ADOPT問題解決模式的心理干預對慢性酒精性肝病患者戒酒情況、心理彈性及適應能力的影響

謝 晶，劉 龍

(湖北省武漢市紅十字會醫院消化內科，湖北 武漢 430000)

慢性酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)發病率僅次于病毒性肝炎，是導致肝硬化及青壯年死亡的重要原因[1-2]。據流行病學調查，美國每年有1.5～2萬人死于ALD，ALD所致死亡位于死因順位第10位，已成為引起西方國家肝臟疾病首要原因[3]。我國部分地區流行病學調查結果顯示，成人ALD患病率在4%左右，最新公布全國飲酒量最高省份排名中，東北位列第一[4]。全球范圍內的酒精濫用、酒精依賴問題已得到世界衛生組織關注，并指出飲酒為威脅發展中國家居民健康水平的首要危險因素[5]。單純藥物治療雖可減輕患者軀體依賴，但無法完全消除其心理渴求，導致復飲率較高，如何幫助患者調整心態、盡快適應為護理工作重點。ADOPT問題解決模式包括積極態度(attitude，A)、診斷(definition，D)、開放思維(open mind，O)、制定計劃(planning，P)、問題解決(try it out，T)5個部分，已有研究將其應用于結腸癌患者，對促進患者身心健康具有良好效果，為臨床改善慢性ALD患者心理健康及適應能力提供新思路[6]。本研究嘗試將ADOPT問題解決模式的心理干預應用于慢性ALD患者，以分析其對戒酒情況、心理彈性及適應能力的影響。研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年1月我院收治的慢性ALD患者142例作為研究對象，依據入院時間順序分為對照組和研究組，每組71例。2組性別、年齡、體重、疾病類型、飲酒方式、是否想過戒酒及受教育程度差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups (n=71)

表1 (續)

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①經肝部超聲見典型ALD癥狀；②無意識障礙及語言、肢體溝通障礙者；③知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：①藥物或中毒性肝損害者；②精神發育遲滯者；③藥物濫用史者；④酒精性智力損害者；⑤酒精性幻覺癥者；⑥合并嗜肝病毒感染者；⑦酒精性妄想癥；⑧嚴重視聽障礙影響問卷正確作答者；⑨經護理人員指導，仍未能掌握微信平臺操作者。

1.3方法

1.3.1對照組 采用常規護理干預。①入院介紹：由責任護士向患者介紹醫院及病區環境，幫助患者了解病房基礎設施；②健康教育：向患者發放慢性ALD健康宣教手冊，并對其內容如慢性ALD定義、病因、臨床表現等進行講解。③戒酒指導：向患者講解酒精對機體的危害及戒酒必要性，指導其循序漸進減少飲酒量，直至完全戒酒。④心理護理：護理人員積極主動與患者進行溝通，耐心傾聽患者主訴，盡量滿足患者合理需求，幫助患者調整心態。⑤出院指導：發放慢性ALD院外指導手冊，囑患者保持良好健康行為，定期入院復查等，每2周電話隨訪1次。

1.3.2研究組 在常規護理干預基礎上采取ADOPT問題解決模式的心理干預。成立ADOPT問題解決模式心理護理干預小組，由1名護士長、5名責任護士組成，由護士長組織小組成員統一進行培訓。依照ADOPT問題解決模式中態度、診斷、開放思維、制定計劃、問題解決5個部分展開護理工作，并制作流程圖見圖1。(1)住院期間ADOPT問題解決模式心理干預。①A：于患者入院當天進行心理、生理、家庭社會層面評估，重點了解患者心理狀態及家庭支持情況。指導患者關注我科“慢性ALD”微信平臺，教會患者自主瀏覽慢性ALD相關知識，使患者對疾病危害、預后等有基本認知，做好心理準備，并向患者講解以往慢性ALD治療康復良好案例。②D：治療期間進行護理評估，重點評估心理、適應能力、家庭支持等情況，根據北美護理協會標準制定個體化護理診斷，如悲觀、存在偏執、對抗心理、社交障礙、營養失調等。此外，還需評估患者有無肝性腦病、上消化道出血等并發癥發生。③O：鼓勵患者、家屬開放思維，考慮上述健康問題發生原因，如偏執、對抗心理，可能與患者對酒精具有較強依賴性，因病情需要努力戒酒，戒酒過程中適應能力較差，故出現偏執、對抗心理；營養失調，低于機體需要量，可能與長期飲酒，機體水電解質代謝紊亂，致使消化吸收障礙有關。④P：同患者、家屬共同討論解決辦法，由護理人員根據患者意愿及預期目標，做出基本護理計劃，制定切實可行護理目標。如護理人員評估患者平時飲酒濃度，可將高濃度酒換為低濃度酒，開始飲酒量不變，后逐漸減少飲酒量，也可保持原有飲酒濃度，計劃每天飲酒量為前1 d飲酒量的1/3，使患者在戒酒過程中不斷積累成功體驗，進而增加戒酒信心，直至完全戒斷。⑤T：發放問題解決手冊，指導患者將困擾自身、無法獨立解決的問題在手冊上進行記錄，在護理人員幫助下共同解決問題。a如部分患者受“白酒傷身、紅酒養人”的觀念困擾，詢問護理人員飲用紅酒是否對身體無害，護理人員應糾正患者錯誤認識，說明無論何種酒，一旦攝入酒精量超標，均可引起ALD，并教會患者酒精量計算方法，即飲酒量(mL)×酒精含量(%)×0.8=酒精量。b注意慢性ALD患者心理健康問題，戒酒過程中患者易出現強烈飲酒欲望、情緒不穩、易激惹，護理人員需采用關心語言、冷靜沉著態度與患者進行溝通，站在患者角度勸慰患者，并為其樹立榜樣。如“張先生，我知道您現在非常不舒服，也非常佩服您在戒酒過程中的意志力，一直堅持到現在非常不易，我們要想戒酒成功，強大的意志力和良好心理狀態缺一不可，5號床的李叔叔和您情況差不多，他在整個戒酒過程中表現非常樂觀，現在已經戒酒成功，都快出院了，我邀請他過來咱一起聊聊。”c發放心理彈性(connor-Davidson resilience scale，CD-RISC)量表了解患者心理問題，因酗酒者普遍存在驚恐、焦慮、偏執等負性情緒，責任護士堅持每天同患者聊天溝通，給予患者心理宣泄途徑；引導患者傾聽舒緩音樂、選擇其喜歡電視節目、回憶美好時光等分散患者注意力；指導患者進行負性放松訓練，患者穿著寬松舒適衣物，以放松體位坐在靠椅上，排除雜念，保持頭腦清靜，進行緩慢、自然、均勻呼吸，以減輕負性情緒。(2)出院后ADOPT問題解決模式心理干預。利用微信平臺對患者進行隨訪及院外指導，出院后每2周隨訪1次，了解患者戒酒情況、心理狀況、社會適應能力等，并給予相應指導。①A：利用微信平臺建立“情志內傷——肝臟疾病淵源”專欄，并于每天18∶00更新相關內容，如講解《靈樞·本神》中曰：“肝氣虛則恐，實則怒”含義，使患者了解心理與生理變化可互相影響，保持積極樂觀態度，方可達到心身同治、形神兼養。②D：于隨訪過程中評估患者心理狀態、社會適應能力、家庭支持等情況，根據北美護理協會標準制定個體化護理診斷，如存在僥幸心理、社會支持缺乏、保持健康無效。③O：于微信群內組織患者共同發散思維，探討考慮上述健康問題發生原因，如存在僥幸心理，可能與患者對疾病認知能力有限，認為病情緩解后對自身健康不再構成威脅有關；保持健康無效，可能與患者出院后缺乏監督，對飲酒存在心理渴求，復飲后導致病情加重有關。④P：利用微信平臺發動患者共同尋找問題解決方法，護理人員與患者共同探討，根據患者意愿制定基本護理計劃。如出院后患者缺乏有效監督，導致復飲，護理人員對患者進行小組劃分，8人為1組，建立“ALD互幫互助群”，每組選擇1名心態積極樂觀、治療過程中主動配合戒酒患者作為組長，督促小組成員保持戒酒行為，小組成員于微信后臺對每天戒酒行為進行打卡記錄，并分享當天心理狀態，打卡完成后分享到“ALD互幫互助群”，組長于每天22∶00點統計當天戒酒打卡情況，并主動聯系未打卡者，后將小組打卡情況發送給ALD微信平臺管理人員，由管理人員對小組戒酒表現良好、心態積極樂觀者給予表揚、鼓勵，以充分調動患者戒酒積極性，在院外戒酒過程中保持良好心態，堅持戒酒行為。⑤T：根據隨訪過程中所發現問題或患者主動提出問題做出解決方案，如a難以保持戒酒健康行為。指導患者盡量避免可能激發飲酒欲望的情感狀態、地點、人或事件，邀請家屬幫助患者減少飲酒機會，并監督患者保持戒酒行為，反復強化戒酒決心，防止復飲。b存在心理健康問題。于微信群內在每周五19∶00組織病友交流會，邀請積極戒酒心態良好患者分享院外戒酒過程中心路歷程及克服方法，如內心苦悶、煩躁時可通過讀書、種植花草、練習書法、描摹金剛經等自身感興趣方式，轉移注意力，調整心理狀態。c社會適應問題。于微信平臺內推送飲酒所致不良社會事件，并引導患者回顧自身既往飲酒所引起的家庭、社會問題，使患者意識到戒酒不但為控制慢性ALD發展的有效措施，用時為自己應盡職責，促進患者成功擺脫酒精依賴，良好回歸家庭、社會。

圖1 ADOPT問題解決模式流程圖

1.4觀察指標

1.4.1酒精依賴性 參照密歇根酒精依賴性(michigan alcoholism screening test，MAST)量表[7]評估干預前后酒精依賴性，該量表包括24個條目，包含自我及他人所認識飲酒問題，飲酒所致人際、身體、社會功能損害，因飲酒尋求社會幫助、家庭、婚姻、肝臟疾患等方面問題，總分≥5分代表存在酒精依賴，總分為4分代表可能存在與飲酒相關問題，總分≤3分代表無問題，得分越高，酒精依賴越嚴重。

1.4.2Barratt沖動性 比較2組干預前后Barratt沖動性量表[8]評分，該量表包括運動沖動性、認知沖動性、無計劃沖動性3個維度，共30個條目，總分0～100分，得分越高，代表沖動性越強。

1.4.3自我效能感(general self efficacy scale，GSES) 參照GSES量表[9]評估入院時、出院時、出院3個月時自我效能感，該量表共包括10個條目，各條目分值范圍1～4分，患者根據自身實際情況回答問題，4分代表完全正確、3分代表多數不正確、2分代表有點正確、1分代表完全不正確，總分范圍10～40分，得分越高，代表自我效能感越好。

1.4.4心理彈性 參照CD-RISC量表[10]評估干預前后心理彈性情況，CD-RISC量表由堅韌、樂觀、自強3個維度組成，其中自強分值范圍0～32分，樂觀分值范圍0～16分，堅韌分值范圍0～52分。得分越高，心理彈性越好。

1.4.5適應能力 參照社會心理適應能力(psychosocial adaptability scale，SPAS)量表[11]評估干預前后適應能力，量表包括持續擔憂(9個條目，反向計分)、接受程度(5個條目)、積極的生活態度(6個條目)3個維度，共20個條目。采用0～4級評分，得分越高代表適應能力越好。

1.4.6戒酒依從性 采用自制戒酒依從性量表評估患者戒酒情況，完全依從：戒酒期間患者嚴格執行戒酒計劃，出院后3個月內無復飲；部分依從：戒酒期間患者存在不配合想法，經勸導后可執行戒酒計劃，出院后3個月內復飲<3次；不依從：戒酒期間患者拒不配合戒酒計劃，且出院后3個月內復飲≥3次。戒酒依從性=(部分依從+完全依從)例數/總例數×100%。經預實驗，本問卷評估一致性信度Cronbach＇s α為0.90，效度系數為0.87。

1.4.7護理滿意度 比較2組護理滿意度，采用自制護理滿意度量表評估，量表內容包括護理人員服務態度、專業技能、溝通技巧、患者對飲酒危害健康教育知識理解程度等，分值范圍0～100分。≥86分為十分滿意，71～85分為滿意，<71分為不滿意，總滿意度=(十分滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗、配對t檢驗和重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組MAST、Barratt沖動性評分比較 干預前，2組MAST、Barratt沖動性評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組MAST、Barratt沖動性評分低于干預前，研究組MAST、Barratt沖動性評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組MAST、Barratt沖動性評分比較Table 2 Comparison of MAST and Barratt impulsivity scores between two groups 分)

2.22組GSES評分比較 2組GSES評分均呈升高趨勢，研究組GSES評分高于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組GSES評分比較Table 3 Comparison of GSES scores between two groups 分)

2.32組CD-RISC評分比較 干預前，2組CD-RISC評分的堅韌、樂觀、自強評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組CD-RISC評分的堅韌、樂觀、自強評分高于干預前，研究組CD-RISC評分的堅韌、樂觀、自強評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組CD-RISC評分比較 Table 4 Comparison of CD-RISC scores between two groups 分)

2.42組SPAS評分比較 干預前，2組SPAS評分的持續擔憂、接受程度、積極的生活態度評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組SPAS評分的持續擔憂、接受程度、積極的生活態度評分高于干預前，研究組SPAS評分的持續擔憂、接受程度、積極的生活態度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組SPAS評分比較 Table 5 Comparison of SPAS scores between two groups 分)

2.52組戒酒依從性及護理滿意度比較 研究組戒酒依從率、護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組戒酒依從性及護理滿意度比較 Table 6 Comparison of alcohol withdrawal compliance and nursing satisfaction between two groups (n=71，例數，%)

3 討 論

隨著社會發展、人民生活水平提高，我國慢性ALD近年來呈成倍增長趨勢，人均年飲酒量約為3.6 L純酒精，每年全國約11萬人死于過度飲酒[12-13]。美國成年人中約2/3以上有飲酒習慣，每年約250萬人死于飲酒問題[14-15]。飲酒所致的慢性ALD已成為全球關注的公共健康問題，但如何幫助患者徹底戒除酒癮仍較為棘手。

ADOPT問題解決模式可促進患者發揮最大效能，達到良好身心適應狀態[16]。常規護理工作中主要從生物學角度對慢性ALD進行治療、護理，采用傳統健康教育形式引導患者戒酒，而忽視心理與適應能力因素對戒酒依從性的影響。本研究通過幫助患者樹立積極態度、作出健康問題診斷，引導患者以開放性、創造性態度發現解決問題新策略，并與患者共同制定護理計劃，轉變以往以護士為主導的護理現狀，患者可感受到自身被重視，能夠大膽提出自身想法及期望目標，有助于增強患者自身戒酒意愿，提高其戒酒積極主動性和戒酒成功信心，進而提高戒酒依從性。自我效能是人們成功完成、實施某個目標或應付某種困難情境能力的信念[17-18]。作者根據患者實施情況制定切實有效的計劃目標，患者可在完成每個小目標過程中，深度挖掘自身內部潛能，不斷積累成功體驗，增加自信，以提高自身效能感。本研究結果顯示，ADOPT問題解決模式的心理干預在提高慢性ALD患者自我效能及戒酒依從性方面具有重要作用，采用常規護理的慢性ALD患者出院3個月時自我效能較出院時有所降低，這有可能為慢性ALD患者出院后復飲重要原因，提示在實施護理干預過程中需注意加強慢性ALD患者院外護理工作，以維持患者良好健康行為，達到更好護理干預效果。本研究結果僅對自我效能進行多個時間點評估其主要原因在于：①心理狀態、酒精依賴性、Barratt沖動性等難以于短期內發生顯著變化，短期內重復測量可能存在效應誤差。②自我效能感是自我意識在情感上的一種體現，為個體完成某項任務時自信程度，是可隨新信息獲得而發生變化的動態概念，故需進行多時間評估研究。

王美華[19]研究表明，將ADOPT問題解決模式應用于直腸癌結腸造口患者，可提高患者生理功能、心理狀態及社會交往評分。可見，問題解決過程不但可改善患者生理問題，同時對其心理問題也有成效，但目前將ADOPT問題解決模式應用于臨床心理護理的研究較少。大量研究發現[20-22]，大多數慢性ALD患者嗜酒行為產生過程中，均具有精神無寄托，長時間心理壓抑，通過飲酒以獲得心理平衡感覺，此類患者出院后易因終日無聊、內心空虛，再次回到飲酒環境[23]。本研究于患者出院后進行心理狀態維護，通過組織病友交流會、慢性ALD心理渴求講座、鼓勵患者參加社會文體活動等，培養患者健康生活方式，促進患者人格矯正，以減輕心理障礙，提高心理彈性，促進患者保持積極樂觀心態。既往調查顯示，慢性ALD患者因持續大量飲酒，常伴有腦細胞功能受損，嚴重者可對其認知產生一定影響，導致患者產生沖動性行為，易出現對抗、偏執、悲觀等負面情緒[24-25]。本研究結果顯示，干預后，2組MAST、Barratt沖動性評分低于干預前，研究組MAST、Barratt沖動性評分低于對照組(P<0.05)，考慮其原因ADOPT問題解決模式的心理干預可改善慢性ALD患者情緒問題，避免因情緒困擾產生復飲沖動，進而達到解除酒精依賴的效果，減輕大量飲酒對其腦部功能的影響，顯著減少沖動性行為。有研究指出，部分ALD患者因長期飲酒，導致性格改善，社會適應能力差，主要表現為盲目尋求刺激與享受，對社會具有反抗行為，對工作及家庭不負責任[26-27]。通過ADOPT問題解決模式的心理干預，引導患者反思自身飲酒行為對家庭、社會所造成危害，激發患者積極潛力，實現積極思維轉變，提高患者自身適應能力，幫助其早日回歸家庭與社會。此外，還可提高患者護理滿意度。

綜上可知，ADOPT問題解決模式的心理干預應用于慢性ALD患者，可提高其自我效能、心理彈性及適應能力，促進患者保持良好戒酒行為，降低酒精依賴性及沖動性，提高護理滿意度。