帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣游離移植修復指背復合組織缺損（附10例報告）

程卓軒，章汪，王濤，葉耀，吳睿，黃斌，胡躍軍，何松峽

手指背側皮膚缺損較為常見，因指背皮膚菲薄，缺乏對深部伸肌腱的強有力保護，大部分患者同時傷及伸肌腱，需在修復創面的同時重建伸指功能。以往通過移植自體掌長肌腱與皮瓣修復，存在手術供區多，移植肌腱無血運，容易導致肌腱粘連等問題[1]。隨著顯微外科的發展，攜帶肌腱的各類微型皮瓣開始應用于臨床，但效果不盡如人意[2-7]。近年來，浙江省慈溪市寧波一院龍山醫院醫療健康集團采用帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣游離移植修復指背復合組織缺損，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月至2020年9月浙江省慈溪市寧波一院龍山醫院醫療健康集團收治的指背復合組織缺損患者10例（12指），其中男7例，女3例；年齡18～53歲，中位年齡25歲；受傷原因為電刨傷4例，絞扎傷3例，壓砸傷2例，交通傷1例；左手損傷7例（9指），右手損傷3例（3指）；創面分布為拇指2指，示指4指，中指3指，環指2指，小指1指；創面均位于手指背側，均伴有肌腱部分缺損，伴關節囊損傷5指，骨折2指。創面范圍為1.5cm×2.0cm～2.5 cm×4cm。手術時機：均急診一期手術，從受傷至修復時間為3～11 h，平均6 h。

1.2 方法

1.2.1 受區處理 采用臂叢麻醉聯合椎管內麻醉或全身麻醉，上、下肢均采用止血帶計時下進行（下肢不驅血上止血帶），每小時放松10min。徹底清除撕脫毀損皮膚及創面污染、失活組織，找出伸肌腱遠、近斷端，用手術刀片切除其挫傷部分。對于伴隨指骨骨折及指間關節囊損傷者，行克氏針內固定及關節囊修復，根據創面大小和形狀設計樣布，手腕、手指伸直位下量取伸肌腱缺損長度。在創面近端離指動脈較近的一側側方做弧形切口，逐層切開皮膚至深筋膜層，尋找解剖受區動、靜脈及指背神經標記備用。清除切口周圍脂肪組織避免血管蒂卡壓，最后受區徹底止血。

1.2.2 皮瓣設計（圖1）根據樣布大小和形狀在足第二趾脛背側設計皮瓣。以第二趾脛側趾底固有動脈、神經走形的體表投影線為皮瓣軸線，皮瓣2/3位于軸線背側，1/3位于跖側，以便于攜帶肌腱。切取范圍遠端至遠側趾間關節，近端至第1趾蹼，皮瓣切取較大也適當向近端延伸至跖趾關節平面，皮瓣近端設計弧形手術切口，方便分離切取進入皮瓣內的血管、神經。

圖1 皮瓣設計

1.2.3 皮瓣切取及移植（圖2～6）切開皮瓣近側緣皮膚，弧形切開皮瓣近端，切口均在皮下層，切勿過深傷及皮下靜脈，沿弧形切口在皮下向兩側分離1cm，尋找趾背靜脈，注意盡量選擇兩條趾背靜脈作為回流靜脈，沿靜脈干向近端游離所需長度結扎并切斷。再向趾底解剖出第二足趾脛側趾底動脈、神經。切開皮瓣背側及遠端，顯露皮瓣兩端趾背伸肌腱，按創面內肌腱缺損長度兩端各延長2～5 mm切取趾伸肌腱，切取肌腱時先切斷肌腱近端再切斷肌腱遠端，在趾伸肌腱與趾骨骨膜的間隙分離解剖皮瓣，將皮瓣向跖側掀起，確認趾底動脈、神經包含在皮瓣內后切開皮瓣跖側，皮瓣完全游離僅動脈、神經與第二趾相連。松止血帶觀察，確認皮瓣血運良好、皮瓣靜脈端口出血活躍，通血10 min后斷蒂，將帶趾伸肌腱第二趾游離皮瓣覆蓋至受區。用5個0絲線將皮瓣與創面逢合數針簡單固定，用4個0無創肌腱線“8”字縫合法橋接吻合趾長伸肌腱和手指肌腱斷端，通常先縫合肌腱遠斷端再縫合近端斷端，斷端修復牢固平整。然后分別進行動脈、靜脈和神經的吻合，供區創面切取小腿內側全厚皮片游離植皮。

圖2 皮瓣切取

1.3 術后處理 術后全身應用抗生素、抗凝及解痙的藥物對癥治療3d，絕對臥床、烤燈保暖及觀察皮瓣血運1周。術后10 d拆除第二趾植皮加壓包并觀察植皮成活情況，術后12 d拆除手、足部縫線。術后2～3周下地行走，伸腕伸指位石膏固定4周后開始功能鍛煉。

2 結果

本組10例（12指）皮瓣全部順利成活，供區植皮一期成活11趾，1趾植皮部分壞死，經換藥后二期愈合。本組10例患者隨訪6～18個月，皮瓣色澤、質地、外觀良好；兩點辨別覺6～12 mm。按照肌腱修復后TAM/TPM標準評價，優4指，良6指，可1例，差1例，優良率83.3%（10/12）；第二趾植皮區平整，無明顯色素沉著，第二趾無垂趾畸形，供區無疼痛、步態正常、運動無影響。

3 討論

指背皮膚及伸肌腱同時缺損的創面，以往多采用移植掌長肌腱后鄰近帶蒂轉移皮瓣修復[2]，在功能重建階段，無血供的肌腱置入并不健康的受區，很難同時獲得肌腱愈合良好并滑動度良好的效果[7]。隨著顯微修復重建理念和技術的提升，出現各類帶肌腱的組織瓣，如帶示指固有伸肌腱的掌背動脈皮瓣術式，為帶蒂轉移皮瓣，修復范圍較為局限，手指中節遠端以遠創面無法修復，且手背留下顯性瘢痕，影響美觀及功能[3]。帶掌長肌腱的靜脈皮瓣術式，靜脈皮瓣本身為一種非生理性皮瓣，皮瓣無可攜帶的感覺神經，術后皮瓣感覺較差，并有不同程度的色素沉著[4]。帶尺側腕屈肌腱的尺動脈腕上皮支皮瓣術式，皮瓣攜帶較多脂肪組織外形臃腫[5]，手腕尺側瘢痕帶來的不適對于長期伏案工作的患者應謹慎選擇此術式。帶掌長肌腱的橈動脈掌淺支皮瓣，供區遺留橫行瘢痕有時難以排除企圖割腕自殺的嫌疑[6]，給患者留下永久心理創傷。修復手指復合組織缺損創面的理想皮瓣是帶血管蒂、微小化、薄型化、功能化及質地接近的皮瓣[8]，應用帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣游離移植修復指背復合組織缺缺損，皮瓣質地、厚度、組織學形態與手指相似，能重建精細感覺，皮瓣內肌腱攜帶固有滑動裝置，肌腱血供充分，利于肌腱內源性愈合，克服了上述皮瓣的不足。

帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣是以第二趾脛側趾底固有動脈為血供的生理性皮瓣，第二趾脛側趾底固有動脈表淺、恒定、易解剖。根據血管體的概念，指出每一皮膚血管除供應其分布范圍內的皮膚和皮下組織外，還供應同一范圍內的肌肉、肌腱及骨骼等多種組織在內的三維組織塊[9]。肌腱的營養直接影響肌腱的愈合方式和愈合質量，按肌腱血供及營養方式可將分為滑膜內肌腱和滑膜外肌腱。指、趾伸肌腱均屬于滑膜外肌腱，符合同源移植原則，滑膜外肌腱的營養來源于腱周組織，腱周組織是一種存在于肌腱周圍的疏松網狀結締組織，柔軟而富有彈性，內含豐富的微小血管，具有營養肌腱的作用，并將肌腱與周圍組織隔開，且彈力纖維細長，有助于肌腱的滑動[10]。該皮瓣攜帶了完整的腱周組織保證肌腱移植后的營養供應同時攜帶肌腱固有滑動裝置，移植肌腱具有愈合快、粘連少、功能好的特點。

圖3 受區創面及肌腱缺損情況

圖4 皮瓣供區植皮

圖5 伸肌腱修復

圖6 皮瓣修復術后

該手術的注意事項：（1）皮瓣內動脈與距離創面較近的一側指動脈flowthough吻合。flow-though吻合即能保證手指的雙側指動脈供血不變，又能避免因皮瓣供血動脈遠端結扎導致的皮瓣超血供帶來的回流壓力。（2）因受區為指背組織，所以設計皮瓣盡量偏向趾背設計，以便獲得更薄的組織瓣，同時更容易攜帶伸肌腱。（3）足趾靜脈緊貼皮下位于深筋膜淺層，在切開皮瓣近端皮膚尋找靜脈時不宜過深，切開皮膚全層即止，緊貼皮膚分離靜脈，用絲線縫合稍帶張力牽引更易分離。（4）分離皮瓣解剖層面在伸肌腱深層與骨膜層淺層之間隙，需同時保證游離后皮瓣內的腱周組織和供區骨膜的完整性，前者影響肌腱移植后的生存質量及功能，后者直接影響供區植皮的成活。（5）第二趾近側趾間關節有一明顯的骨性隆起，打包植皮不宜壓力過大，容易造成該處植皮壞死[11]。（6）切取伸肌腱時先切斷近端后切斷遠端，雖然趾背部伸肌腱活動距離很短，若先切斷遠端伸肌腱隨著遠端張力消失近端有部分回縮，給肌腱切取長度帶來一定誤差。縫合肌腱時先縫合遠端后縫合近端，因為切取帶肌腱皮瓣時遠端靠近趾端能切取的肌腱有限，可調整空間小，而近端肌腱切取長度相對充足，有充分的可調整空間。（7）切取肌腱時保留部分腱束，以防止術后錘趾畸形。

該術式的優點：（1）手、足屬于同源組織，組織結構與形態類似，修復效果最為確切，可達到“修飾性修復”效果。（2）一次移植手術完成修復，縮短手術周期，減少手術供區。（3）皮瓣血管蒂恒定，口徑與指動脈相當，手術的不確定性少、成功率高。（4）由于該組織瓣具有自身血供，可使肌腱增加內源性愈合比例，減少外源性愈合以及和周圍組織的粘連機會[12]。與單純肌腱移植相比較，更具有彈性、順應性及張力[7]。（5）供區隱蔽，為足部非負重區，不影響足的行走和負重。（6）皮瓣攜帶趾底固有神經，與受區神經吻合后能精細的感覺功能。缺點：（1）皮瓣切取面積有限，切取較大面積皮瓣時需延伸至跖背及第一趾蹼，該處脂肪組織分布較多，切取皮瓣后基血供較差，植皮成活率有所降低，成活后皮膚易形成瘢痕及趾蹼攣縮。（2）對于足部真菌感染嚴重患者，不應急診行此手術，需積極治療真菌感染后1～2周再手術。