栓塞后局部水腫脾包膜牽拉緊張所致。疼痛可使呼吸運動受阻，支氣管引流不暢而并發肺部感染及胸腔積液等。可鼓勵患者術后適當深呼吸，有助于減少肺炎的發生。同時當確認腹痛局限且排除腹膜炎時，應盡快使用有效的鎮痛藥物控制疼痛，避免嚴重疼痛造成后續不良影響。本研究納入的40例患者雖然均未發生脾膿腫，但仍需重點關注該并發癥的發生風險，脾膿腫發生的主要原因是脾栓塞后血流減慢，腸道菌群經門靜脈血逆行性進入脾臟所致。故術后5～10d可常規應用雙聯抗生素(廣譜抗生素及針對革蘭氏陰性菌的抗生素)，以消除潛在的感染隱患。嚴重并發癥的發生亦與栓塞程度有直接關系，一般認為脾臟栓塞面積超過80.0%的對象，其脾膿腫的發生概率明顯增高[6]。因此，栓塞劑注入應在實時監測下緩慢進行，同時重視多次復查造影，避免過度栓塞。我團隊充分考慮了脾膿腫發生的危險因素，因此在手術過程中提前評估了患者身體狀況，術前嚴格把握手術適應證、術中的嚴密操作，術后充分的預防性抗感染，因此將該嚴重并發癥完全控制為0例。

綜上所述，通過PSE術前、術后的白細胞、血小板及肝功能的對比，及臨床癥狀有所緩解。筆者認為PSE治療脾亢的短期及中期療效值得肯定。作為一種有效且并發癥發生較少的治療方法，是值得推廣的。但是本研究亦有一定局限性，由于觀察對象較少，所得數據穩定性較差。同時，由于尚未設置對照組，部分性脾動脈栓塞術的確切療效仍需進一步通過對照試驗加以驗證。