腦卒中后足下垂的中西醫(yī)康復(fù)治療研究進(jìn)展

龔英 石國鳳

腦卒中(stroke)中醫(yī)命名“中風(fēng)”，是一種嚴(yán)重威脅大眾健康的慢性非傳染性疾病。世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)將其定義為“迅速發(fā)展的局灶性或全身性的腦功能紊亂，持續(xù)時間超過24 h或死亡，并排除血管源外的其他任何致死原因所導(dǎo)致的腦血管意外”[1]。腦卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高、致殘率高和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高、診療技術(shù)的完善以及腦卒中防治體系的建設(shè)，腦卒中人口標(biāo)準(zhǔn)化死亡率成下降態(tài)勢，但其仍然是導(dǎo)致我國居民死亡和殘障的首位原因[2]。罹患腦卒中后，患者常常遺留下肢功能障礙，足下垂是其中的一種。足下垂會導(dǎo)致移動和平衡能力障礙，增加患者跌倒的風(fēng)險，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，足下垂的功能康復(fù)是腦卒中下肢功能康復(fù)的重難點[3]。現(xiàn)就腦卒中后足下垂的中西醫(yī)康復(fù)治療進(jìn)行綜述。

1 腦卒中的流行概況

腦卒中的危險因素與冠心病以及其他血管疾病的危險因素相似，如高血壓、血脂升高、糖尿病和不健康的生活方式(抽煙、酒精攝入、低水平體力活動、不健康飲食習(xí)慣和腹部肥胖)等。目前全球范圍內(nèi)，腦卒中是成人死亡的第二大原因，也是導(dǎo)致殘疾的第三位原因。研究顯示，每年約有900萬人經(jīng)歷腦卒中，但70%的腦卒中相關(guān)死亡和87%的腦卒中傷殘調(diào)整壽命年發(fā)生在中低收入國家[4]。據(jù)統(tǒng)計[5]，全球25歲以上成人終生罹患腦卒中風(fēng)險從1990年22.8%增加到2016年的24.9%，相對增加8.9%(95%CI：6.2～11.5)。中國從20世紀(jì)80年代逐步進(jìn)行腦血管病防治工作，本世紀(jì)已初步形成“防治管康”一體化腦卒中防治體系，但腦卒中防治工作依然面臨巨大挑戰(zhàn)。《中國腦卒中防治報告2018》[6]指出，中國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)在過去的30年里有爆發(fā)式增長態(tài)勢：腦卒中發(fā)病年齡日趨年輕化；在低收入群體中增長迅猛；呈現(xiàn)明顯的性別和地域差異。2011年由國家衛(wèi)生健康委員會啟動的“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目”測算出我國2016年人口標(biāo)準(zhǔn)化患病率為2.19%，40歲以上成人現(xiàn)患腦卒中達(dá)1 242萬例[7]。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)研究[5]數(shù)據(jù)顯示，中國25歲以上成人終生罹患腦卒中風(fēng)險為39.3%(95%CI：37.5～41.1)，為世界最高。其中男性風(fēng)險為41.1%(95%CI：39.2～42.9)，女性為36.7%(95%CI：35～38.6)。因此腦卒中防治依然十分嚴(yán)峻，應(yīng)該引起全世界的關(guān)注。

2 腦卒中后足下垂的臨床特點

腦卒中后常遺留下肢功能障礙，其中足下垂占了20%～25%[8]。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為腦卒中足下垂的病理機(jī)制是由于運(yùn)動皮質(zhì)或皮質(zhì)脊髓束的損傷，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)運(yùn)動能力減弱，神經(jīng)肌肉通道異常，患者患肢小腿外肌群(脛骨前肌、腓骨長短肌等)無力，而小腿三頭肌痙攣[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)與制動和廢用有關(guān)[10]。腦卒中足下垂典型表現(xiàn)是行走時足尖下垂，擺動相不能主動背屈足部，支撐相足尖先著地。因足部不能完全穩(wěn)定的接觸地面，患者極易發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷，甚至跌倒死亡。而獨立行走是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，因此探究如何改善腦卒中患者足下垂康復(fù)是醫(yī)療從業(yè)者的重要任務(wù)。

3 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療

3.1 運(yùn)動療法 腦卒中后常用的運(yùn)動療法統(tǒng)稱為神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育療法，包括Bobath療法、Brunnstrom療法、Rood療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)(PNF)療法、運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法以及運(yùn)動想象療法等。這些治療方法都是以神經(jīng)生理學(xué)為理論基礎(chǔ)，療效確切，在臨床廣泛使用。王文威等[11]研究發(fā)現(xiàn)，基于Bobath理念的步行訓(xùn)練可以明顯改善恢復(fù)期腦卒中患者的平衡功能，患者的平均步長、步寬以及步速均有所改善，且療效具有持續(xù)性。李碩采用電刺激結(jié)合PNF技術(shù)從感覺、運(yùn)動以及神經(jīng)反饋刺激患肢，發(fā)現(xiàn)腦卒中后足下垂患者的脛前肌肌力、表面肌電信號以及踝背屈功能均有明顯改善[12]。運(yùn)動想象是指患者在沒有身體動作輸出的情況下在大腦中反復(fù)想象、模擬運(yùn)動的過程。有研究證實[13-14]，運(yùn)動想象療法能改善腦血流，加速缺血半暗帶的再灌注；通過以往的運(yùn)動記憶激活大腦的運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，從而改善腦卒中足下垂患者的運(yùn)動以及步行功能。

3.2 踝足矯形器(ankle-foot orthosis，AFO) 踝足矯形器因可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、改善運(yùn)動協(xié)調(diào)性和步行能力、預(yù)防和糾正足下垂等特點成為臨床最常用的下肢矯形器[15]。許鳳娟等[16]使用AL-600步態(tài)平衡功能訓(xùn)練評估系統(tǒng)分別在腦卒中偏癱患者裸足和穿戴AFO時進(jìn)行步態(tài)測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)佩戴AFO后，患者步行速度由(0.47±0.05)m/s提高到(0.63±0.04)m/s，偏癱步態(tài)不對稱指數(shù)由(0.19±0.07)降低到(0.15±0.12)。高亞南等[17]研究發(fā)現(xiàn)，病程小于4周、踝關(guān)節(jié)不能主動背屈的腦卒中患者經(jīng)過12周的AFO佩戴治療，其10 m自由步行速度明顯提高，踝關(guān)節(jié)背伸活動度明顯改善。Marcelo等人發(fā)現(xiàn)，佩戴AFO的腦卒中后足下垂伴股直肌痙攣患者步速步長有所改善，而膝關(guān)節(jié)活動度改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18]。長期使用AFO，會對肌肉產(chǎn)生壓迫導(dǎo)致疼痛，造成患者步態(tài)僵硬。相信隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)工程學(xué)的發(fā)展，AFO的制作材質(zhì)、佩戴方式以及配合治療方法上都會不斷進(jìn)步。

3.3 肌內(nèi)效貼(kinesio taping，KT) 肌內(nèi)效貼最早由日本學(xué)者加瀨建造應(yīng)用于運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，后逐漸延伸到神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，現(xiàn)已成為腦卒中康復(fù)治療的重要非侵入性技術(shù)之一。有學(xué)者[19]將80例腦卒中偏癱患者分為兩組，即對照組(常規(guī)康復(fù)治療)和治療組(常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合KT輔助治療)，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)KT在加強(qiáng)腦卒中患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、糾正踝關(guān)節(jié)異常姿勢(足下垂等)以及降低腓腸肌痙攣上有顯著的即刻效應(yīng)。盛逸瀾等[20]對患者實施踝關(guān)節(jié)足下垂功能矯正貼扎，結(jié)果顯示其可以提高患者的步行效率，分析原因可能為KT對矯正足踝位置產(chǎn)生即刻效應(yīng)，利于患者開展其他相關(guān)輔助康復(fù)訓(xùn)練。孫樂影等[21]給予小腿三頭肌痙攣者、足背屈肌無力者以及踝運(yùn)動失調(diào)者不同的肌內(nèi)效貼治療，6周后發(fā)現(xiàn)，實驗組的Berg平衡量表評分、改良Barthrel評分、踝關(guān)節(jié)背屈活動度(APOM)均優(yōu)于對照組。據(jù)Yazici等[22]報道，將KT應(yīng)用于中風(fēng)患者的足踝部，利于本體感覺的輸入，患者的平衡功能較前改善，但缺乏相應(yīng)的循證證據(jù)支持，后期需擴(kuò)大研究，以檢驗長期效應(yīng)。而一項納入22個隨機(jī)對照試驗的薈萃分析結(jié)果顯示[23]，與常規(guī)康復(fù)治療相比，KT在改善患者的平衡和步行能力、提高下肢運(yùn)動功能方面更具優(yōu)勢。

3.4 物理因子治療

3.4.1 低頻電刺激 低頻電刺激療法是指使用脈沖電頻率小于1 000 Hz來治療疾病，主要包括神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)、功能性電刺激(FES)和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)，現(xiàn)廣泛用于腦卒中康復(fù)。有報道稱，步態(tài)誘發(fā)功能電刺激保持了步態(tài)和電刺激的同步化，糾正了患者擺動相廓清障礙，提高獨立行走的穩(wěn)定性，還能降低行走時的能量消耗[24]。盧戰(zhàn)等[25]發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼聯(lián)合觸發(fā)性功能性電刺激治療腦卒中足下垂不僅能改善踝關(guān)節(jié)活動度、提高步行能力和耐力，而且患者更樂于接受，有利于提高康復(fù)依從性。Dunning等Meta分析表明腦卒中足下垂患者使用單通道電刺激治療或佩戴AFO治療6～30周，都能提高患者的步速，而且效果是相當(dāng)?shù)模窃诮档蜕硐闹笖?shù)(PCI)方面電刺激治療優(yōu)于AFO治療[26]。Frank等[27]研究FES對腦卒中足下垂患者避開突然出現(xiàn)障礙能力的影響，結(jié)果顯示植入型腓神經(jīng)FES者避障能力比佩戴AFO矯正者要高，但與基于表面的FES者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4.2 肌電生物反饋(electromyography biofeedback therapy，EMGBFT)EMGBFT是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論，在功能性電刺激基礎(chǔ)上增加視覺代償、言語刺激等反饋系統(tǒng)的新興康復(fù)治療方法。1960年Marinacci和Horande首次使用EMGBFT幫助腦卒中痙攣性偏癱患者康復(fù)[28]。Intiso等和More land等研究進(jìn)一步證實EMGBFT能更好地增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)背屈肌肌力，改善步行功能[29-30]。在肌電生物反饋治療對腦卒中偏癱步行能力影響的研究中，經(jīng)過4周的干預(yù)，肌電生物反饋組患者的步態(tài)量化數(shù)據(jù)與常規(guī)康復(fù)組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義[31]。何玲燕等[31]報道，肌電生物反饋除了能提升腦卒中患者APOM、下肢運(yùn)動功能以及患側(cè)最大自主背屈狀態(tài)脛前肌表面肌電參數(shù)外，還能顯著改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的日常生活能力；并且推測EMGBFT是一種利于加快患者預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源的治療方法。

4 傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療

4.1 針刺 針刺是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一大瑰寶，對很多疾病都有良好的效果，尤其是腦卒中后足下垂。王國祥等[32]研究證實了針刺可以很好地抑制腦卒中后脊髓運(yùn)動神經(jīng)元的異常活動，緩解肌肉痙攣。康復(fù)從業(yè)者從選取不同穴位和運(yùn)用不同針刺手法等方面進(jìn)行了探索。梁海棠等[33]選取包括解溪、丘墟、百會、足三里等9個穴位，其中解溪和丘墟給予透皮穿刺、余6穴位常規(guī)穿刺，連續(xù)干預(yù)3～4個療程后，觀察組的總有效率達(dá)到85.94%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組的67.19%。馬娟春等發(fā)現(xiàn)辰時巳時運(yùn)用太陰陽明刺法的基礎(chǔ)上關(guān)刺解溪、斜刺八風(fēng)治療足下垂療效顯著[34]。 有研究證實[35]，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上針刺解溪、太溪、然谷(踝三針)對改善患側(cè)下肢肌力和提高步行能力有良性影響。李曉泉等[36]在運(yùn)動療法的基礎(chǔ)上使用頭針療法治療腦卒中后足下垂，發(fā)現(xiàn)患者的足下垂癥狀有所改善，跌倒發(fā)生率明顯下降。唐容達(dá)等[37]探究了恢刺治療腦卒中后足下垂的適用性，采用踝背屈角度評定和改良Ashworth痙攣量表作為效標(biāo)工具，發(fā)現(xiàn)恢刺法緩解腓腸肌痙攣，而且患者踝關(guān)節(jié)背屈活動度改善總有效率為96.4%，證明恢刺同樣適用于腦卒中足下垂的治療。石學(xué)慧等[38]報道經(jīng)筋刺法結(jié)合康復(fù)技術(shù)能改善踝關(guān)節(jié)主動以及被動背屈、外展活動度。焦思慧使用同樣的方法治療腦卒中后足下垂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單純經(jīng)筋刺法相比，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合經(jīng)筋刺法在改善踝跖屈方面顯示出更突出的治療效果[39]。

4.2 電針 有研究報道，電針能抑制炎癥反應(yīng)、降低血清S100β蛋白、增強(qiáng)腦血流、保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)腦卒中康復(fù)[40]。周立志等[41]研究發(fā)現(xiàn)電針配合促通技術(shù)可顯著改善急性腦卒中患者的步行功能。楊杭等[42]根據(jù)正交設(shè)計方案將40例患者分為4組，每組各10例。1、2組患者分別采用常規(guī)刺法和合谷刺法針刺足三里、條口穴，得氣后連接電針儀，分別給予2 Hz疏波和50 Hz斷續(xù)波脈沖電治療；3、4組患者分別采用常規(guī)刺法和合谷刺法針刺足三里、懸鐘穴，得氣后連接電針儀，分別給予50 Hz斷續(xù)波和2 Hz疏波脈沖電治療。經(jīng)過60 d干預(yù)后發(fā)現(xiàn)4組患者的踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度、步長、支撐相以及脛前肌IEMG有明顯改善；而且該研究認(rèn)為采用合谷刺足三里、懸鐘穴，予以50 Hz斷續(xù)波脈沖電治療腦卒中后踝背屈障礙效果最佳。

4.3 推拿 動物實驗表明[43]，推拿療法可以促進(jìn)攣縮肌腱的蠕變率，使病變肌腱最大應(yīng)力負(fù)荷趨于正常水平，為推拿療法治療腦卒中后足下垂提供了一定的理論依據(jù)。王秀汝認(rèn)為在現(xiàn)代康復(fù)治療的基礎(chǔ)上介入傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)(電針聯(lián)合推拿)改善腦卒中后足下垂效果佳[44]。姜忠磊[45]將補(bǔ)陽還五湯制成透皮制劑，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練上膏摩患肢，經(jīng)過3個月的干預(yù)，患者的下肢運(yùn)動功能、Ashworh評分、踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動ROM均有所改善。

4.4 中藥熏蒸 中藥熏蒸又稱中藥汽霧透皮療法，是利用煎煮中藥的蒸氣作用于人體，達(dá)到治病目的的一種治療方法。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣血瘀滯是腦卒中的病因，因此治療應(yīng)以活血化瘀，補(bǔ)益氣血為要。研究發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸具有發(fā)汗解表、散寒止痛以及活血通絡(luò)的功效，因此，臨床上常用中藥熏蒸治療腦卒中后遺癥。有研究[46]采用減重步行訓(xùn)練聯(lián)合中藥自擬方(當(dāng)歸20 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎20 g、雞血藤20 g、赤芍20 g、白芍30 g、伸筋草30 g、川木瓜20 g、川牛膝20 g、土元15 g、續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g、烏藥15 g)煎劑熏蒸治療腦卒中后足下垂，發(fā)現(xiàn)其有利于提高患者的日常生活能力和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5 小結(jié)

足下垂是腦卒中后常見的后遺癥，也是腦卒中康復(fù)的重難點。腦卒中康復(fù)的核心在于功能重建，通過功能的改善，讓患者盡早回歸家庭和社會。因此，探究如何改善腦卒中后足下垂是康復(fù)工作者的主要任務(wù)之一。本文綜述了腦卒中的流行概況、腦卒中足下垂的臨床特點以及中西醫(yī)康復(fù)治療方法，希望能為腦卒中的康復(fù)提供借鑒。