45例新型冠狀病毒肺炎重型患者的臨床護理

戴 穎 江蘇省鹽城市第一人民醫院手術室 224001

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是一種急性感染性肺炎[1]。研究發現，該病以呼吸道飛沫、接觸傳播為主要傳播途徑，潛伏期一般為1～14d[2]。新冠病毒進入人體內后，與肺部細胞表面ACE2受體結合，引起肺泡炎、肺間質炎等病理改變。炎癥反應持續對肺部進行損害，肺部損傷后又進一步加劇炎癥反應，形成惡性循環，逐步進展為重型新冠肺炎[3]。在所有新冠病毒感染病例中，重型患者比例較小，占確診病例的15.7%～18.1%[4]。由于新冠肺炎發病突然，人們對其了解不多，到現在為止尚無特異治療方法。從臨床實踐發現，護理工作在新冠肺炎患者，尤其是重型患者康復中起到比較重要的作用。現將我院醫療團隊在武漢中心醫院重癥監護病房救治的45例重型患者的護理工作總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年2月20日—3月20日武漢市中心醫院重癥監護病房收治新冠肺炎重型患者45例，其中男23例，女22例；年齡26～65歲，平均年齡(47.65±11.03)歲。所有確診患者臨床分型均以國家衛健委印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六、七版)》為依據[5-6]，符合以下任意一條即為重型：呼吸頻率≥30次/min、靜息狀態下指氧飽和度≤93%、動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.0133kPa)。

1.2 方法 收治的重型患者給予呼吸、循環支持，抗病毒抗感染及對癥治療等。同時，給予必要的護理干預，主要包括：(1)病情監測。重點監測重型患者的體溫、呼吸頻率和節律、血壓、脈搏、血氧飽和度以及血常規、尿常規、肝腎功能，記錄24h出入量，觀察患者意識狀態、低氧程度等。(2)心理支持。重型患者對疾病預后的不確定及生理上承受的疾病痛苦，容易產生恐懼、焦慮的情緒反應。護理人員對收住院的重型患者從認知、心理、行為等方面進行評估，針對性給予干預。多數患者存在疾病認知局限，給予疾病防治相關知識宣教，提供準確、連續的信息支持，避免因認知不足造成恐慌。部分患者沉浸在親人病重、病故的悲哀中，采用共情、暗示、疏導等方式予以安慰。一些患者不能言語表達，通過手繪漫畫展示、肢體動作等與患者交流，產生共鳴，激起抗疫信心。竭盡全力滿足患者需求，傳遞親友、社會各界的問候，給予生活上的幫助。(3)呼吸支持護理。重型患者需要不同程度的氧療。當PaO2/FiO2在200～300mmHg之間時，首選經鼻高流量鼻導管吸氧，初始流量≥15L/min，溫度設置在31～37℃之間[7]。高流量鼻導管吸氧時，為減少氣溶膠擴散，患者需戴外科口罩，告知其盡量閉口經鼻呼吸。護理人員密切觀察患者的意識狀態、呼吸形態及血氣分析，根據病情調節合適的氧流量，并保持適宜的溫度、濕度。同時，注意觀察吸氧裝置與患者面頰部或鼻部接觸部位有無壓力性損傷，預防性給予減壓敷料,避免出現壓力性損傷[8]。當PaO2/FiO2在150～200mmHg之間時，可轉為無創通氣。如高流量鼻導管吸氧或無創通氣1～2h內病情未有改善甚至逐步惡化，或發病初期就出現明顯呼吸衰竭患者，尤其是PaO2/FiO2<150mmHg時，應盡早考慮有創機械通氣[9]。(4)營養支持。新冠肺炎重型患者存在嚴重的代謝紊亂，短時間內首先要保障機體基礎代謝所需的基本能量和營養。待代謝紊亂狀況緩解后逐步增加供給，推薦能量攝入62.8～125.6kJ(15～30kcal)/(kg·d)，蛋白質攝入1.2～2.0g/(kg·d)[10]。對于特殊患者，應區別對待，如患者血流動力學不穩定，允許性低熱能喂養；合并急性呼吸窘迫綜合征，適當減少總熱能攝入；合并慢阻肺，適當減少葡萄糖攝入。向患者充分說明營養支持的重要性，根據病情選擇營養補給途徑。鼓勵經口進食，補充足量的優質蛋白、維生素，注意熱量攝入；不能經口進食患者，48h內及時予腸內營養；48～72h內無法達到60%目標能量及蛋白質需要量時，盡早給予補充性腸外營養。經口進食宜少量多次；腸內營養需注意營養液的溫度、濃度、清潔度，控制注入速度等；腸外營養需注意靜脈保護，避免并發癥。(5)并發癥預防及護理。護理人員通過加強病情觀察，作出科學預判，開展預見性護理，減少并發癥發生。新冠肺炎重型患者多伴有腹瀉癥狀，每日溫水清潔皮膚，使用皮膚保護劑保護肛周皮膚，預防失禁性皮炎；做好口腔護理，保持口腔清潔；囑患者每2h翻身1次，不能翻身患者由護理人員協助行軸式翻身變換體位，預防壓力性損傷；控制液體出入量平衡，避免灌注過多引起肺水腫；遵醫囑應用抗生素治療，預防感染。(6)消毒隔離。病房每天開窗通風2次；采用2 000mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面、地面，2次/d；聽診器、血壓計、體溫槍在患者使用結束后采用1 000mg/L含氯消毒劑擦拭；患者生活垃圾采用雙層黃色醫療垃圾袋密閉運送，進行“新冠”標識，離開污染區前再次采用1 000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒；終末消毒時采用紫外線燈照射1h，再采用1 000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。醫護人員采取三級防護，嚴格落實手衛生及消毒隔離制度，降低職業暴露風險。

2 結果

45例患者經過積極治療，29例患者自覺癥狀明顯改善，連續2次核酸檢測陰性，予以出院；16例患者仍在治療中。

3 討論

人群對新冠病毒普遍易感，感染后以發熱、干咳、乏力等為主要臨床表現，部分病例很快進展為重型患者，有一定的病死率。該病缺乏特異性治療方法，臨床主要采取抗病毒抗感染治療、對癥支持及輔助護理干預。由于人們該病的認知存在諸多不確定性，因此，重型患者的救治與護理對一線醫護人員來講是一種全新的挑戰。病情監測、氧療干預時機把握及效果觀察、患者心理干預、并發癥預防等都是護理的重點。重型患者病情變化快，護理過程中要密切監測生命體征、血氧飽和度等生理指標，及時發現病情改變，為進一步治療提供依據。氧療是治療重型患者最重要的手段之一，有助于糾正缺氧狀態，緩解呼吸困難癥狀，保護重要臟器功能[11]，為患者爭取到更多康復機會。本病區收治的重型患者主要采用高流量鼻導管氧療。護理人員要把握好氧療時機，做好血氣分析及生命體征的動態監測及接觸部位壓力性損傷的預防工作。進行氧療等操作時，還要注意減少氣溶膠擴散。對于新冠肺炎重型患者，營養支持不可忽略，強化營養可以增強機體抵抗力，提高臨床治愈率。在護理過程中，護理人員要有一定的預判能力，針對患者病情，清楚地認識到可能會出現哪些并發癥狀，及早采取相應措施積極預防，對已發生的并發癥進行針對性護理，減輕患者生理痛苦。在重型患者護理中，心理健康起到很重要的作用。因此，心理干預要貫穿于整個護理過程。護理人員根據患者病情變化、心理狀態實施針對性心理干預，耐心、細心、悉心，盡可能改善患者負性情緒，增強治療信心和決心，并使之成為積極治療的有效動力。由于新冠肺炎的傳染性強，采取嚴密規范的消毒隔離和個人防護措施是預防交叉感染和職業暴露的關鍵。總之，新冠肺炎重型患者護理任務繁重，在護理過程中，護理人員應不斷總結護理內容，不斷發現護理問題，及時采取相應措施提升護理質量，減少并發癥發生，促進患者康復。