影像學(xué)教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用探索和思考

尚延昌 王淑輝

1 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)科 國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京市 100853;2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)科

作為神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)課程，影像學(xué)與神經(jīng)病學(xué)關(guān)系密切，神經(jīng)影像在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[1]。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)本身也得到迅猛發(fā)展，新的影像技術(shù)不斷涌現(xiàn)，影像檢查設(shè)備不斷更新，并從傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)影像學(xué)向分子影像等新興領(lǐng)域不斷擴(kuò)展[2]。通過(guò)神經(jīng)影像檢查，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)人體神經(jīng)系統(tǒng)病變,為診斷和鑒別診斷提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過(guò)定期復(fù)查等方式，也為治療方案的實(shí)施和調(diào)整提供反饋建議，有力推動(dòng)了神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展[3]。在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐中，很多疾病都需要應(yīng)用神經(jīng)影像檢查來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)病變累及部位和嚴(yán)重程度[4]。因此，對(duì)于神經(jīng)病學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生來(lái)講，學(xué)習(xí)正確的神經(jīng)影像學(xué)閱片方法，掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的典型影像學(xué)特征，是一項(xiàng)非常重要的臨床技能[5]。

1 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中存在問(wèn)題

1.1 影像學(xué)教學(xué)與神經(jīng)科實(shí)際臨床需要還存在差距 現(xiàn)有的影像學(xué)教學(xué)是按照人體器官和系統(tǒng)進(jìn)行講解，以正常生理狀態(tài)為主要教授內(nèi)容，對(duì)于神經(jīng)病學(xué)病變引起的影像學(xué)改變涉及內(nèi)容較少。但是在神經(jīng)科臨床實(shí)踐中，其病變所涉及的主要部位集中在腦和脊髓，少部分還涉及肌肉、內(nèi)臟等不同部位，且病變所導(dǎo)致的影像學(xué)改變有時(shí)和正常生理狀態(tài)存在很大差異[6]。從而導(dǎo)致影像學(xué)教學(xué)和臨床實(shí)踐內(nèi)容存在較大差異,不利于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐。

1.2 影像學(xué)教學(xué)與神經(jīng)科教學(xué)不同步 在現(xiàn)有的教育體制下，影像學(xué)多在本科醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床前進(jìn)行教學(xué),在研究生教學(xué)中多作為基礎(chǔ)課程，也在臨床前完成，因此與神經(jīng)科臨床教學(xué)之間存在較長(zhǎng)的間隔時(shí)間。在進(jìn)入臨床后，由于相關(guān)影像學(xué)內(nèi)容掌握不扎實(shí)，相關(guān)知識(shí)遺忘較多等情況,從而影響神經(jīng)科教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生很難將神經(jīng)系統(tǒng)疾病與神經(jīng)影像密切連接，從而降低了神經(jīng)科教學(xué)的質(zhì)量。

1.3 教師對(duì)影像學(xué)教學(xué)的重視不足 在目前神經(jīng)科臨床教學(xué)時(shí),帶教教師多偏重于神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的病理、臨床表現(xiàn)、治療等方面等知識(shí)，對(duì)于相關(guān)疾病的影像學(xué)知識(shí)內(nèi)容涉及較少,缺乏扎實(shí)的影像學(xué)理論基礎(chǔ),從而使醫(yī)學(xué)生對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)掌握不全面，使教學(xué)質(zhì)量受到影響。

2 影像學(xué)教學(xué)在神經(jīng)科教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 掌握科學(xué)的影像學(xué)閱片方法 醫(yī)學(xué)影像學(xué)以解剖學(xué)為基礎(chǔ)，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。對(duì)于剛開(kāi)始學(xué)習(xí)的人來(lái)說(shuō)，閱片具有一定的難度，必須要遵循科學(xué)的閱片方面，逐步進(jìn)行，才能夠保證閱片的質(zhì)量，從而避免發(fā)生忽略和遺漏病變的嚴(yán)重后果。在閱片前，醫(yī)學(xué)生首先需要對(duì)于患者的臨床背景有所了解，要對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、起病形式、查體異常發(fā)現(xiàn)、目前考慮的臨床診斷、已完善的其他類型的檢查結(jié)果進(jìn)行收集和查閱，從而對(duì)患者的影像學(xué)資料有初步的預(yù)判，做到有的放矢[7]。其次要對(duì)所獲取的影像學(xué)資料是否符合臨床要求進(jìn)行判斷，避免應(yīng)用不合格的影像學(xué)資料從而對(duì)臨床診斷造成誤判或遺漏。對(duì)于不合格的影像學(xué)資料，需要重新進(jìn)行檢查，例如腦部CT，一般醫(yī)院常規(guī)是不做骨窗檢查的，所以很難看出是否有骨折，很容易遺漏。但對(duì)于顱腦外傷等考慮有顱骨骨折的患者，必須要獲取患者CT的骨窗片，才能夠更好地觀察顱骨的連續(xù)性，判斷是否存在骨折。最后要掌握常規(guī)的閱片原則。對(duì)于影像片進(jìn)行閱片時(shí)，需要掌握系統(tǒng)觀察的方法，按照一定的次序?qū)忛営跋衿苑乐惯z漏病變。并采用左右、前后、上下層面對(duì)比觀察的方法發(fā)現(xiàn)可疑病變部位，并對(duì)病變的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量及周圍組織情況進(jìn)行詳細(xì)觀察，確保不遺漏病變，特別是細(xì)微的病變部位。

2.2 綜合應(yīng)用多種影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)教學(xué) 隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，X線、CT及MRI已經(jīng)成為常規(guī)的影像檢查設(shè)備，在很多教學(xué)醫(yī)院，包括SPECT、PET-CT等分子影像技術(shù)也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診斷，有效提高了診斷的準(zhǔn)確率[8]。面對(duì)多種影像學(xué)診斷工具，帶教老師需要向?qū)W生介紹不同神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和局限性，適用疾病的范圍，從而為神經(jīng)系統(tǒng)疾病選擇合適的神經(jīng)影像診斷方法。還要明確不同神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)之間都具有互補(bǔ)性，只有取各自的優(yōu)勢(shì)，互為補(bǔ)充，才能更有利于疾病的診斷。同時(shí)在臨床過(guò)程中也要注意，首先選擇無(wú)創(chuàng)性的神經(jīng)影像工具，如果不能解決問(wèn)題，再選擇有創(chuàng)性的神經(jīng)影像工具，同時(shí)也要考慮經(jīng)濟(jì)因素。

在傳統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過(guò)程中，都是以文本教案為主要載體工具進(jìn)行教學(xué)，但是隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多媒體、互聯(lián)網(wǎng)+等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，也推動(dòng)和改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方法[9-10]。應(yīng)用多媒體教學(xué)方式，使教學(xué)內(nèi)容更具生動(dòng)性、形象性和具體性，使書(shū)本枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容變成了生動(dòng)形象的聲像圖文，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，有利于對(duì)講授知識(shí)的理解和掌握。同時(shí)應(yīng)用多媒體技術(shù)，還能夠動(dòng)態(tài)觀察疾病不同階段的神經(jīng)影像表現(xiàn)，使學(xué)生能夠充分理解整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)病變的過(guò)程，這些優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)文本教案無(wú)法比擬的[9]。由于文本教案等印刷品相對(duì)于醫(yī)學(xué)的發(fā)展有一定的滯后性，互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)提供了一種實(shí)時(shí)教學(xué)的工具和手段，有力地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足[10]。

2.3 掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病種類繁多，在人類已知的6 000多種疾病中，有一半以上會(huì)累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，很難全部掌握所有疾病的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)。因此必須有所側(cè)重，主要選擇神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行教學(xué)。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的腦血管病、神經(jīng)免疫疾病、神經(jīng)變性病、顱內(nèi)占位等疾病的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)講解。教學(xué)過(guò)程中，在不違反醫(yī)學(xué)倫理的前提下，選擇應(yīng)用典型的臨床病例，并結(jié)合患者的影像學(xué)資料等進(jìn)行教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生能夠立體地獲得有關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，從而加深對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，有利于學(xué)生記憶和鞏固，獲得比較滿意的學(xué)習(xí)效果。

3 將影像學(xué)導(dǎo)入神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中導(dǎo)入影像學(xué)知識(shí)，還具有以下優(yōu)勢(shì):(1)將神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)通過(guò)多媒體、互聯(lián)網(wǎng)+等技術(shù)帶入教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生能夠及時(shí)準(zhǔn)確地獲取相關(guān)疾病多種模式的神經(jīng)影像學(xué)資料和圖像。通過(guò)獲取直觀的神經(jīng)影像相關(guān)內(nèi)容，能夠使醫(yī)學(xué)生增加學(xué)習(xí)能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。(2)在教學(xué)過(guò)程中，將神經(jīng)系統(tǒng)受累部位的典型病變通過(guò)不同的影像學(xué)技術(shù)方法進(jìn)行全面展示，能夠使醫(yī)學(xué)生對(duì)于受損部位的不同影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行深入了解和掌握，使疾病損傷變得更加立體、形象，從而使醫(yī)學(xué)生在腦海中形成完整、清晰的記憶，更有利于學(xué)生對(duì)于疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的掌握。(3)將影像學(xué)導(dǎo)入神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，能夠使醫(yī)學(xué)生所學(xué)知識(shí)更容易掌握，取得較好的成績(jī)，為今后的臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。有研究表明，將影像學(xué)知識(shí)融入神經(jīng)病學(xué)與常規(guī)教學(xué)模式相比，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)成績(jī)、病例分析能力、閱片能力方面均有顯著提高。由此可見(jiàn)，將影像學(xué)知識(shí)融入神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中，能夠更好地提高醫(yī)學(xué)生的臨床診斷技能，增強(qiáng)影像閱片技能，對(duì)其養(yǎng)成良好的臨床思維能力有很大的促進(jìn)作用，并能夠提高學(xué)生的理論和實(shí)踐水平。

4 將影像學(xué)導(dǎo)入神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的要求

為了將影像學(xué)知識(shí)導(dǎo)入神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中能夠確實(shí)起到提高神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的目的，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能動(dòng)性，提高臨床教學(xué)效果,對(duì)帶教老師和醫(yī)學(xué)生也提出了新的要求。首先，要求帶教老師要進(jìn)一步提高自身的教學(xué)技能，豐富其影像學(xué)知識(shí):目前臨床帶教老師多是由富有臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生兼任，由于臨床工作繁忙，有些帶教老師教學(xué)積極性不高，從思想上對(duì)于教學(xué)工作不夠重視。有些老師可能本身對(duì)于影像學(xué)知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，從而在教學(xué)實(shí)踐中無(wú)意間對(duì)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)講解不能夠滿足新的教學(xué)要求。所以需要進(jìn)一步提高帶教老師的能動(dòng)性，重視臨床帶教工作，并根據(jù)自身的情況查缺補(bǔ)漏，做好知識(shí)儲(chǔ)備[11]。其次，要做好影像學(xué)教學(xué)相關(guān)資料的準(zhǔn)備。除了一些教學(xué)所需的硬件設(shè)備如電腦、投影儀等，還需要準(zhǔn)備好與神經(jīng)病學(xué)教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的影像學(xué)資料。對(duì)于醫(yī)學(xué)生初步接觸臨床，缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備，這就需要帶教老師細(xì)心選擇疾病的典型影像學(xué)資料來(lái)進(jìn)行教學(xué)，突出重點(diǎn)部分，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，這樣才能夠使醫(yī)學(xué)生留下較深的臨床印象。最后，加強(qiáng)與影像學(xué)專業(yè)的交流合作[12]。由于影像學(xué)是一門獨(dú)立的臨床專業(yè)，有其特殊性，所以作為臨床專業(yè)的醫(yī)生，要加強(qiáng)與影像醫(yī)師的交流。對(duì)于新的影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，疾病的不典型影像學(xué)表現(xiàn)等都依賴于影像醫(yī)師的指導(dǎo)。在臨床教學(xué)中，可以定期或不定期聯(lián)合影像專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行臨床神經(jīng)影像讀片會(huì)，或進(jìn)行會(huì)診等，增強(qiáng)專業(yè)之間的聯(lián)系，從而更好地掌握神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)。

綜上所述，醫(yī)學(xué)影像作為神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)和重要輔助診斷工具，對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的臨床具有重要的指導(dǎo)意義。將影像學(xué)融入神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過(guò)程中，能夠有利于醫(yī)學(xué)生掌握科學(xué)的閱片方法，理解和掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的典型影像學(xué)特征，提高疾病診斷能力,從而為進(jìn)入臨床工作奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。