肝癌微血管侵犯預測性相關危險因素

魏 武 杜季康 張萬星

1 河北省人民醫院，河北省石家莊市 050051； 2 華北理工大學

肝癌是全球癌癥死亡的主要原因之一。2015年，肝癌是繼肺癌、結直腸癌和胃癌之后的第四大癌癥死亡原因。全球最常見的原發性肝癌類型是肝細胞癌[1]。目前以手術切除及肝移植為主的外科手術和消融治療是其治愈的主要選擇。盡管如此，超過一半的接受R0切除術的患者會出現復發。

近年來相關報道微血管侵犯(Microvascular invasion，MVI)是肝癌早期復發至關重要的危險因素。由于肝癌復發和轉移的高發生率，其預后結果往往令人不滿意。肝癌的大血管侵犯和微血管侵犯通常與腫瘤分期和疾病進展有關。大血管侵犯伴大體癌栓可通過醫學影像診斷，然而大血管侵犯的患者，其往往失去了肝切除術及肝移植術等根治術的機會。MVI也稱微血管癌栓，主要是指在顯微鏡下于內皮細胞襯覆的血管腔內見到癌細胞巢團。MVI是早期轉移和患者預后的關鍵決定因素，然而目前只能通過手術切除標本的組織病理學研究來確定。為了更好地預測患者微血管侵犯可能性并進行早期治療，延長患者術后無瘤生存期及降低腫瘤復發，目前迫切需要準確的術前試驗來預測MVI的存在。本文綜述了目前關于MVI的相關因素：腫瘤的大小、節段性特征、分型、影像學檢查、血清學檢測等進行術前預測評估肝癌MVI的風險，有助于肝癌患者的治療決策，幫助臨床醫生確定治療計劃、外科術式。

1 腫瘤大小

目前普遍認為，腫瘤大小是肝細胞癌手術治療后預后的重要預測指標，腫瘤越大微血管侵犯的發生率會越高，其患者預后將會越差。對于腫瘤直徑的閾值，不同研究存在差異。Schlichtemeier等人[2]在回顧125例手術切除的肝癌患者中發現，單因素分析中，腫瘤直徑>5.0cm與MVI顯著相關。Pawlik等人[3]在1 073例接受肝癌切除術的多中心國際數據庫中，發現腫瘤直徑<3cm者占25%；3.1～5cm者占40%；5.1～6.5cm者占55%；>6.5cm者占63%，差異有統計學意義。由此得出腫瘤大小和數目是預測血管侵犯的重要因素。腫瘤直徑在5.1～6.5cm的患者中，55%的患者有顯微血管侵犯，≤5cm的患者中有31%的患者有微血管侵犯。在單純單發腫瘤中，腫瘤直徑在5.1～6.5cm者占41%，≤5cm者占27%。隨著腫瘤大小的增加，低級別腫瘤的發生率下降，高級別腫瘤的發生率上升。而在5 cm或以下的中高度腫瘤患者中，只有30%的患者有顯微血管侵犯的證據，而在5.1～6.5cm的中等或高度腫瘤中，顯微血管侵襲率為66%。

2 節段性

目前仍未有一種方法可將肝細胞癌病變的Couinaud節段優勢與MVI聯系起來。Yasir Al-Azzawi等人[4]在馬薩諸塞大學對所有18歲以上經病理證實的肝細胞癌患者的醫療記錄進行回顧性調查，發現HCC的區段特異性位置與MVI存在的相關性。他們認為與所有其他區段相比，第8段的HCC發生MVI的可能性最大，8段的MVI風險是其他節段的3.5倍。其中位于第4、5和8節段病變傳統上被稱為中心型HCC。由于中心HCC位置的獨特解剖特征，毗鄰主要的肝動脈血管結構，并具有來自左、右肝動脈的雙重血液供應，因此增加了MVI的風險。

3 分型

肝癌結節型HCC的大體分類主要基于Kanai等人和日本肝癌研究組[5]的定義：模糊結節型(VN型，結節有明顯的邊緣并包含門脈管區)、單結節型(SN型，圓形結節明確分界)、單結節伴結節外生長型(Sneg類型，類似于SN型，但顯示結節外生長)，和匯合多結節型(CMN型，由一簇小而匯合的結節形成的結節)。Shuji Sumie等人[6]將庫魯姆大學醫學院110名接受肝癌根治性切除而沒有宏觀血管侵犯的患者的病理切片進行回顧性分析，得出Sneg型和CMN型的大體分類顯示MVI的頻率高于VN型和SN型。進行多元Logistic回歸分析中得出，Sneg和CMN類型的大體分類是MVI的獨立預測因子。由此可以看出，MVI與組織學分級密切相關。

4 影像學檢查

研究表明，使用對比增強計算機斷層掃描(CECT)可以將某些預測HCC的基因特征與放射學表型相關聯。因此，Sudeep Banerjee等人[7]通過評估RVI[MVI的一種對比增強計算機斷層掃描(CECT)生物標志物]預測MVI的診斷準確性、敏感性和特異性分別為89%、76%和94%。并得出結論，RVI是一種非侵入性放射基因組生物標志物，可準確預測HCC手術候選者的組織學MVI。 其他研究也證實非光滑邊緣或浸潤性是軸位成像上MVI的獨立預測因子。Chen-Te Chou[8]前瞻性地研究在多期CT圖像上檢測到的不光滑邊緣是否與肝細胞癌(HCC)中微血管浸潤(MVI)的存在和位置相關，得出在多期CT上確定的非光滑腫瘤邊緣可預測MVI，并且MVI最常發生在結外延伸部位。動態CT(5mm層厚)上確定的邊緣可預測MVI的存在，CT上腫瘤邊緣不光滑可預測MVI。Bachir Taouli等人[9]在一項研究中得出證實了表型成像特征與侵襲性HCC的基因特征之間的相關性。目前，術前18F-脫氧葡萄糖正電子發射斷層顯像(18F-FDGPET-CT)可能是預測MVI的一種有前途的工具。

5 血清學檢測

目前血清學檢查可在一定程度上預測肝癌微血管侵犯的風險。甲胎蛋白(AFP)是由大約70%的肝細胞癌(HCC)合成的，是HCC的重要診斷血清標志物。術前AFP水平越高，肝癌患者的復發率越高，預后越差。 You等人[10]通過對215例肝切除患者的臨床資料進行回顧性分析，認為AFP>400ng/ml、腫瘤大小和脾功能亢進是單純性小乙型肝炎相關性肝癌患者術前發生MVI的預測因素。Zhang等[11]認為甲胎蛋白水平>232.2ng/ml是預測MVI的重要指標。McHugh等[12]認為AFP>100ng/ml與肝癌MVI密切相關。Hirokawa等[13]通過回顧性分析179例孤立性肝癌施行根治性肝切除術患者，得出Pivka-Ⅱ>150MAU/ml和L3-AFP陽性是判斷孤立性肝癌是否有微血管侵犯的可靠指標。

中性粒細胞—淋巴細胞比率(NLR)是一種炎癥指標。據報道，NLR與肝細胞癌的預后不良有關，同時肝細胞癌術前NLR水平升高與微血管浸潤風險呈正相關。其中可能的解釋是，較高的NLR是炎癥的客觀反映，而促炎細胞因子，如腫瘤壞死因子和白細胞介素-6，可以激活轉錄因子NF-κB和STAT3，這兩個轉錄因子被報道加速了肝癌的發生和發展，慢性炎癥可以影響腫瘤微環境，這是腫瘤血管侵襲的因素之一。Yu等人[14]納入157例腫瘤直徑≤5cm的可根治性手術切除的肝癌患者。用受試者工作特征曲線評價中性粒細胞/淋巴細胞比率、血小板/淋巴細胞比率等臨床指標得出結論：術前中性粒細胞/淋巴細胞比值和甲胎蛋白可作為預測肝癌患者MVI的有用生物標志物。Liu等人[15]采用實時定量聚合酶鏈反應(qRT-PCR)檢測108例肝癌患者手術前血清中miR-125b的含量。多因素分析顯示miR-125b、腫瘤大小和AFP是MVI的獨立預測因素。miR-125b預測準確率為76.95%。由此可見血清miR-125b可用于肝癌患者術前MVI的預測。

DES-γ-羧基凝血酶原(DCP)又稱維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導的蛋白(Pivka-Ⅱ)，是凝血酶原的一種異常形式。目前血清DCP水平被認為可以預測MVI的存在。Fujiki等人[16]在144例接受活體供肝移植的患者中檢測了血清DCP作為HCC復發的預測因子，同時認為DcP>400MAU/ml是復發的最強預測因子。他們認為受試者操作特征(ROC)分析顯示DCP和AFP在預測復發方面優于術前腫瘤大小或數目。

6 乙型肝炎病毒(HBV)

在我國，HBV的感染是肝硬化和肝癌發生發展的重要危險因素。因此肝癌的復發被認為與HBV密切相關。目前有學者研究表明，HBV感染可能通過增強轉移相關蛋白1的表達，促進血管生成過程。Wei等回顧性分析486例肝切除術后HBV攜帶者，單因素分析顯示乙型肝炎病毒表面抗原陽性與血管侵犯顯著相關。多因素回歸分析顯示，乙型肝炎e抗原陽性和血清HBVDNA載量是血管侵犯的獨立危險因素。他們認為在HCC患者中，HBV感染和活躍的HBV復制與血管侵犯的發生有關。Utsunomiya等人[17]通過對比共11 950例接受根治性肝切除術的患者，發現非乙型肝炎或非丙型肝炎的患者的HCC復發風險明顯低于乙型、丙型肝炎患者。對于合并MVI的乙肝病毒相關性肝癌患者，抗病毒藥物可能主要通過抑制HBV病毒載量和影響CK18、GPC3、OPN和PERK的表達水平來抑制HCC的早期進展。因此，證明癌前抗病毒藥物顯著降低CHB相關HCC的MVI比率，降低早期HCC的惡性程度，并改善HCC預后。

7 諾模圖

目前也有學者認為預測能力更強的多變量諾模圖比血清或放射學標志物具有更高的統計準確性來進行可靠的MVI檢測。Lei等人[18]通過前瞻性收集了東部肝膽外科醫院接受肝切除術的1 004例符合米蘭標準的HBV相關肝癌患者的數據，以建立多變量諾模圖。在多變量分析中，他們發現7個變量與MVI高度相關：腫瘤直徑、多發結節、包膜形成不良、α胎蛋白水平>20ng/ml、血小板計數<100×103/μl、HBVDNA載量>10 000IU/ml，以及MRI存在典型的動態增強模式。結合這些特征，他們構建了一個陰性預測值為83.2%的諾模圖，從而可以識別低風險的MVI患者。

8 評分系統

Shirabe等人[19]建立一種評分系統，使用腫瘤大小、血清DCP水平和FDG-PET的SUV最大值的顯著預測因子旨在預測肝癌患者的MVI。Ryu等人[20]對111例符合米蘭標準的肝癌患者行肝切除術的臨床資料進行回顧性分析，確定了由AFP、DCP、腫瘤大小和Gd-EOB-DTPA增強MRI腫瘤邊緣組成的臨床評分系統可預測MVI。在0～4分范圍內，0、1、2、3、4分的患病率分別為4.5%、24.0%、45.5%、91.7%和100.0%。通過對預測得分接收者操作特征曲線分析，評分系統曲線下面積為0.865。Kaibori等人[21]在434例HCC患者中分析得出，年齡、Pivka-Ⅱ增加、腫瘤體積較大是接受潛在根治性切除的HCC患者術前發生MVI的預測因素。并且基于年齡、血清Pivka-Ⅱ和術前腫瘤大小的綜合評分是預測肝癌患者MVI和生存率的可靠指標。

9 其他

HCC的預后很大程度上依賴于核分級和微血管浸潤(MVI)的存在。Cucchetti等人[22]開發一種人工神經網絡(ANN)，它能夠根據非侵襲性變量預測腫瘤分級和MVI。在試驗組中，ANN正確識別了93.3%的腫瘤分級(k=0.81)和91%的MVI(k=0.73)。Logistic模型正確識別了81%的腫瘤分級(k=0.55)和85%的MVI(k=0.57)。 Mínguez等人[23]通過使用79個丙型肝炎相關肝細胞癌樣本的全基因組基因表達譜(訓練集)，定義了與血管侵犯相關的基因表達特征。這一特征在福爾馬林固定的石蠟包埋組織中得到驗證。在訓練集中定義了血管侵襲的35個基因標志，預測血管侵襲的準確率為69%。

MVI是HCC早期復發的重要危險因素，但術前預測MVI是困難的，HCC即使在根治性肝切除術后也有很高的復發率(70%)，多項研究表明MVI也與肝癌根治性切除后早期復發的風險相關。為了取得更好的療效，術前預測肝癌微血管侵犯對手術方式的選擇是很有必要的。目前國內外普遍認為，對于肝癌伴微血管侵犯患者，在進行肝切除手術時，采用寬切緣的預后明顯好于窄切緣，雖然增加切緣可能會給患者帶來更加嚴重的肝功能損害，但是可以改善其預后。目前，也有部分學者認為，對于 MVI 陽性肝癌患者術后還可輔助經導管肝動脈化療栓塞或口服索拉非尼等措施以改善其預后。因此，如果能早期預測到MVI則可以在保證患者安全的前提下盡早制定更加完備的治療方案，有效地消除腫瘤并且降低患者的腫瘤復發率，提高其生存率。雖然宏血管侵犯在HCC治療前相對容易檢測到，但微血管侵犯往往很難在術前檢測到。目前關于MVI的相關因素：腫瘤的大小、節段性特征、病例分型、影像學檢查、血清學檢測、諾模圖、評分系統等進行術前預測評估肝癌MVI的風險是可行的。因此，根據MVI的相關因素術前預測MVI的存在，由此合理制訂手術方案對肝癌術后的復發有著積極的作用。