鹽酸右美托咪定在妊娠期高血壓高齡產婦剖宮產圍術期應用效果研究

劉秀葉，郭瓊梅，王喜蓮，周長浩，王 莉

(河北醫科大學第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050031)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期比較常見的并發癥，嚴重者可危及母嬰生命安全，伴隨生育政策的放開，高齡產婦明顯增加，妊娠期合并癥及并發癥也明顯增加。對于需行剖宮產終止妊娠的產婦，常規椎管內麻醉可以滿足手術要求，但并不能緩解術中的焦慮緊張情緒，同時術中牽拉反應和內臟痛都可能導致交感神經興奮，血流動力學波動。術后疼痛同樣可使產婦產后血壓波動，疼痛、焦慮情緒增加，可能增加術后并發癥的發生。因此，在術中及術后給予有效地鎮靜是非常必要的，可緩解緊張焦慮及疼痛程度，穩定循環，減少應激及術后并發癥的發生。右美托咪定具有良好的催眠、鎮靜作用，沒有呼吸抑制作用，可使孕婦處于一種可喚醒的鎮靜狀態，類似于生理性睡眠狀態。多項研究表明右美托咪定還可抑制術中交感神經活性，維持圍術期血流動力學的穩定，降低手術應激導致的炎癥反應和氧化應激損傷[1-2]。故本研究探討右美托咪定在妊娠期高血壓高齡產婦剖宮產圍術期的應用效果，是否可以維持血流動力學平穩，減輕手術應激，減少炎癥反應和氧化應激反應，改善預后，提高高齡產婦生產滿意度及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇接受剖宮產手術的高齡且合并妊娠期高血壓疾病的產婦60例，納入標準：①年齡≥35歲；②單胎；③收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，伴或不伴有尿蛋白。排除標準：①既往有高血壓病史；②曾發作過子癇；③合并妊娠期糖尿病、心功能不全等并發癥；④合并精神疾病或認知功能障礙；⑤合并竇性心動過緩或房室傳導阻滯。按照隨機數字表法分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，每組30例。D組年齡35～44歲，中位年齡39歲，平均孕周(39.9±1.4)周；C組年齡35～46歲，中位年齡38歲，平均孕周(39.6±1.3)周。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究已獲醫院倫理委員會批準，患者及家屬術前簽署知情同意書。

1.2研究方法 產婦入室后取平臥位，開放上肢外周靜脈，常規監測血壓、心率和血氧飽和度，右側臥位定位消毒后行腰硬聯合麻醉，腰麻針到達蛛網膜下腔后緩慢給予等比重鹽酸羅哌卡因12 mg，放置硬膜外導管后產婦平臥固定，手術床左傾15度，待麻醉平面達T6開始手術。D組產婦在胎兒娩出并切斷臍靜脈后給予鹽酸右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司，批號：20041631)：負荷量0.5 μg/kg，給藥時間>10 min，維持量0.2 μg·kg-1·h-1持續泵注至術畢，C組以同樣的方法給予等容量生理鹽水。手術結束后連接靜脈自控鎮痛泵，D組：右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司瓊10 mg+鹽水共100 mL；C組：舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司瓊10 mg+鹽水共100 mL，兩組鎮痛泵均設定：持續量2 mL/h，單次按壓劑量1 mL，鎖定時間15 min，鎮痛泵持續使用48 h。

1.3觀察指標 ①鎮痛、鎮靜程度評估：記錄術前(T1)、給藥后20 min(T2)、手術完畢時(T3)，術后6 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)兩組產婦Ramsay鎮靜評分：1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡、能聽從指令；4分：睡眠狀態但可喚醒；5分：睡眠狀態、反應遲鈍；6分：深睡狀態，對刺激無反應。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，可以忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有逐漸強烈的疼痛，難以忍受，影響食欲、睡眠。記錄術后鎮痛泵按壓次數。②血流動力學參數：記錄T1～T6兩組產婦SBP、DBP和心率(heart rate，HR)變化。③不良反應：術中及術后寒戰、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐的發生率。④炎癥反應及氧化應激指標：T1～T6時間點靜脈血腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)和超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)濃度。

1.4統計學方法 應用SPSS 15.0統計學軟件分析數據。計量資料采用重復測量的方差分析，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組產婦鎮痛、鎮靜程度比較 兩組產婦Ramsay鎮靜評分、VAS疼痛評分組間、時點間及組間·時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較，D組T2～T6時Ramsay鎮靜評分明顯高于C組，T4～T6時VAS疼痛評分明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦鎮痛、鎮靜程度比較Table 1 Comparison of analgesia and sedation degree between two groups 分)

2.2兩組產婦血流動力學參數比較 兩組產婦SBP、DBP、HR組間、時點間及交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較，T2～T6時D組SBP、DBP、HR水平明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦血流動力學指標比較Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

2.3兩組產婦鎮痛泵按壓次數及不良反應發生率比較 D組術后鎮痛泵按壓次數明顯低于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。術中及術后寒戰、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐的發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦鎮痛泵按壓次數及不良反應發生率比較Table 3 Comparison of times of analgesic pump pressing and incidence of adverse reactions between two groups (n=30)

2.4兩組產婦炎癥反應及氧化應激指標比較 兩組產婦炎癥反應指標TNF-α、IL-6水平和氧化應激指標MDA、SOD水平組間、時點間及交互作用比較差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較，T2～T6時D組TNF-α、IL-6、MDA水平明顯低于C組，SOD水平明顯高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦炎癥反應及氧化應激指標比較Table 4 Comparison of inflammatory response and oxidative stress indexes between two groups

表4 (續)

3 討 論

高齡產婦是指年齡在35歲以上，或受孕時在34歲以上的產婦。高齡是孕產婦妊娠期高血壓疾病的高危因素之一，隨著產婦年齡的增長，血管內皮損傷程度不斷增加，全身小血管痙攣，主動脈儲備功能下降，外周血管阻力增加，更容易引起妊娠期高血壓疾病的發生[3-4]。為防止病情的進一步發展，大多數妊娠期高血壓產婦需要通過剖宮產手術終止妊娠，手術麻醉風險亦進一步增加。近年來部分學者開始關注高齡產婦的相關研究，針對高齡產婦生產的危險因素分析及生產期間護理干預對預后的影響等方面進行研究[5]，但對高齡產婦剖宮產圍術期干預尚無研究，本研究將右美托咪定應用于妊娠期高血壓高齡產婦剖宮產術，觀察產婦術中及術后的疼痛、鎮靜程度，血流動力學指標，炎癥反應及氧化應激反應指標，評價右美托咪定對妊娠期高血壓高齡產婦剖宮產術圍術期的影響，為提高高齡產婦剖宮產術圍術期滿意度、安全性提供途徑。

右美托咪定作為全身麻醉輔助用藥已廣泛應用于臨床，目前研究主要集中在右美托咪定對圍手術期器官保護作用及機制研究[6]：右美托咪定可通過抗交感、抗炎等機制減輕缺血再灌注損傷，產生心臟保護作用[7]；通過抑制胸腔鏡手術患者術中炎癥反應，產生肺保護作用，減少術后肺部并發癥的發生[8]。但對右美托咪定在清醒鎮靜方面的研究相對較少，尤其是對于剖宮產患者。右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，有明顯的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，除應用于全身麻醉輔助用藥外，還可應用于局部麻醉清醒患者的術中術后鎮靜。Barends等[9]一項回顧性分析顯示右美托咪定用于清醒患者鎮靜可以減輕疼痛，減少鎮痛藥物的使用，提高患者和術者的滿意度。而右美托咪定應用于剖宮產術中輔助鎮靜可減輕圍手術期血流動力學波動，減輕心血管反應，改善預后[10]。

本研究在剖宮產術中及術后連續給予右美托咪定持續鎮靜，結果顯示D組Ramsay鎮靜評分明顯高于C組，VAS疼痛評分明顯低于C組，且血流動力學參數更穩定，不良反應發生率差異無統計學意義。說明右美托咪定可以起到良好的鎮靜鎮痛作用，使產婦處于一個類似于睡眠的狀態，減輕緊張焦慮及術后疼痛。而右美托咪定除具有明確的鎮靜、鎮痛作用外，還可以抑制手術創傷引起的炎癥反應和氧化應激反應[11]。妊娠期高血壓產婦炎性介質如TNF-α、IL-6等增加，促進體內氧化應激反應，產生大量毒性因子，激活和損傷血管內皮，引起全身小血管痙攣，血壓持續升高[12-13]。炎癥反應、氧化應激反應導致血管內皮功能受損是妊娠期高血壓發病的機制之一。加之高齡產婦心理壓力大、手術過程中內臟牽拉壓迫縫合、術后麻醉藥效減弱疼痛增加均會誘發圍術期炎癥反應和氧化應激反應，影響預后。本研究結果顯示應用右美托咪定產婦術中及術后炎癥反應指標及氧化應激指標均明顯低于對照組，右美托咪定可通過增加鎮痛鎮靜作用減少炎癥反應和氧化應激反應，同時可通過直接抑制交感神經活性，減輕氧化應激損傷，維持血流動力學穩定，改善預后。

近年來國外多項研究探討右美托咪定在剖宮產中應用的有效性和安全性。右美托咪定相對分子質量大、血漿蛋白結合率高的理化特性決定了右美托咪定由血漿向乳汁轉移的量非常少，且右美托咪定口服生物利用度低，經乳汁對新生兒的影響基本可以忽略。Yoshimura等[14]在剖宮產手術胎兒娩出后給予右美托咪定鎮靜，在給藥后6，12，24 h測定產婦血漿、初乳中血藥濃度，初乳中血藥濃度明顯低于血漿中，未出現藥物聚集，且在24 h完全消失，并測定新生兒血藥濃度值非常低，得出結論右美托咪定應用于剖宮產術后鎮靜不會對新生兒造成傷害。Andrea等[15]在其論述中指出剖宮產手術過程中給予右美托咪定負荷量0.6 μg/kg，維持量0.2 μg·kg-1·h-1持續至術畢可以維持循環穩定并起到滿意的鎮靜鎮痛效果，而右美托咪定由于其高親脂性特性，大部分藥物會留置在胎盤，不會轉移到胎兒體內，在使用過程中無任何不良胎兒結局。此外，本研究是在剖宮產胎兒娩出后給予右美托咪定，排除了其對胎兒的影響及顧慮，故本研究安全可行。

綜上所述，術中及術后連續使用鹽酸右美托咪定可起到鎮靜作用，減輕術中及術后的疼痛程度，維持血流動力學穩定，避免精神緊張、疼痛及血壓劇烈波動等原因引起的氧化應激反應，減輕妊娠期高血壓高齡產婦生產負擔，促進術后恢復，提高產婦生產滿意度。