川崎病治療研究的新進展

隋坤鵬，孫一丹，王海燕，曲輝

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院兒科，哈爾濱150001)

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種主要發生于5歲以下兒童的、以血管炎為主要病變的發熱性疾病，其特點是急性發熱期所有中型動脈和多個器官、組織的全身性炎癥，其中冠狀動脈損害(coronary artery lesion，CAL)是最嚴重的并發癥，未經治療的患兒約25%會發生CAL，且有心肌梗死及猝死的風險，是發達地區兒童獲得性心臟病的首要原因[1]。1983年，有學者首次應用靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)治療川崎病取得了成功[2]，使目前CAL的發生率降至約4%，但仍有10%～20%的患兒初次IVIG后仍持續發熱36 h以上或再度發熱，稱為IVIG無反應或IVIG耐藥[1]。發生IVIG無反應的原因目前尚不清楚，但IVIG無反應患兒發生CAL的風險較高[1]。目前針對IVIG無反應尚無決定性證據來確定最佳治療方法，除二次應用IVIG治療外，近年來還出現了許多輔助治療方法，為難治性川崎病的治療提供了更多選擇。阿司匹林具有抗炎及抗血小板聚集作用，一直以來作為標準治療方案的一部分，但療效及不良反應限制了阿司匹林的應用。因此，為減少CAL的發生，改善臨床癥狀，需要進一步探索新的治療方法。現就川崎病治療研究的新進展予以綜述。

1 急性期標準治療

1.1IVIG 2017年美國心臟病學會提出，川崎病一經診斷，10 d內應盡早給予單次大劑量IVIG(2 g/kg)[1]。2004年美國心臟病學會指南曾指出，發熱5 d內應用IVIG不能降低CAL的發生率，并且有發生IVIG耐藥的風險[3]，但2017年的指南中未再提到[1]。近期也有學者對不同時間應用IVIG治療的川崎病患兒進行分析，結果發現，隨著IVIG治療時機選擇的不同，CAL發病的分布也有顯著差異，認為盡早使用IVIG是抑制全身炎癥和預防CAL的有效方法[4]。發病10 d以后如伴有紅細胞沉降率增快或C反應蛋白>30 mg/L并伴有不能用其他原因解釋的發熱或CAL(Z值≥2)，建議應用IVIG，如已熱退，且炎癥指標無顯著異常，冠狀動脈正常者不推薦IVIG[1]。

IVIG治療川崎病已有30余年，但IVIG的作用機制目前尚不明確，可能的作用機制包括中和感染性抗原或超抗原、中和致病的自身抗體、抑制免疫炎癥因子的釋放以及調節T淋巴細胞和B淋巴細胞的功能等[5]。自然調節性T細胞(natural regulatory T cell，nTreg細胞)對維持免疫耐受起重要作用，nTreg細胞能夠識別免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G的重鏈恒定區(Fc片段)是Burns等[6]發現的IVIG治療川崎病的重要機制，接受IVIG治療后，川崎病患兒的nTreg細胞能夠識別IgG的Fc片段并在體外增殖，而有CAL的川崎病患兒nTreg細胞不能識別該片段而失去增殖能力。用Fc片段上的某些抗原表位多肽作為免疫原刺激原本不能識別完整Fc片段的nTreg細胞，這些nTreg細胞在體外開始增殖，說明并不是T細胞功能障礙導致了對Fc片段的無反應。因此，利用多肽治療川崎病可能較IVIG更能有效預防CAL的發生，且更加精準、易于再生，有可能成為取代IVIG的一種新的治療藥物。

1.2阿司匹林 阿司匹林具有抗炎和抗血小板凝集的作用，一直以來被用作川崎病的輔助治療。在川崎病急性期，美國采用高劑量阿司匹林[80～100 mg/(kg·d)]，而日本和西歐國家則采用中等劑量[30～50 mg/(kg·d)]，熱退48～72 h改為低劑量[3～5 mg/(kg·d)]，持續口服6～8周，發生CAL的患兒則需口服至冠狀動脈正常為止[1]。雖然中、高劑量阿司匹林在川崎病急性期能減輕炎癥反應，但能否降低CAL和IVIG的耐藥發生率仍存在爭議。目前，按照慣例熱退后持續口服6～8周，在用藥時間上沒有依據，而且川崎病患兒接受阿司匹林治療出現的不良反應(包括胃炎、上消化道出血、貧血和Reye綜合征等)已經被報道，用藥最佳劑量和時間也存在爭議[7-8]。

近期的多項研究結果均表明，與低劑量阿司匹林相比，中、高劑量阿司匹林在預防CAL發生方面并無優勢[7,9-12]。Dhanrajani等[11]對加拿大兩個中心的川崎病患者分別采用IVIG聯合低劑量阿司匹林與IVIG聯合高劑量阿司匹林治療，結果發現，低劑量阿司匹林組IVIG耐藥發生率較高劑量阿司匹林組升高了3倍(23%比8.7%)，但兩者住院時間和冠狀動脈瘤(coronary artery aneurysms，CAA)(Z值≥2.5)的發生率無顯著差異。高劑量阿司匹林可能不僅不能減少CAL的發生，還可能與川崎病患兒CAL的高發生率有關。Kim等[12]的研究納入了第八次韓國川崎病調查數據中的8 456例川崎病患兒，對中、高劑量阿司匹林治療急性期川崎病預防CAA的效果進行了分析，單變量分析及多元Logistic分析結果均顯示，使用中、高劑量阿司匹林是CAA發生的危險因素。同樣，Amarilyo等[9]的研究也提到，在高劑量阿司匹林組患者CAL的發生率顯著增加，且住院時間更長，因此認為川崎病急性期使用高劑量阿司匹林無顯著的臨床益處，應慎重使用。另外，阿司匹林的使用還可能存在用藥時間過長的問題。Yoo等[8]研究發現，川崎病患兒熱退后應使用小劑量阿司匹林至各項炎癥指標及血栓形成標志物正常(平均3～4周)且無心血管并發癥后停藥，隨訪6～8周，除急性期已經發生CAL的患兒外，未出現新發CAL，說明熱退后應用6～8周阿司匹林可能存在用藥時間過長的問題。

2 輔助治療

2.1糖皮質激素 在預測IVIG耐藥與CAA高風險方面日本已經有比較成熟的評分體系[13]，可利用評分的方法在初治前識別出有高風險IVIG耐藥或CAA的患兒。日本的一項臨床試驗，將用評分方法識別出的IVIG耐藥高風險患兒分為兩組，除給予標準的IVIG聯合阿司匹林治療外，兩組還分別給予靜脈注射潑尼龍[2 mg/(kg·d)，連續5 d 后改為口服逐漸減量]和安慰劑共4～5周直至C反應蛋白正常，結果顯示，應用潑尼龍的患兒發生CAL的比率遠低于應用安慰劑的患兒(P<0.000 1)[14]。基于此類證據，2017年美國心臟病學會首次推薦將糖皮質激素用于預測IVIG耐藥和CAA高風險川崎病患兒的初始治療[1]。但這種預測日本患兒IVIG耐藥的評分體系并不適用于西方及其他亞洲國家兒童。近期一項薈萃分析結果顯示，在川崎病急性期，糖皮質激素可降低IVIG耐藥高風險和低風險患兒的CAA發生率、臨床癥狀持續時間、實驗室參數正常化時間和住院時間，但IVIG耐藥高風險患兒獲益更大[15]。糖皮質激素不僅可用于川崎病急性期輔助治療，也可用于IVIG耐藥的治療。Chan等[16]關于IVIG耐藥川崎病治療方法選擇的薈萃分析指出，英夫利昔單抗、靜脈注射甲潑尼龍以及二次IVIG在保護心臟和耐藥率方面無差異，英夫利昔單抗和靜脈注射甲潑尼龍在退熱效果上優于二次應用IVIG，其中靜脈注射甲潑尼龍因更低的藥物注射不良反應發生率而更具優勢。Huang等[17]為明確激素治療川崎病的最佳時機進行了一項隊列研究，結果發現，川崎病患兒在應用IVIG治療前類固醇激素受體的表達較低，可能使激素的治療作用降低，而IVIG治療后類固醇激素受體表達升高，提示類固醇激素在IVIG后應用可作為川崎病有效的輔助治療。

2.2英夫利昔單抗 川崎病患兒體內促炎細胞因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平升高，且在發生CAL的川崎病患兒體內更高，提示TNF-α可能是川崎病嚴重并發癥的重要原因[18]。Jiang等[19]研究發現，妊娠誘導非編碼RNA(pregnancy induced noncoding RNA，PINC)(一種長鏈非編碼RNA)對血管內皮細胞的存活有重要作用，TNF-α可使血管內皮細胞過高表達PINC導致細胞凋亡。鑒于TNF-α在川崎病和CAL機制中的重要作用，利用其阻滯劑治療川崎病可能是正確的。另有研究發現，TNF-α的單克隆抗體英夫利昔單抗可下調活化的單核細胞，上調Treg細胞水平，使失衡的免疫向正常發展[20]。因此，英夫利昔單抗治療可能有助于減輕川崎病患兒的炎癥反應。

一項Ⅲ期臨床試驗將英夫利昔單抗(5 mg/kg，靜脈注射>2 h)加入川崎病標準的IVIG治療方法中，結果發現，與安慰劑組相比，英夫利昔單抗可以縮短發熱時間，降低紅細胞沉降率、C反應蛋白水平、中性粒細胞計數以及冠狀動脈左前降支的Z值，且患兒耐受性良好，未出現嚴重不良反應，但并未減少IVIG耐藥的發生以及右冠狀動脈近端的Z值[18]。Han和Zhao[21]的研究也表明，在川崎病急性期英夫利昔單抗聯合IVIG療法在發熱時間、C反應蛋白水平、白細胞計數等方面均優于單獨使用IVIG，但此種聯合用藥能否減少CAA的發生還需進一步研究。英夫利昔單抗作為初治的輔助用藥，在控制炎癥、改善臨床癥狀等方面似乎有效，但在減少CAL發生等方面并未見顯著效果。Jone等[22]的研究納入了69例在初始治療前就已經發生CAL的川崎病患者，比較初治時單獨使用IVIG與IVIG聯合英夫利昔單抗的療效，結果發現，初治時單獨使用IVIG的川崎病患兒治療失敗的比例更高(44.1%比11.4%，P=0.003)，說明IVIG聯合英夫利昔單抗作為初始治療顯著降低了合并CAL的川崎病患兒對二線治療的需求，但兩組患者在冠狀動脈Z值改善方面比較差異無統計學意義。有學者對韓國16家醫院的102例接受英夫利昔單抗治療的IVIG耐藥川崎病患兒進行分析，結果發現，盡早應用英夫利昔單抗可降低IVIG耐藥川崎病患兒CAL的發生率[23]。同樣，Masuda等[24]對日本274家醫療機構的434例使用英夫利昔單抗作為輔助治療的難治性川崎病患兒進行了全面調查，部分結果也顯示英夫利昔單抗對IVIG耐藥的川崎病有潛在療效。

2.3環孢素A 環孢素A是一種鈣調磷酸酶抑制劑，可抑制某些細胞因子的合成，同時能抑制T淋巴細胞的活化，在細胞介導的免疫調節及炎癥反應中起重要作用[25]。目前鈣調磷酸酶抑制劑治療川崎病存在矛盾的結果。Shimizu等[26]關于鈣信號通路SLC8A1(solute carrier family 8 member A1)基因多態性的研究發現，鈣信號通路的基因變異與川崎病易感性和疾病結局相關，SLC8A1基因的產物鈉鈣交換體1(sodium-calcium exchanger 1，NCX1)是一種鈉鈣通道蛋白，可介導鈣內流并產生TNF-α，在川崎病患者尸檢的心肌細胞中可檢出，這一發現支持使用鈣調磷酸酶抑制劑治療川崎病。但Rodrigues-Diez等[27]和Murata等[28]的研究均證實了鈣調磷酸酶抑制劑對內皮細胞的毒性。Murata等[28]研究發現，環孢素A在高劑量(超過人類中毒水平)或脂多糖(革蘭陰性菌細胞壁成分)存在時可加重川崎病小鼠的冠狀動脈炎。

Okada等[29]報道了1例應用環孢素A作為輔助療法治療的難治性川崎病患兒，該患兒在3次IVIG后臨床癥狀未緩解，口服環孢素A后迅速熱退，應用7 d未見不良反應。日本的一項Ⅲ期臨床試驗，用評分的方法將預測IVIG耐藥高風險的患兒隨機分為兩組，除標準的IVIG治療外，分別給予環孢素A[5 mg/(kg·d)，共5 d]或單獨使用IVIG(標準療法)，結果發現，聯合使用環孢素A組川崎病患兒的冠狀動脈異常發生率顯著低于單獨使用IVIG組(14%比31%，P=0.01)，因此認為IVIG與環孢素A聯合治療對IVIG耐藥高風險患兒的冠狀動脈預后有利[30]。目前，美國心臟病學會建議，對于難治性的川崎病患者，如果第二次應用IVIG、英夫利昔單抗或類固醇激素治療均失敗，可考慮使用環孢素A[1]。

2.4阿托伐他汀 阿托伐他汀是一種3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，通常作為一種降膽固醇藥物，但也有抗炎、抗氧化以及內皮修復的功能。川崎病是一種急性的血管炎，目前對于已經發生CAL的患兒尚無有效的治療方法，他汀類藥物或許對防止CAL進展有一定益處[31]。He等[32]在川崎病內皮-間充質細胞轉化的分子基礎研究中發現，川崎病患者血清抑制了內皮細胞的Kruppel樣轉錄因子4/miR-483軸，導致結締組織生長因子高表達，并誘導了內皮-間充質細胞轉化，內皮細胞這種變化過程可導致川崎病患者CAL，而阿托伐他汀可誘導內皮細胞Kruppel樣轉錄因子4/miR-483的表達，從而抑制結締組織生長因子與內皮-間充質細胞轉化，為其治療川崎病冠狀動脈病變提供了依據。

為了確定川崎病患兒用藥的安全性，Niedra等[33]納入了20例患有巨大CAA的川崎病患兒，阿托伐他汀平均用藥時間2.5年，用藥期間監測多項生化指標，結果發現阿托伐他汀對兒童是安全的，但該研究并未對是否能使并發CAL的患兒獲益做出評估。一項Ⅰ/Ⅱa期臨床試驗表明，川崎病CAA患兒應用阿托伐他汀6周[0.75 mg/(kg·d)]耐受性良好，未發生嚴重的不良反應，但較成人對阿托伐他汀的代謝較慢[34]。基于目前的研究，尚未明確阿托伐他汀在治療川崎病并發CAL患兒中的療效，特別是在抑制炎癥、控制CAL進展以及促進損傷冠狀動脈的重構等方面。

2.5白細胞介素(interleukin，IL)-1拮抗劑 IL-1是固有免疫及炎癥反應的關鍵細胞因子。有研究證實，IVIG增加了人單核細胞IL-1受體拮抗物質的表達[35]。遺傳研究已經發現了幾個影響川崎病易感性和CAL發生的等位基因，如三磷酸肌醇酶基因和鈣釋放激活鈣通道蛋白基因，其多態性均可導致細胞內鈣離子持續升高，最終導致炎癥小體核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3的激活和具有生物活性的IL-1釋放[36]。Gorelik等[37]用IL-1受體拮抗劑阿那白滯素干預川崎病小鼠模型，不僅緩解了急性期冠狀動脈及心肌的炎癥，同時也預防了遠期心功能障礙及心室擴大。抗IL-1療法在預防川崎病患兒CAL方面可能較英夫利昔單抗更有優勢，Stock等[38]發現，川崎病小鼠模型急性期TNF信號活躍，導致了急性的心肌炎癥，IL-1通路缺陷小鼠雖然在急性期出現廣泛的急性炎癥，但不會發展為冠狀動脈血管炎，證明TNF在川崎病急性炎癥反應中可能起主要作用，而IL-1則在冠狀動脈血管炎的形成中起重要作用。這與Lee等[39]的實驗結果一致，該實驗在誘導川崎病小鼠前，分別用英夫利昔單抗和阿那白滯素進行預處理，與英夫利昔單抗組相比，阿那白滯素預處理小鼠的CAL發生率更低。這可以解釋在英夫利昔單抗治療川崎病的臨床試驗中，英夫利昔單抗在縮短發熱時間、更快降低炎癥指標方面具有優勢，但在控制CAL方面卻無顯著效果。

Guillaume等[40]報道了1例應用阿那白滯素成功治療伴有CAA的18個月男性難治性川崎病患兒，患兒發熱5 d且伴有一系列川崎病臨床表現，診斷為川崎病后即應用標準IVIG聯合阿司匹林治療，患兒出現IVIG耐藥，應用IVIG及激素沖擊治療后效果仍不理想，隨后采用阿那白滯素治療[6 mg/(kg·d)，皮下注射]，結果治療后24 h患兒熱退，隨訪時冠狀動脈Z值降低，巨大CAA消失，且患兒對阿那白滯素治療耐受性良好，未出現不良反應。目前關于抗IL-1療法治療川崎病的相關報告均是個例報道，缺乏對照研究，且川崎病自然發展也可能產生相同的結果，因此，目前還不能得出抗IL-1療法使川崎病患兒獲益的結論，更可靠的證據還有賴于臨床試驗。目前一項Ⅰ/Ⅱa期臨床試驗正在進行中，該試驗將對阿那白滯素在急性期川崎病伴有CAA患兒中使用2～4周的安全性、藥動學、抗炎以及內皮修復特性進行評估[41]。

2.6血漿置換 當某些川崎病患兒應用IVIG及其他免疫抑制療法療效不佳時，可考慮血漿置換[1]。Koizumi等[42]關于川崎病患兒進行血漿置換對免疫細胞影響的研究發現，血漿置換可下調活化的單核細胞，上調Treg細胞至正常水平，這有助于減輕炎癥反應。Noguchi等[43]回顧了分析重癥監護病房中4例進行血漿置換的難治性川崎病患兒，治療后患兒的體溫、C反應蛋白水平、白細胞計數均顯著降低，其中2例患兒發生了CAL，并在1個月后逐漸改善，值得注意的是，其中1例患兒在治療后即使輸注了新鮮冰凍血漿，仍出現了嚴重的凝血因子減少，由于存在凝血功能異常的可能，故在治療時應注意凝血因子的變化，尤其對于需要反復血漿置換的患兒。

3 小 結

川崎病患兒治療最主要的目的是預防CAL的發生，盡管機制尚不完全明確，但IVIG仍是治療川崎病的主要方法。IVIG對一些難治病例的作用十分有限，且有部分患兒會發生耐藥或CAL。目前一些輔助療法的藥物研究均取得了一定進展，其中英夫利昔單抗和糖皮質激素是目前研究最多、使用經驗最豐富的兩種二線藥物，而抗IL-1療法則有望成為阻止CAL發生、發展的藥物，但仍需要更多、更完善研究的確定。另外，免疫球蛋白價格昂貴，積極尋找IVIG的替代藥物或減少部分患兒反復使用IVIG的次數具有重要意義。