心肌淀粉樣變1例

李文麗 王 楠 甘肅中醫藥大學，甘肅省蘭州市 730000； 甘肅省人民醫院

1 病例資料

患者男性，61歲，主因“間斷胸悶、氣短5年，加重2d”入院。患者5年前無明顯誘因出現間斷胸悶、氣短，平臥及勞累時加重，偶有胸痛，自行口服藥物治療，未見好轉，2d前無明顯誘因上述癥狀加重，就診于當地醫院，對癥治療后未好轉，遂入我院。既往2型糖尿病病史。否認高血壓、甲亢等特殊病史。入院查體：BP 118/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及少量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心界不大，心率88次/min，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙下肢重度凹陷性水腫。完善相關檢查示：超敏肌鈣蛋白T 49.7ng/L，NT-proBNP 5 539pg/ml，白蛋白33.9g/L,白球比例1.18，谷丙轉氨酶65U/L，尿素 8.8mmol/L，血肌酐72.1μmol/L，膽固醇2.27mmol/L，高密度膽固醇 0.83mmol/L,低密度膽固醇 0.96mmol/L，肌酸激酶 233.5U/L,C反應蛋白2.0mg/L，降鈣素原0.055ng/ml,D-二聚體0.66μg/ml，WBC 5.3×109/L，NEUT%71.2%。血沉12mm/h,血清免疫固定電泳：免疫球蛋白G(IgG) 陽性，輕鏈κ陽性，輕鏈λ陰性。胸部CT示：雙肺下葉局部肺組織受壓膨脹不全，雙側胸腔積液，右側為著，雙肺散在纖維條索灶，全心增大，心包積液。心臟彩超示：肥厚型非梗阻性心肌病，建議排除心肌淀粉樣變可能，全心輕度增大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少—中量反流，肺動脈壓增高(收縮壓約51mmHg)，左室收縮功能明顯減低，舒張功能不全(Ⅲ級)，右室收縮功能輕度減低，舒張功能減低，中量心包積液(主要位于側后壁)。為排除心肌淀粉樣變，遂進一步完善檢查，心臟MR平掃：心臟稍增大，左心室壁及室間隔增厚，左右心室心肌心內膜下及心肌內、室間隔、房間隔首過灌注缺損，二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包積液，雙側胸腔積液，右側為著，肺動脈增寬，考慮肺動脈高壓，左心室射血分數明顯減低(EF 38%)。心臟MR增強可見左右心室心肌心內膜下及心肌內、室間隔、房間隔首過灌注缺損并廣泛粉塵樣強化，考慮心肌淀粉樣變化。骨穿結果顯示：反應性漿細胞增多。皮下脂肪組織活檢示：剛果紅染色(+)。結合患者病史及各項檢查結果，診斷為原發性系統性淀粉樣變性；肥厚型非梗阻性心肌病；心功能Ⅲ級；多漿膜腔積液。入院后給予利尿、降壓、改善心功能、抗血小板聚集、調脂等對癥治療，轉入血液科后給予硼替佐米聯合地塞米松化療后，患者自覺胸悶、氣短癥狀較前好轉，復查超敏肌鈣蛋白T 26.5ng/L，NT-proBNP 3 590pg/ml，患者心肌淀粉樣變診斷明確，出院后電話隨訪，一般情況尚可。

2 討論

系統性淀粉樣變性是由于不溶性蛋白質組織浸潤，破壞正常的器官功能而致的多種疾病表現的綜合征，所累及器官包括心臟、腎臟、肺部、周圍神經系統、肝臟、眼睛、皮膚和血管等，類型包括輕鏈淀粉樣變(AL)、老年系統性淀粉樣變性(wtATTR)和遺傳性(家族性)淀粉樣變性(mATTR)等[1]。心肌淀粉樣變(Myocardial amyloidosis，CA)主要是淀粉樣蛋白沉積于心內膜[2]，導致心肌細胞壞死和間質纖維化，可出現心力衰竭、心絞痛、心律不齊(心房顫動最常見)和暈厥等臨床表現[3]。CA早期診斷至關重要，目前最常用的檢查手段是心臟超聲，典型表現是心室肥厚呈斑點狀顆粒粗糙回聲改變，心電圖肢體導聯低電壓是本病的重要線索，金標準是心肌或累及組織活檢剛果紅染色陽性[4]，由于心內膜活檢操作難度大，故如有明顯心臟累及表現時可采用腹壁脂肪[5]或小唾液腺脂肪等，本病例即采用腹壁脂肪活檢，但組織活檢不是一個容易獲得的檢查手段，因此近年來心臟核磁(CMR)的地位較高，典型表現為彌漫性左心室增厚伴特征性心內膜下強化，且隨著相位敏感反轉恢復序列等新技術的參與使得CMR診斷準確率提高[6]。治療方面目前尚無特異有效的治療手段，主要以緩解心肌病所致的心力衰竭癥狀為主，藥物有利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑等，前者的使用較為重要，后兩者有引起直立性低血壓的風險[7]，故應慎用。對于CA心衰的治療，一般不采用洋地黃制劑和鈣拮抗劑治療，因為淀粉樣蛋白可選擇性與洋地黃類藥物結合引起心律失常，而鈣拮抗劑的負性肌力作用較強[8]。因此應隨病情變化而選擇適宜的藥物及劑量，當藥物支持治療無效時，可采用肝細胞移植、心臟移植等方案。

隨著診斷技術的提高，CA應分型診斷，分型治療。本例患者κ輕鏈陽性，為AL-CA，κ輕鏈和λ輕鏈對心肌細胞有毒性作用，能導致臨床疾病加速進展，硼替佐米是一種選擇性蛋白酶抑制劑，已被證明是心肌淀粉樣蛋白浸潤患者的一種有效且可耐受的選擇[9]。故本例患者使用硼替佐米聯合地塞米松化療(VD方案)化療，隨訪患者病情平穩。

總之，心肌淀粉樣變是罕見病、難治病，應該早期診斷、分型診斷、分型治療。