面肌痙攣的治療進展

楊雅慧，田野

(河北省滄州中西醫結合醫院針灸科，河北 滄州 061000)

面肌痙攣為常見的腦神經疾病，由局限性肌張力障礙引起，臨床主要表現為不自主抽搐，常伴疼痛癥狀[1]。研究顯示，挪威的面肌痙攣發病率約為9.8/10萬[2]。另一項研究報道，相較于白人，亞洲人的面肌痙攣發病率更高[3]。面肌痙攣的發生與肌陣攣、肌張力障礙、心理因素等相關，但目前具體致病機制尚不明確，因此治療現狀并不理想。雖然面肌痙攣對患者生命健康不造成嚴重影響，但可能會引起疼痛，造成姿勢異常，對患者的日常生活及工作造成嚴重困擾[4]。目前面肌痙攣的治療方法包括藥物治療、注射肉毒素、手術治療等，均有一定療效[5]。其中，常用治療藥物包括卡馬西平、苯妥英鈉等，但治療效果不佳，且易復發[6]。肉毒素注入患者體內后對神經肌肉、神經末梢產生作用，抑制突觸，減少神經遞質產生，從而縮小肌肉張力，緩解面肌痙攣[7]。但目前注射肉毒素的治療方式對面肌痙攣患者造成的不良反應尚不明確，可能引起面癱。而微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)雖被作為治療面肌痙攣唯一有效的方式，但也存在局限性，如復發風險高、并發癥發生率高等[8]。現對面肌痙攣的治療進展予以綜述，以期為改善面肌痙攣治療現狀提供參考。

1 藥物治療

1.1卡馬西平 面肌痙攣患者常用口服西藥以奧卡西平、卡馬西平為主，均有一定療效，尤其對輕型患者有效，若無明顯不良反應可長期服用[9]。卡馬西平進入體內可弱化面部神經興奮度，有效減少面部神經異常放電，減輕面肌痙攣癥狀；通過離子阻斷效應抑制鈣離子通道，卡馬西平可以抑制機體周圍神經元的放電和擴散，從而達到治療面肌痙攣的目的；通過提高腦內γ氨基丁酸濃度，可以抑制神經遞質效應，從而緩解肌肉痙攣[10]。劉娟等[11]研究發現，卡馬西平可有效改善神經元異常放電情況，調節Bcl-2、白細胞介素-1β等因子水平，減輕癲癇癥狀，包括肌肉痙攣。羅會等[12]研究發現，面肌痙攣患者口服卡馬西平治療后痙攣程度較治療前明顯改善。然而，卡馬西平可產生一定的不良反應，如共濟失調、白細胞計數減少、肝腎功能損傷等，限制了其應用。王倩等[13]研究發現，卡馬西平可引起皮膚過敏反應，造成白細胞減少。在發生藥物不良反應時，應及時復診，停止用藥或調整藥物用量，避免發展為嚴重不良反應。

1.2奧卡西平 奧卡西平屬于卡馬西平的衍生物，主要用于對卡馬西平過敏的面肌痙攣患者的治療，廣泛應用于各類神經性疼痛的治療。奧卡西平通過抑制神經細胞的興奮度，阻礙鈣離子通道，阻滯沖動傳遞，從而發揮療效；通過阻斷電壓敏感的鈉通道，從而穩定過度興奮的神經元細胞膜，抑制神經元的重復放電，減少突觸沖動的傳播，改善面肌痙攣癥狀；此外，奧卡西平還可增加鉀離子的傳導性和調節高電壓激活鈣通道，發揮抑制痙攣的效果[14]。馬志軍等[15]研究發現，三叉神經痛患者口服400～600 mg/d奧卡西平后肌肉痙攣、疼痛等癥狀顯著改善，而口服600～1 000 mg/d奧卡西平則癥狀完全消失，但部分癥狀在停藥后迅速復發，長期維持治療的總有效率為94.12%(32/34)。說明奧卡西平治療鎮痛效果較好，可以改善面肌痙攣患者疼痛癥狀，但維持時間有限，大劑量奧卡西平持續治療的效果更好。但奧卡西平可能會引起輕度的不良反應，如乏力、頭暈、頭痛等，繼續用藥后這些不良反應可消失，偶見胃腸功能障礙、皮膚潮紅、血細胞計數減少等不良反應。由此可見，奧卡西平對面肌痙攣患者有一定療效，但療效不佳，更適用于初發或癥狀較輕的患者。但增加劑量在提高療效的同時也會增加不良反應發生率，應權衡利弊。

1.3肉毒毒素 我國于20世紀90年代開始使用注射肉毒素的方式治療肌肉痙攣，且研發了國產的A型肉毒素(botulinum toxin type A，BTX-A)。多項研究證實，注射肉毒素對局限性肌肉痙攣有確切療效，且安全性較好[16-17]。肉毒素是一種有效的生物毒素，屬于嗜神經毒素，于厭氧環境產生，對人體具有毒性，可通過抑制鈣離子內流，阻滯神經末梢釋放乙酰膽堿，對神經沖動的傳導造成障礙，使之無法傳遞至肌肉，從而松弛收縮肌纖維，降低收縮力，減少病理中與運動肌肉活動有關的癥狀，緩解肌痙攣的癥狀[18]。同時肉毒素也是強有力的治療工具，抑制乙酰膽堿從突觸前神經末梢的釋放，產生化學性失神經支配，阻斷神經肌肉的連接，使橫紋肌松弛，從而緩解肌肉痙攣，對神經病理性疼痛、肌張力障礙等疾病均具有確切的治療效果。注射肉毒素可以暫時性抑制局部注射區的肌肉痙攣，當肌肉與新生神經纖維獲得聯系后可恢復收縮功能，且無破壞性，安全性較好[19]。滕海英等[20]對32例面肌痙攣患者應用BTX-A治療，結果顯示首次注射后總有效率達到100.0%，且完全緩解率、部分緩解率分別為87.5%、12.5%，但隨訪6個月的復發率為28.13%，再次注射后均取得部分緩解。說明注射肉毒素可達到較好的治療效果，是一種安全有效的治療方法，但也存在復發率高的問題，預后情況有待改善。

隨著研究的深入，逐漸有研究開始將肌電刺激引導、超聲引導等方式應用于面肌痙攣肉毒素的治療。如邵銀進等[21]在外周神經電刺激引導下采用BTX-A局部多點注射治療面肌痙攣，發現治療有效率較高、復發率低，且治療效果維持時間長，平均為(23.1±2.3)周。Yamashita等[22]研究表明，動脈壁刺激肌電圖可輔助面肌痙攣治療。因此，注射肉毒素治療也應探索相關輔助措施引導注射，以提高精確度。

注射肉毒素常見的不良反應是面癱，由于肉毒素對面部神經具有麻痹作用，長時間注射會造成面癱。血藥濃度過高時BTX-A可穿透人體血腦屏障，產生不良反應，而局部注射少量肉毒素后，部分進入血液循環的藥物可以很快被清除，不會造成嚴重的中樞神經毒性不良反應[23]。肉毒素注射劑量過大至依賴性可引起發音困難、吞咽困難等不良反應，造成全身疾病甚至死亡。賈凌[24]研究中3例女性患者由于肉毒素注射劑量過大而中毒，伴隨吞咽困難、頭暈等癥狀。因此，肉毒素注射治療中應注意注射劑量。

1.4中藥治療 與西藥治療相比，中藥治療面肌痙攣患者的安全性較高，不良反應較少。中藥湯劑是常見的治療方式，包括芍藥甘草湯、炙甘草湯、歸脾湯等，可減輕西藥的不良反應。炙甘草湯可以起到調補陰陽、止痙緩的功效，對陰虛內傷所致的肌肉痙攣具有確切的治療效果，可有效緩解面肌痙攣患者的癥狀。賈琪和何曉華[25]研究發現，陰虛風動型面肌痙攣患者采用炙甘草湯治療的效果確切，可減輕患者癥狀。韋婉和曲堂清[26]研究顯示，牽正散合補陽還五湯具有通絡止痙的作用，可疏通氣血、補血活血，治療面肌痙攣患者療效較佳。豆小妮和張兆元[27]比較一草二白三蟲湯加減與卡馬西平治療面肌痙攣患者的效果發現，一草二白三蟲湯加減治療的總有效率和治愈率高于卡馬西平治療。但目前中藥治療對面肌痙攣患者影響的相關報道多為臨床經驗總結，相關的客觀數據資料較少，缺少大樣本、隨機對照研究，理論支持不足，應增加研究。

1.5中西藥結合治療 中藥湯劑結合西藥治療面肌痙攣的應用較為廣泛，且效果確切。中藥可以緩解西藥引起的不良反應，減少復發次數，提高治愈率。殷汝良[28]研究發現，芍藥甘草湯聯合地西泮治療面肌痙攣的效果較好。黃賽忠等[29]將74例面肌痙攣患者隨機分成治療組和對照組，對照組實施卡馬西平治療，治療組實施熄風止痙方聯合卡馬西平治療，結果顯示，治療組療效明顯優于對照組，說明中西醫結合治療面肌痙攣療效顯著。可見，中西藥結合可以提高臨床療效，減輕西藥的不良反應。但還應開展針對中藥治療面肌痙攣作用機制的相關研究，以探索中西藥結合治療的更優方案，為改善面肌痙攣治療現狀提供指導。

2 手術治療

2.1面神經減壓術、面神經垂直段梳理術 面肌痙攣是由責任血管壓迫面神經，造成神經髓鞘不足，導致神經纖維沖動傳導異常而引發。面肌痙攣患者的手術治療方式包括面神經減壓術、面神經垂直段梳理術、MVD等[30]。其中，面神經減壓術通過切開神經鞘膜和磨除段骨等減少神經纖維負壓，達到緩解面肌痙攣癥狀的目的，但操作較為復雜，手術難度大，而且危險性較高，相關研究較少[31]。面神經垂直段梳理術則通過切斷神經纖維中交叉部分，達到阻斷異常沖動的目的，從而有效治療面肌痙攣，但難以平衡痙攣與面癱，術后易出現治療失敗或導致面癱[32]。目前以上兩種手術治療面肌痙攣的有效性和安全性均未得到證實，臨床較少選用。

2.2MVD MVD于1967年提出，用于肌肉痙攣的治療，此后得到大量的研究與改進，取得較好的療效[33]。MVD治療通過移動責任血管，釋放被壓迫的面神經，達到消除神經纖維異常沖動的目的。目前，已有多項研究證實MVD治療面肌痙攣的有效性[34-35]。高俊等[36]對186例面肌痙攣患者實施MVD治療，經6個月至2年隨訪后發現患者主要癥狀消失、顯著改善、癥狀無改善發生率分別為90.9%、7.5%、1.6%，說明MVD的治療效果確切。隨著研究的深入，MVD不同的手術操作、入路方式對面肌痙攣患者的影響也逐漸引起關注。張長遠等[37]研究比較中樞段減壓、監測減壓、全程減壓方式對面肌痙攣患者的手術效果，發現中樞段減壓的治療效果優于其他兩種方式，說明不同手術操作也可影響治療效果。張杰等[38]研究發現，MVD治療過程中，通過經擴大的小腦絨球下入路可以使面神經有效暴露，從而提高治療效果與手術安全性，使總治愈率穩定在93.2%，并降低術后并發癥發生率，說明不同入路方式也會對MVD的效果和安全性產生影響。此外，鄧予慧等[39]、楊德寶等[40]對MVD治療面肌痙攣患者的方案進行優化，發現內鏡輔助、懸吊技術輔助等均可使患者獲益。因此，深入研究不同入路方式、減壓方式等可優化面肌痙攣MVD治療方案。

雖然目前MVD治療面肌痙攣的治療效果和安全性均得到肯定，但仍有部分患者存在延遲治愈的情況，對治療效果造成一定影響[41]。史皓威等[42]研究顯示，面肌痙攣患者MVD治療后延遲治愈率為20.00%(44/220)。除延遲治愈外，部分患者還存在術后無效或復發的情況。汲乾坤等[43]回顧性分析630例面肌痙攣患者MVD治療的臨床資料發現，15例無效，21例復發。針對MVD術后延遲治愈、無效的問題，應探索相關輔助方式以提升尋找責任血管的準確性，如神經內鏡輔助等；針對MVD術后復發的問題，應及時復查。MVD治療面肌痙攣術后有一定的并發癥風險，包括聽力障礙、顱內出血、面癱、腦脊液漏等，以術后聽力障礙最為常見[44]。術后聽力障礙是面肌痙攣MVD治療中最主要的并發癥，由于手術操作中容易對聽神經產生損傷，加之部分患者責任血管位置特殊，在手術中若造成聽神經滋養血管的痙攣、扭曲，會增加聽力障礙的發生風險。研究表明，面肌痙攣患者MVD治療后聽力障礙的發生率為9.2%(12/130)，處于較高水平[45]。以上研究說明，面肌痙攣患者MVD治療后并發癥發生風險較高，應積極采取預防、護理措施。

3 小 結

面肌痙攣的治療方式主要包括藥物治療、注射肉毒素、手術治療，近年來各種治療方式得到優化。如口服藥物方面新型藥物的研發、中藥湯劑的應用等均取得一定進展，為面肌痙攣的治療提供指導。但口服藥物只適用于初發和輕癥患者，對于病情較嚴重的患者仍需實施手術治療。而在注射肉毒素治療方面，逐漸開始對肌電刺激引導、超聲引導等引導方式輔助治療的效果進行探討，以優化治療方案。雖然初次注射肉毒素可以達到較理想的治療效果，但復發率仍較高。在面肌痙攣的手術治療中，MVD占據主導地位，近年來逐漸出現神經內鏡、懸吊技術等輔助措施，均在一定程度上使患者獲益。各種治療方式均存在優劣，選擇治療方式時應結合患者的具體情況，同時應在未來增加觀察與研究，優化治療方案，改善面肌痙攣患者的治療現狀和預后。