慢性阻塞性肺疾病穩定期患者肺康復治療的研究進展

劉穎，曾憲紅

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院呼吸與危重癥醫學科，北京 100730)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在全球范圍內發病率較高，且呈逐年升高趨勢，目前已成為全球第四大致死疾病，是世界范圍內主要的公共衛生問題[1]。在我國，COPD的發病率為8%～10%[2]，藥物治療是COPD的常規治療方法，雖然不斷有新藥出現，但患者發病后肺功能進行性下降所引起的運動障礙、肌肉萎縮等仍給患者的生活造成較大影響，不僅增加患者的身心負擔，還加重了家庭的醫療負擔[3]。COPD病程、療程長，即使穩定期也需要實施積極合理的治療。康復治療是COPD的常規治療方式，其可以延緩患者的肺功能損傷，利于緩解呼吸困難癥狀，改善患者生活質量[4]。1997年，美國胸科醫院委員會提出，肺康復可根據患者情況制訂合理方案，穩定COPD患者病情[5]。2006年，《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》首次提出將肺康復作為COPD穩定期患者的主要治療方式之一[6]。肺康復由多科學參與，實施運動訓練、社會心理支持等，以運動訓練為主，改善患者狀態，促進健康行為，改善健康狀況[7-8]。現就COPD穩定為患者肺康復治療方法的應用進展予以綜述。

1 COPD穩定期患者肺康復治療的分類

肺康復干預方案是多措施、多學科的結合，是一種綜合性的干預方案，提升呼吸肌力量和改善周圍肌肉力量是肺康復的主要目標。肺康復治療可抑制COPD穩定期患者病情進展，減輕肺部癥狀，全程優化肺部功能[9]。Bonnevie等[10]研究表明，可根據6 min步行試驗制訂肺康復訓練計劃，指導COPD肺康復方案的建立。目前，COPD穩定期患者肺康復形式多樣，除評估病情外，還包括無創機械通氣、運動訓練、呼吸肌鍛煉、健康教育、營養干預等，這些均對患者有一定的積極作用。早在2007年，美國心肺康復協會與美國胸科醫生協會即提出，肺康復中的A級內容為上、下肢功能鍛煉等運動訓練，B級內容包括無創通氣、呼吸肌鍛煉和健康教育，而C級內容為營養補充[11]。

2 COPD穩定期患者的肺康復治療

2.1無創機械通氣 無創機械通氣是常見的肺康復措施，目前已廣泛應用于COPD患者的治療，可以穩定內環境、改善肺臟功能、增加氧輸出，達到治療COPD的目的[12]。無創機械通氣可減輕常規機械通氣導致的患者痛苦，提高療效，同時減少并發癥的發生。杜井波等[13]研究表明，COPD穩定期患者應用無創機械通氣可有效改善動脈血氣指標和臨床癥狀。提示無創機械通氣對COPD患者具有確切的治療效果。高宏昌等[14]研究發現，COPD穩定期患者給予長期家庭無創機械通氣可減少患者平均每年急性加重住院次數，降低呼吸困難評分分級和COPD臨床問卷評分。以上研究說明，無創機械通氣對COPD患者的治療具有一定積極意義。目前無創機械通氣在COPD中的應用已得到發展，出現了家庭無創機械通氣的新形式，為患者的肺康復治療帶來便利。但無創機械通氣也存在一定的風險，膈肌作為主要的呼吸肌會因機械通氣而受到損傷[15]。未來仍需要探索減輕機械通氣損傷的方法。

2.2運動訓練 運動訓練對不同程度肺功能受損均有一定作用，包括改善病情、促進身體健康、減少并發癥等。研究表明，接受運動訓練后，患者癥狀得到改善，運動能力和生活質量均得到提升[16]。作為肺康復治療的核心，運動訓練應保證訓練方案的合理性，以確保長期穩定訓練的順利進行并提高療效[17]。運動訓練內容多樣，包括間歇訓練、阻力訓練等，而不同種類的運動訓練也有多種形式，如下肢訓練可通過步行、功率自行車等，不同形式的訓練也存在優缺點。

2.2.1下肢運動訓練 下肢運動訓練是COPD穩定期患者肺康復治療的主要項目，美國心肺康復協會、美國胸科醫師協會的循證指南均將下肢訓練作為COPD穩定期患者肺康復的常規項目，推薦等級屬于1A級[18]。下肢運動訓練可提升患者的行走能力，增加行走肌肉負荷耐受性[19]。陳瑞等[20]研究發現，康復組(進行12周的下肢踏車運動訓練)COPD患者干預后下肢疲勞程度評分及Borg呼吸困難評分均低于對照組(未進行下肢踏車運動訓練)，證實下肢訓練可以減輕下肢疲勞，改善患者運動與呼吸的主觀感覺，提升運動耐力。但張凈等[21]通過觀察下肢訓練對COPD穩定期患者肺功能及運動功能的影響發現，下肢訓練僅在運動中對改進患者心功能及通氣功能有積極意義，但無法改善患者在靜態下的肺功能。以上研究表明，下肢訓練對于COPD穩定期患者運動功能的提升具有積極作用，但改善心肺功能的效果尚待商榷。張晨陽[22]比較了進行高強度下肢運動訓練和低強度日常訓練的COPD穩定期患者的肺功能變化，結果發現，高強度下肢運動訓練的COPD穩定期患者最大吸氣峰值流速更高，運動持續時間更長，說明下肢訓練可在一定程度上改善COPD穩定期患者的肺功能。可見，運動訓練強度的掌握對保證COPD穩定期患者肺康復治療效果具有重要作用。但運動訓練在實際實施時的強度難以確定，在后續研究工作中還應增加不同下肢訓練強度對COPD穩定期患者影響的研究，以期制訂理想的運動訓練強度標準。

2.2.2上肢訓練 上肢訓練是COPD穩定期肺康復治療的常見方式，用以改善COPD患者上肢運動能力、增加上臂運動耐受性[23]。腰部、肩部肌肉的參與可輔助擴大胸腔，而上臂的抬起可促進二氧化碳的呼出和氧氣的吸入，降低對通氣的要求，繼而達到減輕呼吸困難程度的目的[24]。當上臂拉緊時可增加腰部和背部肌肉的長度，降低通氣阻力，促進呼吸功能的改善[25]。在毛國艷[26]的研究中，觀察組COPD患者在對照組呼吸訓練的基礎上，增加了上肢訓練，結果發現，相同干預時間下，觀察組患者6 min行走距離大于對照組，日常生活活動能力高于對照組，生活滿意指數高于對照組，說明上肢訓練促進了運動和生活能力的提升。由此可見，上肢訓練具有一定作用，在COPD穩定期患者的治療中加入上肢訓練是有意義的。但目前上肢訓練方式較為單一，在后續研究中，應增加上肢訓練形式及種類的研究，并重點對比不同形式下患者訓練的依從性、訓練效果，進一步優化不同個體上肢訓練方案。

2.2.3耐力訓練 耐力訓練也是肺康復的重要組成部分，以有氧耐力運動為主，可通過提高血管通透性、增加毛細血管密度，改善心肺功能和其他身體功能[27]。陳文元等[28]研究了耐力訓練對COPD患者的影響發現，耐力訓練可通過提高患者的運動耐力，提升患者的心肺功能，改善患者的主要癥狀。吳海燕等[29]研究表明，有氧耐力訓練對COPD患者有積極作用，利于改善呼吸困難，促進患者身體功能恢復。但目前相關報道較少，關于耐力訓練在COPD穩定期患者中的應用價值還需進一步行大樣本、長時間的研究加以證實。

2.2.4阻力訓練 阻力訓練在改善身體功能、提高生活質量方面與耐力訓練相似，無法參加或不能、不愿參加耐力訓練的患者常建議行阻力訓練[30]。阻力訓練常采用杠鈴、啞鈴等舉重器械進行，也包括下肢肌群和上肢肌群的訓練。陳惠卿等[31]研究發現，在呼吸訓練的基礎上增加阻力訓練后COPD患者的呼吸肌生理指標、血氣指標、肺功能指標均優于未增加阻力訓練的COPD患者，說明給予COPD患者阻力訓練可以提升患者的呼吸肌耐力及肌力，更利于改善患者肺功能。馮曉麗等[32]的研究也證實，阻力訓練與呼吸訓練聯合可促進COPD患者呼吸功能及肺功能的改善，阻力訓練可以提升患者的運動耐力，幫助患者更好地改善生活。但目前臨床關于阻力訓練在COPD患者肺康復治療中應用效果的研究較少，后續可從阻力訓練聯合其他不同訓練對COPD患者影響的角度進行研究，以期達到優化訓練方案的目的。

2.2.5其他訓練形式 除上述各種運動訓練外，其他各種運動訓練形式也逐漸加入COPD穩定期患者的肺康復治療中，包括間歇訓練、拉伸訓練、有氧運動等，其中有氧運動可綜合上肢運動、下肢運動、耐力訓練等運動，可結合多樣的運動形式，如廣場舞、太極拳等，以上均有較好的效果[33]。太極拳可通過擴展患者胸腔，增加患者胸廓回縮幅度，增大胸內壓力，改善肺泡通氣量，從而減小氣道阻力，促進氣道擴張，以達到改善通氣效果的目的[34]。祝磊和喬亞珺[35]研究發現，太極養生功可以改善COPD患者的肺通氣功能，增加呼吸肌力量，降低急性發作頻次。馮志鶴等[36]通過比較廣場舞和下肢有氧訓練對COPD患者的干預效果發現，兩種方式治療下，COPD患者6 min步行試驗距離差異無統計學意義，說明廣場舞訓練可達到與下肢訓練相近的效果。

2.3呼吸肌鍛煉 呼吸肌鍛煉是肺康復的重要內容，可通過負荷訓練使吸氣輔助肌和膈肌得到訓練，增加肌肉的耐力和強度，從而改善呼吸狀況，對COPD患者有一定的作用。呼吸鍛煉包括增加吸氣阻力、增加負荷訓練、調節呼吸肌運動阻力等，通過提升呼吸肌力量，達到改善呼吸的目的[37]。李潔等[38]給予COPD患者呼吸肌功能鍛煉后發現，患者的免疫功能指標和肺功能指標均顯著改善，說明呼吸肌鍛煉對患者肺康復有積極作用。黃元萍等[39]比較了不同方式呼吸肌鍛煉對COPD患者的影響，結果發現，單一吸氣肌鍛煉和完整呼吸相聯合鍛煉均能有效改善COPD患者呼吸困難癥狀。尹輝明等[40]研究發現，無創機械通氣與呼吸肌鍛煉聯合用于COPD患者肺康復可提升療效。目前，COPD患者呼吸肌鍛煉相關研究較多，且呼吸肌鍛煉聯合其他肺康復方式使COPD患者獲益提升的研究逐漸增多，未來應進一步研究以優化肺康復方案。

2.4健康教育 健康教育作為肺康復治療的一部分，對COPD患者的認知情況有改善作用。馬靜等[41]調查分析了湖北省COPD患者對疾病的認知情況發現，COPD患病率較高，且COPD患者的認知能力較低，生活質量普遍較差，應對患者進行積極的健康教育干預。COPD穩定期患者病程較長，若未充分認識到肺康復治療的重要性，可能會造成患者治療依從性降低，甚至導致脫落率升高，給患者的肺功能恢復和日常生活造成影響。因此，有必要對COPD穩定期患者進行健康教育[42]。吳挺實等[43]研究發現，給予COPD穩定期患者健康教育有利于減輕患者不良心理反應，提升患者治療的依從性，從而促進患者進行各項肺康復訓練，緩解疾病進展和提升生活質量。進行健康教育一方面可使患者明確疾病的治療方式、注意事項等，提升患者呼吸康復訓練、運動訓練的自覺性；另一方面可督促患者規范用藥以及養成健康的生活習慣，從而延緩患者的肺功能下降。目前，健康教育的形式多樣，應盡可能滿足不同需求的患者。劉華等[44]研究發現，動機訪談式的健康教育可以提升COPD患者治療的積極性，有利于改善治療的依從性。健康教育對COPD穩定期患者具有確切的治療效果，目前健康教育形式多樣，臨床仍應積極探索各種形式健康教育的干預效果，以尋找更為理想的COPD穩定期的健康教育模式。

2.5營養干預 COPD穩定期患者除肺功能逐漸降低外，身體各項功能也受到影響。COPD穩定期患者營養不良癥狀較常見，呼吸耐力和強度降低，呼吸肌疲勞程度加重，進而影響疾病轉歸[45]。王燕娟[46]研究發現，COPD患者群體具有較高的營養不良發生風險，應及時對患者進行營養評估和營養干預。COPD穩定期患者常通過調整飲食結構實現營養干預，可給予患者低碳水化合物和高蛋白飲食，補充鉀、鎂、磷、鋅等微量元素和維生素能達到改善患者呼吸肌功能的目的，有效提高COPD穩定期患者的通氣，緩解呼吸困難癥狀[47]。張繼華等[48]研究發現，與勸導戒煙、疫苗接種、氧療、規范藥物使用等常規治療(對照組)相比,綜合管理組(在對照組基礎上增加營養補充)COPD患者干預后動脈血氧分壓升高，6 min步行距離增加，圣喬治呼吸問卷評分降低，提示營養干預可改善COPD患者呼吸功能和血氣指標，更利于提高患者的運動能力。但目前與營養干預相關的研究較少，營養干預對COPD穩定期患者的肺功能、呼吸功能、運動功能等方面的影響均未明確，還需進一步研究證實，以指導未來營養干預在COPD穩定期患者肺康復治療中的合理應用。

3 小 結

肺康復治療對改善COPD穩定期患者病情具有積極作用。肺康復治療中運動訓練占主導地位，各種運動訓練的實施均能在一定程度上提高患者運動能力，但仍有部分訓練對患者肺功能的改善作用尚待證實，還應增加相關研究。盡管如此，運動訓練的積極作用是確定的，對于訓練強度、具體方式、訓練時間等具體細節尚需進一步研究和探討。此外，患者評估、健康教育等也是肺康復治療的重要組成部分。各種治療方式在COPD穩定期患者中的應用效果不一，各具優劣，未來臨床應增加相關研究，合理安排肺康復計劃，以確保干預效果，提高患者生活質量。