導管消融術對不同起源特發性頻發室性期前收縮患者心房功能及BNP的影響

馬立衡，謝瑞芹，吳敬蘭

(河北醫科大學第二醫院心內科，河北 石家莊 050000)

室性期前收縮(premature ventruicular contraction，PVC)是一種臨床上發病率較高的室性心律失常疾病，可以引發心肌功能障礙和左心房的改變[1]，嚴重影響人們的身體健康及生活質量。研究顯示，導管射頻消融術(radio-frequeney catheter ablation，RFCA)成功治療PVC后可使患者心室收縮及舒張功能得到顯著改善[2]，并且一定程度上可以改善左心房功能及逆向改善左心房重構[3]，但對右心房功能及結構的影響尚不清晰。張艷等[4]前期研究發現，右心室來源的頻發PVC經RFCA后1個月，左心房功能可以可到明顯改善。趙彥蕾等[5]研究進一步表明，來源于右心室流出道間隔部游離壁的PVC經RFCA治療的效果要優于來源于主動脈竇上及主動脈竇下的PVC。血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是反映左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)及左心室舒張、收縮末期容積的獨立指標，可以有效地評價心臟功能受損程度及其預后[6]；目前以BNP來評價正常心臟形態的頻發PVC患者RFCA術前、后心功能變化較少。本研究則在上述二者前期研究的基礎上延長觀察時間，并加入右心房射血分數(right atrial ejection fraction，RAEF)、心房病變等心臟超聲指標以及血漿BNP指標，以期發現PVC患者RFCA前后全心房變化，通過對比手術前后血漿BNP水平的變化來說明PVC對心功能的影響及BNP的檢測意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2019年11月因PVC于河北醫科大學第二醫院住院擬行RFCA患者共62例，其中男性25例，女性37例。依據術中PVC定位將入選的62例患者分為兩組，即A組左心室來源組23例(中位年齡51歲，男性14例)及B組右心室來源組39例(中位年齡49歲，男性11例)。兩組性別、年齡及PVC次數比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①符合WHO關于PVC的明確診斷標準[7]；②24 h的PVC負荷量>10%；③均成功進行了RFCA手術。排除標準：①合并冠心病、心肌病、風心病等器質性心臟疾病；②合并心房顫動、房室傳導阻滯等其他心律失常病史；③感染、自身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退者及嚴重心、肝、腎功能不全者。

1.3治療方法 所有患者均由同一術者于Carto三維電解剖表測系統引導下采用激動標測與起搏標測相結合的方式對室性期前收縮起源位置進行精準定位并消融。

1.4觀察指標 采取調查問卷方式對所有入選患者進行病史收集，停用抗心律失常藥物2周并完善相關檢查。所有患者分別于術前和術后1 d、術后1、3、9個月，采用超聲心動圖二維斑點追蹤技術觀察左、右心房功能及結構等指標并同步測定血漿BNP水平。通過癥狀及以上時間點動態心電圖判斷是否復發。

1.5心臟超聲心動圖檢查 圖像采集：采用配有QLAB圖像分析功能的Philips IE 33彩色多普勒超聲顯像儀，具有脫機存儲動態圖像并自動分析心房二維斑點追蹤成像技術，配備S5-1探頭，頻率1～5 MHz完成心臟超聲指標收集。常規測量左心房內徑(left atrial diameter,LAD)、E峰、A峰、E/A值、左心室舒張末期左心房最小容積(left atrial minimal volume，LAVmin)、左心室收縮末期左心房的最大容積(left atrial maximum volume，LAVmax)以及右心室舒張末期右心房最小容積(right atrial minimal volume，RAVmin)、右心室收縮末期右心房的最大容積(right atrial maximum volume，RAVmax)，計算右心房射血分數[RAEF=(RAVmax-RAVmin)/RAVmax×100%]，同理得出左心房射血分數(left atrial ejection fraction，LAEF)。應用QLAB9.0軟件中的CMQ分析程序對已儲存的心尖四腔觀及二腔觀圖像進行心肌運動分析，分別將取樣點置于左心房及右心房的側壁、間隔側、心房頂獲取四腔的應變率曲線；再將取樣點分別置于心房的下壁、前壁及心房頂獲取二腔的應變率曲線，分別獲取左、右心房應變(strain,S)和左、右心房舒張早期(e)、舒張晚期(a)和收縮期(s)應變率(strain rate,SR)的平均值。所有超聲相關指標均由同一經驗豐富的醫師連續測量4個竇性心動周期后取平均值所得。

1.6BNP檢測 BNP檢測儀器為美國BIOSITE公司制造的TRIAGE快速定量檢測儀，一次性加樣2.5 mL全血，嚴格按照操作說明進行操作，15 min測定完畢，有效檢測范圍為5～5 000 μg/L。

1.7統計學方法 應用SPSS 26.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用重復測量數據的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

左、右心室來源組LAEF、RAEF、左心房S、右心房S等指標呈普遍上升趨勢，左心室來源組的LAD術后1個月、左心房SRs術后1 d以及右心室來源組的右心房SRe、SRa術后1 d略有降低，總體呈波動上升趨勢，組間差異僅右心房SRe差異有統計學意義(P<0.05)；時點間各項差異均有統計學意義(P<0.05)；組間·時點間僅左心房SRs、左心房SRa差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者BNP水平術后均較術前明顯降低，均呈下降趨勢，但僅時點間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項指標比較Table 1 Comparison of various indicators between two groups

表1 (續)

3 討 論

PVC是最常見的心律失常之一，可見于無器質性心臟病的正常人中，因較少導致惡性事件且常缺乏主觀癥狀曾被廣泛認為是良性疾病[8]，然而隨著近年來關于PVC研究的增加，廣泛認為PVC不但可觸發遺傳性心律失常導致致命性心律失常的發生[9]，還可以導致心臟的形態及結構發生變化。有研究表明成功經RFCA治療PVC后[10-11]，不僅左心室功能可得到改善，左心房容積也可以得到恢復。而對于不同來源的頻發PVC造成的影響，張艷等[4]研究顯示起源于右心室的PVC較起源于左心室的PVC經RFCA術治療后的左心房結構和功能得到更明顯的改善；趙彥蕾等[5]進一步研究發現不同來源PVC成功行RFCA術后以右心室流出道間隔部來源組患者左心房結構和功能改善最顯著。

本研究PVC患者左、右心室來源組LAD術后明顯升高；右心室來源組LAEF術后1～9個月均較術前明顯升高，且時點間差異有統計學意義(P<0.05)；提示PVC可能影響患者的左心房結構、功能，而RFCA可明顯改善患者左心房結構。兩患者組內術后各時間段左心房應變指標均較術前顯著升高，且右心室來源組左心房S、SRe、SRa明顯高于左心室來源組，雖然“組間”差異均無統計學意義，考慮為左心室來源組樣本量小所致，提示右心室來源組左心房功能恢復較左心室來源組明顯，左心室來源組右心房功能恢復較右心室來源組明顯。與Munetsugu等[12]及張艷等[4]研究得出結論相似。

本研究中兩組術前RAEF均較術后減小，術后呈升高趨勢，術前右心房排空能力明顯減弱，提示特發性PVC對患者的右心房功能產生一定影響，經RFCA手術可改善右心房功能。分析右心房功能受損原因可能與上述左心房排空功能下降原因相似：與竇性心律相較，PVC是心肌電傳導與機械運動不同步所致，可使PR間期延長，導致心房壓力超負荷，心房功能下降。兩治療組術前右心房應變均較對照組降低，術后1 d～術后9個月逐漸升高，且均明顯高于術前，且兩組比較，右心室來源組各應變指標多大于左心室來源組，提示左心室來源組較右心室來源組右心房功能恢復明顯，右心室來源組較左心室來源組左心房功能恢復明顯。分析原因為左心室來源的PVC多表現為右束支傳導阻滯，使右心室內壓力明顯增高，較左心室起源的PVC更易致使右心房結構和功能障礙，RFCA術后PVC消失，右心房壓力負荷減小，致使左心室來源組患者右心房功能恢復較右心室來源組明顯；而右心室來源的PVC多表現為左束支傳導阻滯，同理可推論。

BNP即腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽，素有心力衰竭的“白細胞計數”之稱，也是反映左心室容積、壓力及射血分數的最重要獨立指標[13]。研究顯示，血漿BNP濃度對于診斷慢性心力衰竭具有高敏感度及特異度，并且在診斷早期心力衰竭方面，血漿BNP水平的檢測比超聲心動圖的檢查更加方便、快捷[14]。本研究中左、右心室來源組PVC患者術后1～9個月 BNP較術前有顯著下降趨勢，提示頻發PVC患者行RFCA治療后BNP水平顯著下降，心室功能較前改善，與Miake等[15]和Deng等[16]研究得出結果相似。

PVC影響心功能的機制尚不完全明確，有文獻顯示，其影響心功能的機制與心室不同步收縮進而導致慢性左心功能減退相似[17]；而有研究顯示[18]，PVC時的左束支激動模式是導致心功能障礙的重要可逆性因素，指出雙室不同步收縮可能是引起PVC心功能障礙的重要原因之一。有文獻顯示，一次PVC減少心臟做功9%[19]；根據上述，多種因素可綜合導致血流動力學紊亂引起心功能受損，若未及時給予干預可致機體失代償。而在PVC未導致心臟結構或功能發生改變前，機體便啟動運行神經體液調節機制給予代償，心室肌分泌BNP會因心肌結構改變逐漸增多，進而通過其拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統的能力使心室重構速度減緩，因BNP有擴血管、減少鈉水潴留等功能，可以有效減輕心臟負擔，故由于此代償機制，BNP分泌量在頻發PVC患者心功能受損的早期就可高于健康人群。鑒于BNP可以早期、敏感地評價心臟功能，基于此研究，可以推測，早期及時聯合應用BNP指標可以大致判斷出PVC患者病情的嚴重程度、發展及預后，借此可以及早發現患者心功能受損的傾向并及時進行早期干預，避免心功能及結構的進一步損害。

本研究中不足之處在于樣本量較少，并且對特發性PVC起源的分類不夠細致，僅能反映一種趨勢，導致許多觀察指標無統計學意義，后期可進一步積攢擴大樣本量以期作進一步分析。