中醫辨證治療先兆流產的概況

覃婷，李衛紅，寧敏，顧鳳群

(廣西中醫藥大學，南寧 530001)

先兆流產是自然流產的早期征兆，是指妊娠后陰道少量流血、陣發性腰酸腹痛，無妊娠物排出的一種臨床疾病[1]。經常規治療后癥狀改善，一般可繼續妊娠至分娩；若癥狀加重，可加大不良妊娠風險[2]。隨著現代社會的高速發展以及各種因素的影響，目前先兆流產發病率為15%～40%[3]，先兆流產時期是改善妊娠結局的關鍵時期，及時有效的治療可提高保胎成功率[2]。現代醫學認為，先兆流產的發生與多種因素有關，如黃體功能不足、免疫功能紊亂、內分泌異常等[4]，其治療手段較為單一，目前較常用的治療方法為補充孕激素、人絨毛促性腺激素，雖有一定療效，但長期使用，易造成耐受性、產生不良反應(如易致胚胎發育畸形、胚胎稽留等)[5]。中醫在整體觀念和辨證論治思想的指導下，各代醫家治療先兆流產的思想及側重點不同，方理方藥也各有特色，可明顯改善臨床癥狀，且副作用小[6]?，F就中醫辨證治療先兆流產的概況予以綜述，以期為臨床開展預防保健工作提供治療經驗。

1 辨證分型

祖國醫學并無“先兆流產”這一病名，可歸屬為“胎漏”“胎動不安”。歷年來，眾醫家多認為先兆流產與虛、熱、瘀相關，具體分為4種類型：腎虛型、氣血虛型、血熱型、血瘀型。

1.1腎虛型 國醫大師夏桂成認為，先天稟賦影響女子受孕及胎元發育，孕后腎精陰血下聚于胞宮內，血海不能充盈，沖任虛損無法養胎，主要證候為陰道流血，色黯淡，腰脹腹墜，眼發黑，小便清長，舌淡黯苔白，脈沉滑弱[7]。腎為“兩神相搏，合而成形”之本，即為人在出生前的根本；腎主生殖，為生命之源。尤昭玲教授認為，腎精是人出生前的重要物質，腎精充盈旺盛，沖任固攝，營血充盈，胎元強壯，自能安胎[8]。由此可見，腎氣充實，胞宮才有精血來滋養胎元，就不會出現隕胎[9]。正如《女科經綸·引女科集略》里所提及：“女之腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也?！本珰馐巧谋驹?，腎精的強壯決定了女子受孕及胎元生長情況。

1.2氣血虛型 全國首批名老中醫蔡小蓀認為，女子平素氣血虛弱，受孕以后胞宮得不到氣血滋養，則無法載胎養胎，主要證候為陰道流血，色淡質稀，小腹綿痛，易疲乏，面色萎黃或無華，舌淡苔薄白，脈沉細滑[10]?！缎ＷD人良方》云：“若氣血虛弱，無以滋養，其胎終不能成也。”女子受孕后，氣血下聚養胎元，灌溉不周，致母體氣血缺乏，無力受承胎兒的生長及發育，氣血相互滋生調和，使沖任胞宮得脈絡暢達，臟腑平和，化源得以滋養胎元，則胎元堅固[11]。褚玉霞教授認為，氣血能載胎養胎，氣血失調，任沖二脈不能給予灌注和補充，胎元不固，從而出現腹痛、陰道流血等癥狀[12]。

1.3血熱型 全國名老中醫裘笑梅認為，女子孕后陰血下聚養胎致母體生內熱，迫使血熱擾動胎氣，主要證候為陰道出血偏多，色鮮紅質稠，午后煩熱，手足心易汗，小便赤短，舌紅苔黃，脈弦滑數[13]。陳木扇女科重點強調“胎火”，陳氏認為男女兩精適時媾和乃成胎元，相火撲動，血不能藏，熱擾沖任血海,血海不寧而迫于躁動，引發胎火，熱祛血安，方能安胎[14]。《格致余論·胎自墮論》曰：“勞怒傷情，內火便動，亦能墮胎，推其原本，皆因于熱”。現代婦女事業壓力大，時常熬夜，或喜食辛辣，體內郁熱，孕后氣血下聚沖任以養胎，其他各處陰血不足，體內陰陽不平衡，導致體內陽氣過旺，熱邪直犯沖任胞宮，水不能制約火，產生熱邪擾動胎元，則胎動不安[15]。

1.4血瘀型 何氏女科何嘉琳認為，婦人孕后氣血失于調和，血不歸經留于脈外，孕早期多屬腎虛夾瘀，且“久漏必留瘀”，主要證候為時有陰道出血，色黯紅，腹刺痛，面色晦暗有斑，或胞宮積血，舌暗淡有瘀斑，脈滑弦澀[16]。張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》里提及“婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害，……所以血不止者，其癥瘕不去故也?！迸铀赜邪Y瘕，瘀血積滯占據胞宮，導致血脈運行不通暢，精血不能歸經濡養胎元，血溢脈外，故陰道內少量流血[17]。嶺南羅氏婦科認為，母體瘀血停滯，阻礙新血的生成，導致氣血升降失常，精氣無處滋養胎元，故胎元失攝，瘀血祛新血生，胞絡通暢，氣血運行有力，瘀祛則胎自安[18]。

2 中藥治療

2.1補腎填精，固沖安胎 韓延華教授認為，腎藏精化血是人體的本源，若化生之源頭匱乏，沖任不固，便出現胎動不安，其擅用加味補腎安胎飲[白術、艾葉、菟絲子、補骨脂、巴戟天、益智仁、杜仲、阿膠(烊化)、桑寄生、人參、續斷]以益腎攝精，調節沖任，并提出“治病與安胎共舉”[19]。腎藏精乃氣血之根，精與血互為依存、相互滋生，龍小平[20]認為腎虛是先兆流產的根本，其以壽胎丸為基礎自擬補腎活血方治療腎虛型先兆流產患者，以達補腎固沖安胎之功，使腎氣盛，氣血旺，胎元有源得以滋養，治療2周后腎虛癥狀消失，糖類抗原125水平下降，血清人絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇水平升高，且保胎的結局良好，干預后總有效率為90.7%(55/60)。中醫認為，腎系于胞，子之所系，腎氣不足，不能封藏，導致胎元不固，故治療當以補腎填精，固沖安胎。張文華[21]以補腎養血方對48例腎虛型早期先兆流產患者連續治療21 d，成功率為95.83%，其可有效調節性激素、血清細胞分子、血液流變學，療效優于單純西藥治療。高小明等[22]運用補腎固沖安胎方聯合西藥治療腎虛型先兆流產患者，隨機分為觀察組和單純西藥組，每組43例，結果顯示觀察組的總有效率為93.0%，而單純西藥組僅為76.7%，且中西醫結合組在改善血清內分泌激素、輔助性T細胞1/輔助性T細胞2細胞因子情況及足月妊娠率方面均明顯優于單純西藥組?！澳I-天癸-沖任-胞宮”這一生殖軸說明了腎為先天之本，為天癸如期而至、沖任胞宮調和之基礎，腎藏精主生殖，為胎元生長發育之本，腎精盈虧可直接影響到胎兒在胞宮內的穩固，腎氣充實則沖任氣血調和，有源頭滋養顧護胎元，保證胎元健固于胞宮內。

2.2補氣養血，固沖安胎 全國名老中醫張良英認為，女子以氣血為本，孕后胎兒缺乏母體氣血滋養，導致發育不良萎縮而墜，故用保胎方[女貞子、甘草、海螵蛸、黃芪、熟地黃、山茱萸、續斷、黨參、桑寄生、山藥、菟絲子、白術、阿膠(烊化)]益氣補脾，補后天以養先天，補血養血以安胎[23]。中醫認為，胞宮維系胎兒，當由氣血以載之、養之，脾胃為后天之本，氣血生化之源，先后天均充足方能載胎養胎。韓梅敏[24]以舉元煎為基礎加味而成補氣養血安胎方，用其聯合西藥治療氣血虛弱型先兆流產患者，治療后總有效率為96.67%(29/30)，且在提高血清雌二醇、孕酮、人絨毛膜促性腺激素水平，降低子宮動脈血流指數、改善胎盤血流灌注狀態方面均優于單純西藥治療。鄭鴻飛和王益群[25]認為，胎兒在胞宮內生長靠母體氣血維系，而先兆流產主要因母體平素脾虛，氣血生化無源，孕后胎兒更需氣血維系，血海空虛、沖任脈絡失養，致使胎元無以氣血滋養；他們以固元益氣湯聯合黃體酮對氣血虛弱型患者進行治療發現，治療后總有效率可達95.0%(38/40)，且能明顯提高血清人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平?！秼D人大全良方》曰：“若血氣虛損者，子臟為風寒所苦，則血氣不足。故不能養胎，所以數墮胎也?！毕日琢鳟a患者多是由于先后天虛衰，氣血虧虛，胞宮失于氣血的滋潤濡養，導致胎動不安、胎漏。張慧雯和喬成平[26]在常規西醫保胎藥物的基礎上運用胎元飲對先兆流產患者進行治療，該方具有益氣養血、固沖安胎之功，治療兩周后對比入院前后中醫證候變化發現，其有效率達98%(43/44)，且患者體內白細胞介素-10、轉化生長因子-β1水平顯著升高，白細胞介素-2、γ干擾素水平顯著降低。

2.3滋陰清熱，養血安胎 中醫婦科世家龐清治認為“產前一盆火”，孕后陰血下聚以養胎，導致母體機體陰血偏虛，血熱內生，血熱妄行則動胎，龐清治教授創立了“龐氏安胎止血湯”(黃芩、金銀花、知母、蒲公英、墨旱蓮、荷葉、藕節、白芍、山茱萸、升麻、白術、紫蘇梗、甘草)以涼血滋陰、清熱安胎[27]。宋艷文等[28]認為，現代女性易致情志失調，郁而化火，或過食辛辣之品致使火熱內生，火熱迫血妄行，血絡外溢，損傷胎元，引發胎漏、胎動不安，他們運用悅胎湯治療血熱型先兆流產患者，以達涼血止血、固腎安胎之功，并明顯改善血清雌二醇、孕酮、人絨毛膜促性腺激素水平及中醫證候?！毒霸廊珪D人規》里提及“妊娠忽然下血，其證有四：或因火熱迫血妄行……凡此皆動血之最也”。郭蘭英和南俊國[29]采用保陰煎加味聯合黃體酮治療血熱型先兆流產患者，保陰煎出自《景岳全書》，取其清熱涼血、養血安胎之義，治療后總有效率達97.4%(38/39)，陰道流血明顯減少且流血停止時間縮短，同時也提高血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平。孕期陰陽調和是妊娠成功的關鍵，陰水充足有助于胎兒的生長發育，滋水養陰則體內虛火自滅，清熱瀉火故達到陰平陽秘，使胎元處于平和狀態。呂榮晴和呂榮華[30]采用清熱固腎法(仙鶴草、黨參、墨旱蓮、山藥、續斷、黃柏、白術、芍藥、菟絲子、熟地、桑寄生、黃芪)對血熱型早期先兆流產患者進行治療，7 d后發現患者保胎成功率明顯高于西藥組[84.00%(42/50)比68.00%(34/50)]，且在緩解腹痛、止血以及提高孕酮、人絨毛膜促性腺激素水平方面均明顯優于西藥組。

2.4活血化瘀，固腎安胎 國醫大師班秀文認為，先兆流產病機當屬本虛標實，血瘀為本病之標，瘀血占用胎元發育之處所，使胎元無地容納[31]。班秀文教授自創安胎防漏方(棉花根、菟絲子、覆盆子、炙甘草、白術、熟地、白芍、黨參、杜仲)，配以壯藥田七、扶芳藤等治療瘀血內阻先兆流產患者，化瘀而止血以養胎[32]。盧亦彬[33]認為，先兆流產的中醫病機多為腎虛夾瘀，腎虛沖任不固，血不歸經，離經之血阻于胞宮，礙于新血化生，胞宮內氣血失調，無以養胎，導致胎動不安，當以化瘀生新，瘀血祛則胎元安。其用自擬方祛瘀安胎湯治療81例血瘀型先兆流產患者，另外53例對照患者采取常規西藥治療，結果顯示治療組總有效率高達96.31%，對照組僅為77%；且治療組宮內積血吸收及胚胎發育均優于對照組。沈燕慧和洪麗美[34]將98例血瘀型先兆流產患者分為觀察組和對照組，各49例，其中對照組采用常規單純西藥治療，觀察組采用壽胎丸合失笑散治療，治療10 d后發現治療組的總有效率為91.84%，對照組為65.31%，觀察組的不良反應發生率明顯低于對照組(4.08%比20.41%)?！堆C論》指出“離經之血雖清，鮮血亦是瘀血”，瘀血既為病理產物，也是引發出血的病因，胚胎發育靠母體氣血滋養，故當以養血活血安胎。高芳萍[35]將60例血瘀型先兆流產患者分為三組各20例，中醫組采用加味當歸芍藥散，西醫組采用單純黃體酮，中西醫組采用加味當歸芍藥散聯合黃體酮，均治療3周后發現，中醫組總有效率為80%，中西醫組為90%，西醫組僅為70%，提示中西醫治療效果最理想。

3 小 結

在中醫學發展的歷程中，歷代醫家對先兆流產均有深刻研究，根據臨床實踐經驗，提出不同治法，匠心獨運，改善妊娠結局療效顯著，且副作用小。中醫藥保胎治療是中醫婦科特色優勢，在治療流產方法中，不僅有內服中藥，還有外用穴位貼敷、針刺療法、中藥足浴等。中醫藥療法強調整體觀念，在改善先兆流產癥狀的同時也能調節人的總體健康狀態。但目前也存在不足：中西醫治療先兆流產均存在較明顯缺陷，如中藥療效好，但在研究先兆流產的作用機制方面較為缺乏；西醫對先兆流產的病因雖明確，但治療方法局限。隨著科學技術的快速發展，未來學者應將中西醫結合，強化中醫藥治療先兆流產的研究，以彌補西醫的不足，改善妊娠結局。