中西醫治療糖尿病前期的研究進展

王亞男，段俊紅

(1.河北中醫學院，石家莊 050000; 2.河北中醫學院附屬石家莊市中醫院內分泌科，石家莊 050000)

糖尿病前期又稱糖調節受損，雖有血糖升高但未達到糖尿病診斷標準的糖代謝紊亂期。糖調節受損包括空腹血糖受損和糖耐量受損，兩者可單獨或同時存在，屬中醫“脾癉”范疇。隨著人們生活水平的提高，飲食結構發生改變，糖尿病前期發病率呈升高趨勢，相關調查研究顯示，我國20歲以上人群糖耐量異常的患病率為15.5%，糖尿病前期患病率為50.1%[1]。若不及時干預，糖尿病前期極易進展為糖尿病，進而產生多種并發癥，降低生活質量，威脅生命健康。因此，盡早發現糖尿病前期人群并給予早期干預，可有效減緩糖尿病前期發展為糖尿病的進程。所以，防治糖尿病前期有重要的臨床意義。

關于糖尿病前期的防治中西醫均有研究。西醫首先推薦生活方式干預，對效果不佳者可給予二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類等降糖藥物干預[2]。降糖藥物療效明顯，但存在不同程度的不良反應。近年來中醫藥在治療糖尿病前期方面的優勢顯著。與西醫相比，中醫藥具有療效確切、不良反應少等優點[3]。現就近年來糖尿病前期的中西醫研究進展進行綜述，為臨床糖尿病前期的防治提供借鑒。

1 中醫治療糖尿病前期

古代醫書并無糖尿病前期病名的明確記載，根據其癥狀可歸為“脾癉”范疇。《素問·奇病論》[4]一書首現“脾癉”：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……治之以蘭，除陳氣也”，指出脾癉是一種以口甘為主的病癥，并提出了以蘭治之。后代醫家對脾癉防治各有立論，為現代中醫學家治療糖尿病前期積累了豐富經驗。

1.1辨證論治 2011年，中華中醫藥學會糖尿病分會制訂了《糖尿病前期中醫診療標準》[5]，將糖尿病前期明確分為氣滯痰阻證、脾虛痰濕證、陰虛氣滯證3型。但眾多醫者在臨床實踐中對糖尿病前期的辨證有各自獨特的見解，并概括出自己的經驗。

方朝暉等[6]制訂的《糖尿病前期中醫藥循證臨床實踐指南》提出4型辨治：濕熱蘊脾證、脾虛濕盛證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證，分別給予半夏瀉心湯加減、四逆散加減、六君子湯加減及七味白術散加減治療。孫新宇教授從肝脾腎三臟論治糖尿病前期，認為虛、痰、濁、瘀貫穿疾病始終，將糖尿病前期分為脾虛濕盛、濕熱內蘊、痰熱互結、肝郁脾虛、肺胃津傷、腎虛6型辨證論治，標本兼顧，療效頗佳[7]。梁春曉教授認為，脾癉之本責之濕熱，濕熱蘊脾，日久脾虛失運發為本病，故從寒熱并用、辛開苦降、分消走泄三方面以清熱健脾祛濕治療[8]。樸春麗教授從“土壅木郁”論治，認為土壅與木郁為糖尿病前期發病的兩大核心，兩者相互作用致病，治以清熱利濕、健脾疏肝，并施以大柴胡湯加減取得良好效果[9]。王東教授認為濕與熱是糖尿病前期的主要病理因素，兩者貫穿于疾病始終，并根據兩者關系將糖尿病前期分為濕重于熱、熱重于濕、脾虛濕熱、氣滯濕熱4型，從濕熱論治，提出了清熱化濕泄濁法治之，效果頗佳[10]。

1.2臟腑論治

1.2.1從脾論治 脾作為后天之本，是氣血生化之源泉，主運化水液，脾氣升清，將飲食水谷轉化為精微物質，并將其輸布全身化生氣血津液等營養物質營養全身臟器。脾虛加之飲食不節、情志內傷、先天不足等因素使脾胃功能受損，不能正常運化，使脾健運失常，水谷精微失運，濕氣不化，聚濕生痰，痰濕阻于中焦，積久化熱，濕熱搏結于內，故生脾癉。

王旭教授從脾立論，認為脾虛為本，多兼痰、熱、瘀邪，治法以健運脾氣為主，同時辨別虛實輕重，平治權衡、臨證加減，以四君子湯為基礎佐清熱養陰、活血化瘀等，具有一定療效[11]。倪青和王祥生[12]認為，脾虛是糖尿病前期的病理前提，陰虛內熱是其核心病機，氣陰兩虛是其最終轉歸，治病求本當從補脾論治。何澤教授總結多年臨床經驗認為，脾癉病位在散膏，病因為邪氣伏藏，病機為邪伏散膏、經脈阻滯，治以“扶正祛邪、清透導邪、給邪以出路”之法，收效明確[13]。

1.2.2從肝論治 《靈樞·本臟》[14]記載：“肝脆則善病消癉易傷”“脾在志為思”“思則氣結”。肝主疏泄，與情志密切相關，長期憂思太過，情志不遂，影響肝氣調達，疏泄失常，津液失運，精微物質不布，則生脾癉。

于志強教授認為，郁怒傷肝是糖尿病前期發病的基本病機，據此將其分為肝郁化火、灼傷陰液，肝郁土壅、濕熱內生，肝郁脾虛、脾津不攝，肝腎陰虧、燥熱津傷4型，從肝論治，并自擬消渴煎加減治療，取得良好效果[15]。王春霞等[16]從疏肝通絡、活血祛瘀論治，應用復元活血湯治療糖尿病前期患者發現，3個月后復元活血湯治療組血糖逆轉正常率明顯高于對照組(P<0.05)。蘆少敏教授從肝論治糖尿病前期，認為肝郁為糖尿病前期核心病機，與脾虛相兼為病，以祛濕除陳、疏木散郁為治則，自擬加味蘭草湯標本兼治、肝脾同調，取得良好效果[17]。

1.2.3從腎論治 《靈樞·本臟》[14]記載:“腎脆則善病消癉易傷”，指出脾癉的病因為腎虛，其為歷代醫家從腎論治脾癉提供了理論依據。《外臺秘要》記載：“消渴者,原其發動此則腎虛所致”[18]。腎為人體先天之本，稟受父母之精，先天稟賦不足，腎精虧虛，累及他臟，五臟六腑皆虛弱，形成脾癉[11]。《備急千金要方·消渴》[19]記載:“凡人生恣者眾,盛壯之時,不自慎惜,快情縱欲,極意房中,稍至年長,腎氣虛竭,此皆由房事不節之所致也”，說明房事無節、勞累過度致暗耗腎陰，易致脾癉發生。李小可等[20]運用腎氣丸類方能肝脾腎同調治療糖尿病前期，明顯改善患者的血糖水平。

1.3中成藥治療 中成藥較中藥湯劑療效快捷、安全有效且方便攜帶和保存而更為廣大患者接受。安良毅等[21]將216例糖尿病前期患者分為兩組，分別應用越鞠丸和生活方式干預治療，治療12個月后發現，越鞠丸治療組血糖轉歸正常率明顯高于生活方式干預組[38.8%(37/95)比18.6%(18/97)]，證明越鞠丸能有效阻止糖尿病前期患者進展為糖尿病。津力達顆粒是常用的降糖中成藥，可糾正糖尿病前期患者的糖代謝紊亂，提高胰島素敏感性[22]。景盛菊[23]給予糖尿病前期患者糖前康膠囊聯合生活方式干預治療，治療后與單純生活方式干預組相比，聯合治療組可更好地改善胰島素抵抗，增強胰島素敏感性，降低血糖及白細胞介素-6水平，明顯改善患者臨床癥狀。

當前市面上用于治療糖尿病前期的中成藥品種豐富，在選擇藥物時應根據患者具體病情辨證論治，而后選擇合適的中成藥，避免盲目用藥，方可收獲佳效。

1.4非藥物治療

1.4.1針刺療法 針刺療法首見于《內經》，其是以中醫經絡理論為指導、以毫針針刺特定穴位并配合不同手法調節經絡之氣以防治疾病的治療技術。孫曉娟和方朝暉[24]采用針刺法聯合糖尿病教育治療糖尿病前期患者，取脾俞、足三里、豐隆、地機穴、陰陵泉、三陰交予以普通針刺，對照組單純給予糖尿病教育，3個月后發現，針刺法聯合糖尿病教育在提高胰島β細胞功能、抑制胰島β細胞凋亡方面具有明顯優勢，該組患者生活質量更佳。樊斗霜等[25]給予糖尿病前期患者針刺治療，選取膈俞、胃俞、腎俞、天樞穴、足三里、三陰交，予以瀉法后留針，每次30 min，9周后患者血糖水平降低、胰島素分泌增加，可見針刺可有效提高胰島功能、改善患者糖調節受損。趙智明等[26]將100例糖尿病前期患者隨機分為針刺組、二甲雙胍組與生活方式干預組，針刺組給予普通針刺肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、足三里、三陰交治療，每次30 min，治療3個月后發現針刺組血糖下降明顯優于二甲雙胍組及生活方式干預組，胰島素敏感指數明顯升高，表明針灸可有效改善糖尿病前期人群的血糖水平，提高胰島素敏感性。

針刺療法是中醫非藥物治療的重要組成部分，無內服藥物的不良反應，且臨床療效明確。針刺治療時要注意根據患者體質選擇相應的補瀉手法，同時作為有創療法，應注意做好說明工作以提高患者依從性。

1.4.2按摩療法 按摩亦稱推拿，以經絡學說為基礎，以辨證論治為原則。操作時以特定手法作用于人體體表特定部位，從而對機體的生理病理產生影響。按摩具有疏通經絡、行氣活血、調整臟腑功能等作用。嵇加佳等[27]使用按摩療法，鐘萍等[28]使用推拿與針刺聯合治療糖尿病前期均取得良好效果。丁佳寧[29]運用按摩聯合針刺治療糖尿病前期4周后發現，按摩聯合針刺治療組的效果優于生活方式干預組。

按摩療法歷史悠久，安全有效，具有改善血液循環、調節糖脂代謝紊亂、減輕改善胰島素抵抗的作用[30]，然而臨床應用時需因時、因地、因人制宜進行辨證論治，選擇合適的操作手法才能取得滿意的治療效果。

1.4.3穴位貼敷 穴位貼敷即將中藥研末調敷于相應穴位上，用一次性醫用敷貼固定，使藥物透皮吸收發揮作用。方平[31]使用穴位貼敷聯合生活方式干預治療取得良好效果。潘惠萍和梅小平[32]將80例糖尿病前期患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組行穴位貼敷壯藥治療，主穴選曲池、三陰交、足三里、胰俞、脾俞、腎俞，根據中醫辨證佐以配穴，將黃芪、生地、扶芳藤、天花粉、麥冬、龍血竭、丹參研末姜調，敷于所選穴位，每日施用1次，30 d為1個治療周期，對照組給予飲食運動控制，療程結束后發現觀察組糖尿病前期逆轉率明顯高于對照組[57.5%(23/40)比27.5%(11/40)]，且無不良反應。崔圣瑋等[33]運用耳穴貼敷干預糖尿病前期，與單純生活方式干預比較發現，雖兩組均可降低血糖、血脂水平，改善胰島素抵抗，但在促進指標向正常糖耐量逆轉、降低糖尿病發生率方面，耳穴貼敷較單純生活干預效果更好。

穴位貼敷療法以腧穴理論為基礎，與中藥外敷相結合，操作簡便，作用直接，安全有效。應用過程需注意嚴格控制貼敷時間以免引起局部皮膚過敏。

1.4.4飲食及運動治療 控制飲食及合理運動是糖尿病前期的基礎治療方法。仝小林等[5]提出要因人而異，制訂個體化飲食方案，以達到標準體重為目標，并根據中醫辨證將糖尿病前期分為陰虛肝旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛3型，并給予不同中藥食療；運動須“以意領氣，以氣動形”，視體質強弱差異，強壯者可進行打球、登山、跑步等較大強度運動，體質虛弱者可選擇太極拳、八段錦等小強度運動。肖永華等[34]根據經驗提出分階段治療糖尿病前期的運動療法，其將糖尿病前期分為早、中、晚3期，根據各期體質及體力狀態給予針對性運動方式。李文顥等[35]將糖尿病前期患者分成3組予以相同的飲食教育，八段錦組每周至少鍛煉3次，每次至少20 min，抗阻運動組隔日集體訓練1次，每次不少于40 min，空白對照組無運動方案，干預6個月發現，兩運動組血糖水平較干預前均明顯改善。

飲食失節、勞逸失常是引起臟腑功能失調，血糖升高的源頭。因此，飲食及運動治療在防治糖尿病前期方面非常重要。飲食治療的關鍵是營養全面，合理分配。運動治療則要因人制宜，在運動過程中避免劇烈運動以免損傷關節。

2 現代醫學治療糖尿病前期

2.1生活方式干預 強化生活方式干預，控制飲食及合理運動為首要推薦的治療方式。Pan等[36]對大慶地區糖耐量受損患者進行前瞻性干預治療，將患者分為飲食治療組、運動組及飲食+運動治療組，治療6年后飲食治療組進展為糖尿病的危險性降低了31%、運動組降低了46%、飲食治療+運動組降低了42%。糖尿病預防研究亦證實，生活方式干預對延緩糖耐量減低發展為糖尿病有明確作用，并且在停止干預后的3年仍然有效[37]。

2.2藥物治療

2.2.1二甲雙胍 二甲雙胍為雙胍類降糖藥，主要通過增加胰島素敏感性以及周圍組織對葡萄糖的利用，抑制糖異生以及腸壁細胞攝取葡萄糖等改善血糖。預防糖尿病計劃研究表明，經二甲雙胍干預后，糖尿病前期患者發展為糖尿病的年風險下降38%[38]。其作用機制可能與改善胰島素抵抗、降低血清C反應蛋白水平、延緩腸道對葡萄糖吸收有關[39]。韓立梅和李云華[40]將糖尿病前期患者隨機分為兩組，每組各130例，兩組均給予相同的運動干預及飲食干預治療，治療組在此基礎上應用二甲雙胍治療，治療2年后，治療組有3.85%進展為糖尿病，而對照組有15.38%進展為糖尿病。張偉[41]的研究證實，二甲雙胍聯合生活方式干預糖尿病前期的總有效率明顯高于單純生活方式干預[91.7%(33/36)比66.7%(24/36)]。以上研究表明，在生活方式干預基礎上聯合二甲雙胍可有效提高糖尿病前期的治愈率，延緩糖尿病前期向糖尿病轉化。二甲雙胍存在惡心、嘔吐、腹瀉及乳酸性酸中毒等不良反應，長期使用可導致維生素B12缺乏，故維生素B12缺乏者、葉酸缺乏者、胃病患者及既往有乳酸酸中毒史者應慎用。

2.2.2阿卡波糖 阿卡波糖作為臨床常用的α-葡萄糖苷酶抑制劑，通過延緩碳水化合物在腸道吸收而發揮降低餐后血糖的作用。TOP-NIDDM研究將1 429例糖耐量受損人群隨機分為兩組，其中觀察組(714例)予以阿卡波糖治療，對照組(915例)予以安慰劑治療，治療后與對照組相比，觀察組糖尿病風險降低25%[42]，新發高血壓風險下降34%，心血管事件風險下降49%[43]。阿卡波糖不僅可以減慢甚至可以預防糖耐量受損進展為糖尿病，還可使糖耐量受損向正常糖耐量轉化增加,減少高血壓及心血管并發癥。李瓊等[44]運用Cochrane方法分析阿卡波糖對比二甲雙胍治療糖尿病前期的中、英文文獻，結果顯示，阿卡波糖較二甲雙胍能更有效地改善糖尿病前期患者的餐后血糖，減緩糖尿病前期發展為糖尿病的進程，阿卡波糖更適用于糖尿病前期。阿卡波糖作為中國唯一批準的應用于糖耐量受損的藥物，效果明顯，但易引起胃腸脹氣，部分患者不能耐受，限制了其臨床應用。

2.2.3噻唑烷二酮類 噻唑烷二酮類為胰島增敏劑，通過提高胰島素的敏感性而減輕胰島素抵抗，進而發揮降糖作用，代表藥物有羅格列酮、吡格列酮。DREAM試驗為觀察羅格列酮能否延緩糖尿病前期進展為糖尿病進行了長達5年的全球大規模研究，結果顯示，羅格列酮組10.6%發生糖尿病，安慰劑組為25%，羅格列酮可使糖尿病發生危險降低約62%，可切實延緩糖尿病前期發展為2型糖尿病[45]。但試驗中也發現羅格列酮會誘發心力衰竭，因而限制了羅格列酮在糖尿病前期的應用[45]。修雙玲和王立[46]研究了吡格列酮干預糖尿病前期的效果，結果發現，以生活方式干預為基礎，盡早應用吡格列酮干預不僅有利于恢復糖調節，而且能降低血清C反應蛋白水平，減輕糖尿病前期患者的炎癥狀態，亦可降低內臟肥胖者的內臟脂肪含量[47]。此類藥物療效確切,但可引起心力衰竭、骨折、癌癥等，故臨床應用受限[48]。

不同種類的降糖藥物通過不同作用機制改善糖尿病前期，療效明確，但均存在一定的不良反應。二甲雙胍、阿卡波糖存在不同程度胃腸道反應，噻唑烷二酮類藥物可引起骨折、肝損傷、心力衰竭，在應用時需根據患者病情合理選擇。

3 小 結

及早、有效治療糖尿病前期對降低糖尿病發病率意義重大。無論中醫、西醫均收獲一定療效。但長期西藥治療不良反應明顯，且停藥后病情易反復；而中醫藥在治療糖尿病前期方面具有良好的臨床效果，可明顯改善癥狀，提高生活質量，且無明顯不良反應。但中醫藥治療糖尿病前期仍存在諸多不足：①辨證分型百家爭鳴，缺乏統一標準；②研究多為小范圍臨床觀察研究，缺乏大樣本的實驗數據及動物研究的理論支持。以上問題有待進一步研究，以期為防治糖尿病前期及糖尿病提供新的手段。