益氣健脾消瘀泄濁方治療慢性腎臟病并發蛋白質能量消耗機制及治法淺探

楊丹 魯科達 夏虹 貟修遠 馬書云

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

蛋白質能量消耗（protein energy wasting，PEW）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）3～4期的嚴重并發癥之一，與疾病進展以及心血管并發癥等關系密切，是終末期腎臟病患病率和死亡率增加的主要原因[1]，因此在CKD的治療過程中，PEW的防治十分重要。目前西醫主要通過加強營養、優化透析方案、糾正代謝紊亂等方法進行干預，療效欠佳且治療成本較高，而中醫藥在防治PEW方面具有療效良好、成本低廉、患者依從性較高等優勢。CKD并發PEW主要是因為腎功能的惡化影響脾胃功能，導致患者出現一系列以營養不良為特征的臨床癥狀。基于此，筆者導師魯科達教授在臨床治療慢性腎衰竭的消瘀泄濁飲基礎上，優化出治療PEW的專方——益氣健脾消瘀泄濁方。本文擬探討益氣健脾消瘀泄濁方治療PEW的因機證治，以期為中醫藥防治PEW提供新的思路與方法。

1 病因病機

現代醫學認為，PEW是指蛋白質合成和分解增加導致的機體內蛋白質、能量物質異常消耗而儲備量下降的狀態，主要與營養物質攝入不足、持續性炎癥狀態、代謝性酸中毒、胰島素抵抗等密切相關[2]，臨床表現主要有體重進行性下降、低蛋白血癥、肌肉萎縮等。中醫學對PEW無特定闡述，根據其臨床表現可歸為尿濁、虛勞、痿證等范疇，中醫認為脾腎虧虛、濁瘀壅滯為其基本病機。CKD發展到后期出現PEW時，患者主要表現為神疲乏力、嘔惡納差、唇甲不榮、肌肉瘦削、體重下降等脾虛之癥。

《醫宗必讀》中提到：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。”[3]脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏精，主命門之火，為先天之本。先天為后天之根，后天為先天之源，脾之健運須得腎陽溫煦，腎之藏精又賴以脾化生氣血，源源不斷地充養，二臟協調運作，維持五臟安和；反之，脾腎虧虛，則脾胃化生乏源，致腎精失充，脾胃又失腎陽之溫煦推動，精微不布，臟腑失于濡養，肌肉不得充養而萎縮。臨床論治本病雖多從脾腎入手，但此時腎中陰陽已然衰敗，虛損難復，且脾虛的證候貫穿疾病始終[4]。《醫權初編》云：“治病當以脾胃為先，舍脾胃而治他臟，無益也。”[5]由此可見，從脾論治本病更顯得重要。脾胃為氣血生化之源，以后天脾氣固補先天腎氣，可強化后天之本，以扶助諸臟腑的功能活動[6]。

培補脾土應從脾主運化水谷精微和主水液兩個方面入手。脾運化水谷精微功能失司，氣血生化乏源，則脾之倉癝失蓄，腎之精處失充，精虧血少致使全身筋脈骨肉失于濡養，肌肉萎縮。肌肉萎縮是臨床上評價PEW的重要指標，與蛋白質的合成和代謝密不可分。蛋白質屬于精微物質[7]，源于水谷，由脾胃化生而來，脾運化水谷精微功能失司可致蛋白質合成異常。CKD患者體內含氮毒素的蓄積會導致血清瘦素（leptin，LP）水平升高，從而抑制下丘腦食欲中樞，抑制神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）分泌，刺激胃腸道，導致患者食欲下降或出現神經性厭食，使蛋白質攝入不足[8]；胰島素抵抗、胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factors-1，IGF-1）水平下降等內分泌代謝紊亂會抑制蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（protein kinase B/mammalian target of rapamycin，Akt/mTOR）信號傳導通路，導致蛋白質合成減少[9]；透析清除體內代謝毒物的同時，也會引起蛋白質的丟失。脾運化水液功能失司，腎虛不能溫煦脾陽，蒸化水液，致水濕內停，日久濕聚成痰或郁積化熱；水濕內留，阻塞經絡，氣血運行不暢，久之血液積滯形成瘀血，阻塞脈道，不能供養全身筋脈骨肉，則肌肉萎縮。濕濁、瘀血等濁毒壅滯進一步影響脾的運化功能，進而導致蛋白質代謝異常，促使PEW發生[4]。CKD患者的代謝性酸中毒或持續炎癥狀態還會激活泛素-蛋白酶體系統、自噬溶酶體系統、蛋白酶體系統等，加速蛋白質降解，導致PEW的發生[10-11]。透析不充分、透析感染等相關因素也會引起蛋白質、能量代謝異常，從而誘發PEW。綜上所述，濁毒的實質為促使PEW發病的病理因素，故本病始動因素為脾腎虧虛、濁毒內生，因虛致實，又因實致虛，虛實夾雜，因果循環，推動疾病進程。

2 論治依據

2.1 祛瘀生新，通暢腎絡 李積敏教授在 “腎虛血瘀”理論中提到“久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛。虛則氣血運行不暢，瘀滯即生；瘀則機體生新不順，虛弱乃成”[12]，表明虛瘀互為因果。脾胃虧虛貫穿PEW疾病始終，含氮毒物積聚，累及腎臟，加劇腎功能的下降，致使濕濁、瘀血壅滯更甚，脾腎功能進一步受損，所以“祛瘀”還應包括祛除內停的濕、熱濁邪。脾腎互為根本，脾虛無力行氣而生瘀，阻滯腎絡，腎絡不暢，則脾血不能通達四肢，二者互為因果，相互影響，推動疾病進展。目前有研究發現，中藥健脾益腎方能夠降低CKD大鼠血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和C反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平，提高尿肌酐清除率、腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR），減輕腎組織損害，從而改善營養不良的狀況[13]。中藥補腎排毒合劑能夠通過調節LP-神經內分泌軸，延緩腎臟纖維化，降低血LP水平，減輕對NPY分泌的抑制作用，增加大鼠攝食量，促進蛋白質、脂質合成，從而改善PEW狀態[14]。 祛瘀是生新的前提，生新是祛瘀的基礎[15]。“祛瘀”可為脾胃運化提供一個舒暢流利的環境，重塑脾胃健運之功，化生新血，充養腎精；“生新”則可為脾胃生化提供充足的原料，幫助清除腎臟淤積濁毒，通暢腎絡，穩定腎功能。

2.2 脾主肌肉，健脾治痿 肌肉萎縮是診斷PEW最客觀的標準，其萎縮程度是評價PEW病情的重要指標，與疾病的發展和預后密切相關[16]。“脾主肌肉”理論最早見于《黃帝內經》，正如《素問·太陰陽明論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”形象地描繪了肌肉發生萎縮的全過程，其中“脾病”即是指脾主運化功能失司。《太平圣惠方》曰：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，潤養身形，榮于肌肉也。”[17]脾主運化水谷精微以生氣血，其功能正常需要脾自身內在的推動力（即脾氣）充沛，方可充裕四肢，榮養肌肉。李杲[18]在《脾胃論》一書中言明：“脾虛則肌肉瘦削……脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。”脾主運化是保障精微物質消化吸收，并源源不斷輸散四布的必要條件，若脾失健運，則肌肉失養而漸萎。研究表明，脾虛證大鼠的骨骼肌形態和功能均有不同程度的改變，并伴有能量代謝障礙，應用健脾方藥可有效改善骨骼肌病變[19]。由此可見，脾主肌肉理論為中醫藥防治PEW提供了重要理論依據。

3 論治方法

消瘀泄濁飲由“補陽還五湯”為基礎化裁而來，是國家級名老中醫李學銘教授治療慢性腎衰竭氣虛夾瘀證的常用代表方，由生黃芪30g、川牛膝12g、桃仁12g、地龍12g、制軍10g、車前草20g組成。 前期研究發現，消瘀泄濁飲可有效保護CKD大鼠腎功能，改善其營養不良狀態[20-21]，由此魯科達教授根據“祛瘀生新”和“脾主肌肉”理論，在消瘀泄濁飲基礎上加入黨參15g、茯苓15g、白術15g，形成治療PEW的專方——益氣健脾消瘀泄濁方。此方一方面通過消瘀泄濁，祛除瘀血濁毒，使邪去正安；另一方面，祛邪不忘扶正，使氣血生化有源，筋脈骨肉得以充養，二者相輔相成，可從根本上改善患者PEW狀態。

3.1 傳承驗方，補腎祛瘀 方中黃芪用量較大，補氣之功甚偉，氣壯則血行，血行則瘀去，瘀去則腎絡通暢，故為君藥。研究表明，黃芪可改善微循環，增加腎臟血流量；改善血液高凝狀態，減輕腎小球損害；還能調節免疫，可延長聚合糖體的半衰期，提高蛋白質合成速率[22-23]。制軍，《神農本草經》指其“下瘀血……推陳致新”[24]122，既能逐瘀通經，又能蕩滌腸胃，使瘀濁毒邪從大便排出，一藥多用，故為臣藥。研究證實大黃能夠改善胃腸道血液灌注，促進營養吸收；并能改善殘腎的高代謝狀態，抑制腎小球系膜細胞增生，延緩腎功能惡化[25]。桃仁，《神農本草經》曰“主瘀血，血閉癥瘕”[24]155，為破血化瘀之要藥，且有潤燥通便之功，張璐[26]在《本經逢原》中謂其“苦以泄滯血，甘以生新血”，可知其除破血之功，還可生新血，正契合CKD正虛邪盛的病機。川牛膝功善通經，活血利水，正如甄權[27]在《藥性論》中謂：“補腎填精，逐惡血流結。”研究發現，牛膝含有蛻皮甾酮，能夠促進蛋白質合成[28]。桃仁、牛膝二藥身兼數長，協同制軍活血化瘀、導濁毒之邪外出。CKD病程較長，腎絡之瘀數年沉積難祛，應用一般活血化瘀藥難以奏效，《素問·湯液醪醴論》對于這種久病頑邪，提出“去菀陳莝”的治療原則，據此加用地龍，其走竄力強，有搜風通絡、祛除經絡瘀滯之功，而且無毒，副作用相對較小，為蟲類藥之佳品。朱良春教授常用地龍配伍黃芪治療CKD，取利水消腫、補氣活血化瘀之功[29]。研究表明，地龍中含有地龍醇，可促進巨噬細胞活化，增強對細菌的殺傷功效，縮短炎癥反應周期[30]。地龍的應用可增強本方活血化瘀通絡之功，故此三藥共為佐藥。車前草，功善利水消腫，使濁邪從小便而去；且其藥性平和，驅邪而不傷正，無慮傷因之患，故為使藥。研究發現，車前草含有水溶性粗多糖，能夠清除自由基，提高機體免疫力[31]。以上諸藥合用，從而使氣足、血行、瘀去，總以消瘀泄濁為用，故云“祛瘀”。

3.2 圓機活法，健脾生新 PEW狀態以脾失健運為主，需培補脾胃之氣，恢復中焦運化，故加用黨參、茯苓、白術健脾益氣，此為四君子湯組方之意，主要用于脾胃氣虛證的治療。脾虛胃弱，則納差厭食，大便溏稀；氣血津液生化不足，五臟六腑失其濡養，則面色萎黃瘦削，神疲氣短乏力；脾主四肢，脾氣虧虛，則四肢乏力，肌肉瘦削；舌質淡，舌苔薄白，脈弱，此皆為脾胃氣虛之癥。

黨參，溫而不燥，不僅補脾養胃，健運中氣，還有生津養血之功，如《本草正義》言：“其尤可貴者，則健脾運而不燥，養血而不偏滋膩。”[32]研究表明，黨參能促進血漿白蛋白合成，增加機體對自由基的清除能力，降低血肌酐，延緩腎功能惡化[33]。白術燥濕健脾，脾氣運，則精微輸，筋肉充；且其藥性苦溫，除濕而無燥烈傷陰之患。金維哲等[34]研究證實，白術可能通過提高谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）的活力，清除細胞內自由基，降低腎小球硬化的發生率。茯苓益氣健脾、淡滲利濕，可使濕邪從小便去；且能防止補益太過，壅滯中焦，是一藥而兼補泄，誠為良藥。PEW患者常有水腫、納差的臨床特點，故一般不用甘草，因甘草味厚，多用會有妨礙飲食的弊端，正如《藥品化義》所云：“甘草但味厚而太甜，恐戀膈不思食也。”[35]甘草容易導致脾胃脹滿，張介賓[36]在其著作《景岳全書》中告誡后人：“中滿者勿加，恐其作脹。”現代研究也發現，甘草具有類固醇樣作用，易導致水鈉潴留[37]，故結合PEW的臨床癥狀特點，此方中棄甘草不用。以上諸藥，藥性溫和，無明顯偏性，固有君子之稱。如《太平惠民和劑局方》強調：“常服溫和脾胃，進益飲食。”[38]溫而不燥，補而不滯，作用緩和，長期服用，其功愈甚，其力愈顯。以上諸藥合用以補為主，使后天資生有源，中氣斡旋得復，頑疾總有轉機，故云“生新”。

綜上所述，益氣健脾消瘀泄濁方根據“祛瘀生新”理論，一方而兼二用。一方面重視消瘀泄濁，使腎臟濁瘀之毒排泄有路，此即“疏其氣血，令其調達”的“祛瘀”層面，“祛瘀”以促“生新”；另一方面又根據“脾主肌肉”理論，注重益氣健脾，化生精微，包含“復其真氣，化舊生新”的“生新”層面，“生新”以助“祛瘀”[39]。此舉正是“祛瘀”與“生新”的完美結合，二者密不可分，相得益彰，非常切合PEW的病因病機。

4 驗案舉隅

患者余某，男，28歲，2020年2月3日初診。主訴：腎功能異常1年余。患者1年前體檢時發現尿蛋白（++），肌酐升高（230μmol·L-1左右），尿酸升高（450μmol·L-1左右），于當地醫院診斷為慢性腎衰竭，以非布司他、雷公藤多甙片治療，但未見明顯成效。為求中醫治療，遂來我院就診。

刻診：面色少華，形體消瘦，乏力納差，小便清長有泡沫，大便正常，舌質淡暗，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，舌下絡脈明顯，脈沉細。尿蛋白++，紅細胞145.8個·μL-1；白蛋白34.4g·L-1，肌酐368μmol·L-1，尿酸458μmol·L-1。 西醫診斷：慢性腎臟病4期并蛋白質能量消耗；中醫診斷：尿濁，辨證屬脾腎虧虛、濁瘀壅滯。治以益氣健脾、消瘀泄濁，方選益氣健脾消瘀泄濁方加減。處方：黃芪30g，川牛膝12g，桃仁10g，地龍5g，車前草20g，制大黃10g，黨參15g，茯苓15g，炒白術15g，青風藤12g，熟地10g，仙靈脾10g，水蛭3g，絞股藍10g，甘草10g。 共14劑，每日1劑，水煎服。

2020年2月20日二診。患者自訴乏力較前稍有好轉，但小便仍有較多泡沫。舌邊齒痕及舌下絡脈稍減輕，舌暗苔白膩，脈沉細。尿蛋白+，紅細胞85.4個·μL-1；白蛋白36.5g·L-1，肌酐336μmol·L-1，尿酸420μmol·L-1。治以前法，在前方的基礎上去絞股藍，水蛭改為2g，青風藤加至20g，加用酒萸肉10g、溫山藥15g。共14劑，日一劑，水煎服。

2020年3月8日三診。患者訴自覺近日乏力明顯好轉，食納佳，小便清長，但泡沫較前減少。舌邊齒痕及舌下絡脈明顯減輕，舌淡紅苔薄白，脈沉。尿蛋白+，紅細胞55.0個·μL-1；白蛋白43.2g·L-1，肌酐313μmol·L-1，尿酸356μmol·L-1。 治以前法，在前方的基礎上去酒萸肉，炒白術改為生白術，青風藤減至12g，加桂枝10g。

目前患者病情穩定（尿蛋白轉陰，白蛋白升至正常，尿酸降至正常，肌酐維持在300μmol·L-1左右），每兩周定期復診，繼續守方益氣健脾消瘀泄濁方加減。

按語：患者發現腎功能異常1年余，初診時癥見一派虛象，結合舌脈辨為脾腎虧虛、濁淤壅滯之證。脾虛失健運則見面色少華，形體消瘦，乏力納差；腎虛失開闔則見小便清長，泡沫多；脾腎虧虛影響氣血津液運行，內生濕濁瘀毒，則見舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩，舌下絡脈明顯，脈沉細。總擬益氣健脾、消瘀泄濁為治療大法，方選益氣健脾消瘀泄濁方加減。方中黃芪、黨參、炒白術、青風藤健脾益氣，熟地、仙靈脾補腎固精，車前草、茯苓、絞股藍益氣行水，制軍、川牛膝、桃仁、地龍、水蛭祛除腎絡瘀毒，甘草調和諸藥。二診患者癥狀及腎功能稍有改善，加用酒萸肉、溫山藥增強補益脾腎之力，青風藤加至20g，是為“風能壯氣”之意，水蛭用量改為2g以增加逐瘀之功。三診患者癥狀及腎功能較前明顯改善，去酒萸肉，將青風藤減至原量，意恐風藥量大耗傷初復之正氣，并改用生白術燥濕利水。患者西醫治療療效欠佳，服用益氣健脾消瘀泄濁方后，脾腎虧虛、濁瘀壅滯癥狀明顯減輕，腎功能好轉，白蛋白水平逐漸恢復正常，PEW也得到改善。

5 結語

綜上所述，PEW好發于CKD3～4期，常與疾病過程中腎功能下降所致的脾胃功能失調密切相關。脾失健運日久，影響氣血津液的運行及化生，易生濁瘀之邪。臨床患者常見乏力消瘦、嘔惡納差、舌體胖大、舌下絡脈曲張等癥，故脾腎虧虛、濁瘀壅滯為本病基本病機。中醫認為CKD患者先天之本大損，對于此種沉疴之疾，唯有調理后天之本才有出路，故治以益氣健脾、消瘀泄濁大法。益氣健脾消瘀泄濁方作為臨床治療PEW的專方，一方而兼二用，一方面基于“祛瘀生新”理論注重消瘀泄濁，使腎絡濁瘀之毒排泄有路，為生新提供土壤，另一方面在“脾主肌肉”理論指導下注重益氣健脾，使脾胃化生有源，為生新提供原料，由此將“祛瘀”與“生新”兩方面完美結合，密不可分，相得益彰，非常切合PEW的病因病機。方中制軍、川牛膝、桃仁、地龍等活血化瘀以消其瘀，茯苓、車前草等以瀉其濁，黃芪、黨參、白術等益氣健脾以補其形，使得脾運復健，腎絡通暢，生化不絕，則虛損有望恢復。從脾腎虧虛、濁瘀壅滯的基本病機出發，運用益氣健脾消瘀泄濁方治療CKD并發PEW，可有效改善患者臨床癥狀，穩定腎功能，臨床療效肯定，值得推廣。