分化型甲狀腺癌術后患者不良心理狀態的影響因素調查及其干預對策

劉延彬，胡瑞麗，李燕萍，劉亞超，席金燕

(河北北方學院附屬第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

多數甲狀腺癌發生于濾泡上皮細胞，其中多為分化型甲狀腺癌(differenciated thyroid carcinoma，DTC)[1]?，F階段臨床針對DTC主要實施手術治療，病情嚴重者術后輔以放射性治療[2]。大部分DTC患者預后樂觀，10年生存率高達90%[3]。甲狀腺癌手術侵入性操作對機體造成一定生理創傷及額外風險，如影響患者外貌、正常發音、內分泌狀態等[4]；術后長期口服甲狀腺素，患者也極易催生不同類型且不同程度的不良心理和行為[5]。焦慮是自知或不自知且難以控制的不良情緒狀態，長時間處于焦爐狀態是引發精神病性、精神疲乏及加重機體功能負擔的關鍵因素。癌癥患者術后長期焦慮狀態對其疾病康復可產生嚴重影響[6]。由傳統的生物模式向生物-心理-社會三位一體醫護理念的轉變，對現階段醫療模式下有效干預并改善DTC患者的身心健康具有重大現實意義。本研究通過調查研究DTC術后患者不良心理狀態的影響因素，并提出相關干預措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月于我院頭頸科行手術治療的DTC患者128例。納入標準：①年齡≥18周歲；②所有患者均行甲狀腺全切或次全切術+淋巴結清掃術；②符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[7]中相關診斷標準，確診為DTC；③可正常溝通交流；④臨床資料完整(性別、年齡、居住地、婚姻狀況、工作狀況、文化程度、醫療費用支付類型)；⑤患者及家屬(或照料者)均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他原發性腫瘤者；②合并嚴重性心律失常、高頻心絞痛、心肌梗死、嚴重性肝腎功能不全者；③由于機體或心理問題中斷此次調查者；④既往具酒精、藥物濫用史者；⑤隨訪不配合者。

本研究經醫院倫理委員會批準?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2調查方法及工具

1.2.1調查方法 由本研究主理人員、患者責任護理人員及相關培訓合格的護理人員共同開展調查，患者知悉調查內容、目的及要求后，于術后第2天正式開啟。若患者由于疾病或調查內容無法完全理解等緣故可經其口述由調查護理人員代填。本研究問卷填寫最短用時23 min，最長用時38 min；研究期間共發放問卷128份，均當場回收，回收率100%，均為有效問卷。

1.2.2調查工具 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]：評估內容包括20小項條目，1～4級計分。其中15項問題為正向評分，即1、2、3、4分；其余5項問題為反向評分，即4、3、2、1分。將各項問題評分相加得出總分，再乘以1.25，四舍五入取整，得出標準分：標準分<50分為正常，無焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；>70分為重度焦慮。根據標準分，將無焦慮患者納入對照組，其余焦慮患者納入觀察組。

調查所有患者性別、年齡、居住地、婚姻狀況、工作狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫療費用支付類型、疾病復發危險性等基本資料，依據參考文獻進行年齡及危險性相關分析[9]，其中疾病復發危險性相關指標主要包括TNM分期高、術前淋巴結轉移、病灶多發、腫瘤直徑≥5 cm、超聲檢測及血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,TG)檢測結果進行評估。

1.3統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；危險因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患者一般資料統計 DTC患者128例按照年齡、性別、居住地、婚姻狀況、工作狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、疾病復發危險性及病情知悉與否進行統計分類。所有患者中男性15例，女性113例；<40歲的患者27例，40～59歲89例，≥69歲12例；大多數患者居住在城市(104例)，其余24例居住在農村；婚姻狀況中單身28例、離婚32例、喪偶18例；工作在職58例，無業或求職39例，已退31例休；文化程度初中及以下71例，大專及以上57例；家庭人均月收入<3 000元者37例，3 000～5 000元34例，>5 000元57例；醫療費用支付類型中自費59例，有醫療保險的患者69例；疾病復發危險性評估方面低危患者67例，中?；颊?3例，高危患者8例；對自己的病情完全知悉患者70例，不完全知悉58例。

2.2患者焦慮狀況 128例DTC患者中，術后標準得分<50分的患者77例(60.16%)，評分為(42.36±2.98)分；標準得分50～59分的患者41例(32.03%)，評分為(54.18±3.01)分；標準得分60～69分的患者8例(6.25%)，評分為(64.22±3.13)分；標準得分70～79分的患者僅有2例(1.56%)，評分為(71.07±1.55)分，患者的人均標準得分為(50.12±6.73)分。 即焦慮患者有51例，為焦慮組，無焦慮患者77例，為無焦慮組。

2.3患者焦慮狀況影響因素分析

2.3.1不同對象焦慮狀況單因素分析 焦慮組與無焦慮組在性別、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療費用支付類型、疾病復發危險性、病情知悉與否方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同對象的焦慮狀況單因素分析Table 1 Univariate analysis of anxiety status of different subjects (例數)

2.3.2多因素回歸分析 以患者焦慮作為因變量，以性別(男=0，女=1)、家庭人均月收入(<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3)、婚姻狀況[已婚=0，未婚(包括單身、離婚、喪偶)=1]、醫療費用支付類型(自費=0，醫保=1)、疾病復發危險性(低危=0，中危=1，高危=2)、病情知悉(完全知悉=0，不完全知悉=1)作為自變量，納入Logistic回歸模型，結果顯示，女性、未婚、家庭人均月收入<3 000元、對病情不知悉、醫療費用自費、疾病復發危險性高危是患者焦慮的危險因素，見表2。

表2 Logistic多因素回歸結果分析Table 2 Result analysis of multivariate Logistic regression

3 討 論

3.1焦慮已成甲狀腺術后患者不良心理狀態的重大問題 近年甲狀腺癌發病率呈持續性上升態勢，其中DTC占比高達90%[10]。多數患者從確診DTC到治療后全過程中處于負面情緒狀態，其中圍手術期患者心理彈性尤為顯著。不良心理狀態，美國綜合癌癥網絡(Nation-al Comprehensive Cancer Network，NCCN)提出心理困擾的概念，即屬于主客觀多種因素聯合影響下催生的不愉快的情感狀態，包括心理(自我及周圍認知、行為、情感)、社會及精神三大層面，顯性化狀態內化至隱性化心理反應，可直接影響患者積極應對癌癥治療的意識及能力[11]。焦慮是其常見類型，亦可發展抑郁、社恐、生存危機、精神危機等嚴重問題的關鍵誘因，因而癌癥患者圍術期焦慮情緒得到廣泛關注。由于甲狀腺癌手術的入刀區域涉及機體暴露部位，且術后并發聲嘶、切口疤痕、甲狀腺及旁腺功能障礙、疼痛等嚴重影響患者正常生活功能，使之極易產生焦慮情緒。李曉霞等[12]調查顯示DTC患者化療期間焦慮發生率高達86.67%，其中輕度焦慮占比65.93%、中度焦慮占比15.56%、重度焦慮占比5.19%，且生存質量評分低于正常水平。提示甲狀腺癌患者術后焦慮情緒已成嚴重影響生存質量的一大因素，甚至是誘發疾病復發的間接因素(如依從性不佳，所致預后不佳等)，積極探索其焦慮情緒的影響因素并予以針對性干預具有重要意義。

3.2研究對象的焦慮狀況分析 本研究結果顯示，128患者中焦慮發生率為39.84%，SAS量表評估顯示輕度(54.18±3.01)分，占32.03%；中度(64.22±3.13)分，占比6.25%；重度(71.07±1.55)分，占比1.56%。國內DTC患者焦慮狀況的相關調查較缺乏，但從既往其他癌癥患者焦慮調查結果可見，癌癥患者圍術期基本普遍存在焦慮、抑郁等反應，術前通常是高峰。本研究以術后隨訪為主，反應患者病情良好轉歸相對正常狀態下的焦慮情緒，具有一定代表性。

3.3研究對象焦慮狀態的影響因素分析 研究顯示，患者焦慮情緒的影響因素包括性別、已婚或未婚、病情知悉與否、家庭月收入、醫療費用支付方式、疾病復發危險性(P<0.05)。

性別因素中，女性焦慮情緒發生率>男性。甲狀腺癌女性發病率>男性，而受人文思想影響，女性由于往往在子女養育、家務負擔等方面承擔較多，機體、年齡、家庭、社會、職業發展等承受較大壓力，社會環境對自身生理與心理的刺激較為敏感，更易產生心理問題；加之術后傷口瘢痕對外貌產生直接影響，亦可女性患者焦慮的關鍵因素。

家庭支持效能是影響患者心理狀態的重要因素[13]。分析顯示患者未婚是焦慮引發因素之一。未婚人員焦慮發生率相比于已婚群體更高，其面臨諸社會、家庭等諸多問題常會產生孤獨、體力不支、身心疲憊、精神不支等表現，極易引發焦慮情緒。

對病情的了解是患者治療期間心理狀態的核心影響因素，結果顯示對病情的不完全知悉是患者焦慮的引發因素之一。DTC患者一旦確診，自然更多了解疾病治療的各項信息，通常持有良好的依從性，伴隨病情持續性改善，心理負擔即隨之減輕，反之若對病情不了解，則更易產生負面情緒。但Su等[14]報道疾病病理知情狀況與焦慮、抑郁情緒產生無直接聯系(P>0.05)。分析原因可能與診斷效果的不斷提升且患者于術前即對自身病情有一定了解，加之護理人員開展的健康宣教、心理疏導等有利于改善患者心理狀態有關。本研究納入樣本量有限及地域差異等影響，該因素分析可能存在一定局限性。

收入是促進患者病情改善的基本保障。本研究顯示，家庭人均月收入<3 000元是患者焦慮誘發因素；相比于醫療保險，自費亦是患者焦慮誘發因素。現階段DTC手術費用基本過萬，盡管醫療保險可作部分抵扣，但整體治療費用及長期療養花費仍可導致患者及家屬產生一定的心理負擔及無助。即使家屬有意隱瞞，但患者與其溝通、日常接觸中仍可感受到相關情感，使之產生自我定位混亂、自卑、失落等情緒，從而催生焦慮?；颊吲R床癥狀高危復發風險，往往生存質量較低。本研究顯示患者疾病復發危險性中高危性是其焦慮影響因素。李繼勇等[15]通過調查甲狀腺癌患者術后復發危險因素及其危險等級對應的患者心理狀態，發現高危風險患者焦慮、抑郁、恐懼、社交障礙等問題尤為嚴重。患者術后檢測疾病高危復發風險，預后不佳，生存質量較低，短期內心理難以接受，加之家屬干預不到位，易使之產生焦慮問題。

3.4研究對象焦慮干預對策 面對心理狀態不佳的患者，整合心理疏導、健康教育、需求支持等往往有利于激勵患者走出心理困境、解決內心癥結。激勵式護理通過發揮鼓勵、激勵對患者良性心理反應的激發作用，而促進其形成積極、樂觀、平穩的心理狀態，增強治療信心。護理過程中，加強患者心理評估，了解患者心理困境及危機，從患者擔憂點切入以問題干預法進行溝通，結合焦點解決、針對性護理、心理支持等心理干預措施，幫助患者及時、有效解決心理危機。同時為促進患者更快恢復社會功能，還應加強對家屬的溝通，開展同伴教育等提升患者康復期間的疾病管理水平。張舒等[16]研究以社會支持為主開展激勵式護理應用于甲狀腺患者術后管理的效果，發現激勵式護理組患者焦慮量表評分顯著低于常規護理組，且評分逐漸改善。由此可提示激勵式護理對減輕患者焦慮程度具有一定積極作用。護理人員在治療過程中的支持與鼓勵，加上患者家屬家庭關懷的配合，使患者在心理上得到更好的支持，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，以更積極的心態配合臨床診療。此外，信息化+延續性護理已成目前癌癥患者術后護理干預的有效方案之一，但其應用于甲狀腺癌患者心理支持干預方面相對缺乏，尚處于探索階段，存在長期機制不健全、心理干預的影響因素多而理論依據與指導性措施不足等問題，實施更為全方位、深入化、系統化的甲狀腺癌患者護理干預還需持續探索。

綜上所述，性別、已婚或未婚、病情知悉與否、家庭月收入、醫療費用支付類型是分化型甲狀腺術后患者焦慮情緒的主要影響因素，醫護人員應積極觀察患者顯性生理特征及評估心理狀態，并以促進患者心理狀態改善為核心導向選擇適宜的干預措施。