右美托咪定復合鹽酸納美芬用于闌尾切除術患兒喉罩麻醉對復蘇質量及應激指標的影響

何 勇，許斌兵

(四川省遂寧市中心醫院手麻部，四川 遂寧 629000)

兒童闌尾炎是臨床常見的疾病，因兒童生理發育不成熟，闌尾炎發展迅速，易發生穿孔導致腹膜炎，危及患兒的生命健康，需及時采取闌尾切除術治療。手術麻醉不當時會影響患兒多系統障礙、代謝紊亂，延緩患兒生長發育[1]。喉罩麻醉方式常用于小兒麻醉，具有刺激小、較淺麻醉深度、術后恢復快的優點[2]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是高選擇性的腎上腺素能受體激動劑，已被廣泛應用，并取得良好的鎮靜、鎮痛效果，李解等[3]報道DEX用于兒童麻醉能維持患兒血流動力學穩定性，減少蘇醒期躁動，術后并發癥小，安全有效，但其延長了麻醉時間，增加患兒術后復蘇時間。納美芬是一類阿片受體拮抗劑，不影響麻醉鎮痛效果的同時降低阿片類藥物的不良反應，促進患兒復蘇，多用于重癥患兒的麻醉后復蘇[4]。兩者復合運用于闌尾切除術患兒喉罩麻醉鎮靜鎮痛的研究較少。本研究旨在分析DEX復合鹽酸納美芬對闌尾切除術患兒術中應激反應及術后復蘇質量的影響，探討其用于小兒闌尾炎切除術的應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月—2020年12月于我院行闌尾切除術的患兒98例，根據不同麻醉藥物使用分組，采用DEX復合鹽酸納美芬喉罩麻醉的患兒42例納入復合組，采用喉罩麻醉的患兒56例納入對照組。納入標準：①診斷為闌尾炎，行闌尾切除術；②年齡≤12歲；③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[5]分級Ⅰ、Ⅱ級；④無腹部手術史。排除標準：①意識障礙者；②合并其他器官嚴重疾病者；③對研究藥物過敏者；④合并呼吸道疾病者。

本研究經過醫院倫理委員會批準通過，患兒家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法 所有患兒均術前禁飲2 h以上，禁食6 h以上，入手術室前建立靜脈通路監測患兒生命體征，麻醉方案：注射0.01 mg/kg的阿托品(國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H34023678，2 mL為1 mg)、0.05 mg/kg的咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，5 mL為5 mg)、3 mg/kg的丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115，20 mL為200 mg)、0.5 μg/kg的舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，1 mL為50 μg)進行麻醉誘導，患兒安靜后給予面罩吸入2%七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，100 mL)，插入喉罩后接入呼吸機，設置為壓力控制模式，根據患兒潮氣量調整參數范圍為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧流量2 L/min。術中根據BIS值調整七氟烷劑量維持麻醉(BIS值45～60)至手術結束。所有患者行闌尾切除術。復合組在接入呼吸機時，靜脈泵注0.5 μg·kg-1·h-1)的DEX(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203335，2 mL為0.2 mg)至手術結束，后靜脈注射0.3 μg/kg的鹽酸納美芬(成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20080645，1 mL為0.1 mg)，對照組注射等體積的0.9%氯化鈉注射液。待患兒呼吸頻率規則，自主呼吸潮氣量>6 mL/kg時拔除喉罩，出手術室后密切監測患兒生命體征。

1.3觀察指標 ①記錄兩組患兒清醒時間、喉罩拔出時間、自主呼吸時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間等手術情況。②分別于麻醉誘導前5 min(T0)、手術開始后10 min (T1)、手術開始后30 min(T2)及術后喉罩拔出即刻(T3)抽取患兒肘靜脈血，采用放射免疫法測定血液中去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)、皮質醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質激素(adrenocorti-cotrophic hormone，ACTH)等應激反應指標，試劑盒購于北京北方生物技術研究所有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。③患兒術后復蘇質量采用鎮靜評分標準(Ramsay評分)[6]與兒童術后疼痛行為量表(face legs activity crying consolability，FLACC)[7]評分評估。Ramsay評分，煩躁不安為1分安靜合作為、2分、嗜睡反應敏捷為3分、淺睡眠可喚醒為4分、入睡反應遲鈍為5分、深睡無反應為6分，鎮靜滿意為2～4分，鎮靜過度為5～6分。FLACC量表包含面部表情、腿部活動、體位、哭鬧、可安慰度等5個維度，每個維度分0、1、2分等3個評分等級，總分10分，無疼痛感為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，嚴重疼痛為7～10分。④記錄患者術后7 d內意識清醒、意識障礙、躁動等精神狀態及術后低血壓(血壓<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、惡心、心動過緩、口干等并發癥發生例次。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨立樣本t檢驗、LSD-t檢驗和重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、病理類型和ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2兩組手術情況比較 復合組清醒時間、喉罩拔出時間、自主呼吸時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組七氟烷用量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between two groups

2.3兩組不同手術時點應激反應比較 兩組NE、E、Cor、ACTH水平組間、時點間、組間·時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組T0時點NE、E、Cor、ACTH水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組NE、E、Cor、ACTH水平均較術前升高，復合組T2、T3時點的NE和E水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，T1時點差異無統計學意義(P>0.05)；復合組T1、T2、T3時點的Cor、ACTH水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同手術時點應激反應比較Table 3 Comparison of stress response at different time points of surgery between two groups

2.4兩組喉罩拔出后Ramsay、FLACC評分比較 兩組Ramsay評分和FLACC評分組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)，復合組喉罩拔出后30 min、喉罩拔出后60 min低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組喉罩拔出后Ramsay、FLACC評分比較Table 4 Comparison of Ramsay and FLACC scores after laryngeal mask removal between two groups 分)

2.5兩組術后精神狀況及并發癥比較 復合組精神狀態優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；復合組術后并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后精神狀況及并發癥比較Table 5 Comparison of postoperative mental status and complications between two groups (例數，%)

3 討 論

小兒麻醉不同于成人麻醉，兒童身體各器官、系統均未發育成熟，極易受到麻醉藥物的作用的影響，產生各種不良反應，甚至影響患兒的智力發育、體格發育，因此探討理想的手術麻醉方案對于闌尾切除術患兒意義重大[8]。DEX是一種α受體激動劑，常用于麻醉鎮痛、鎮靜，具有呼吸抑制小、穩定血流動力學等優點，但會延長麻醉蘇醒時間，而納美芬作為阿片受體阻斷劑，臨床常用于手術麻醉后的催醒藥物，兩者復合使用可取得良好的運用價值。

當機體受到手術刺激后，經神經傳導到大腦中樞藍斑區，激活交感神經產生活性，發出信號刺激下丘腦-垂體系統及腎上腺，分泌NE、E、Cor、ACTH等內分泌激素，機體產生興奮、緊張等應激反應[9]。DEX能阻斷損傷部位發出的疼痛信號傳導，抑制藍斑區和交感神經元突觸前膜NE的釋放，緩解應激反應[10]。本研究結果提示DEX能明顯緩解患兒機體對麻醉藥物、手術創傷的應激反應。DEX能與機體中樞藍斑核膜上的α受體選擇性的作用，從而抑制交感神經活性，發揮顯著的鎮靜鎮痛作用[11]，石嬌嬌[12]研究顯示，術前使用DEX行全身麻醉的患兒具有滿意的鎮靜效果，可穩定血流動力學，復合組術后30 min、術后60 min的Ramsay評分、FLACC評分均明顯優于對照組，DEX復合納美芬仍具有滿意的效果，提示術后使用納美芬不影響DEX的鎮靜鎮痛效果；復合組下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間明顯低于對照組，提示DEX復合納美芬能加快患兒康復；交感神經活性受到抑制后，大腦中樞對外界刺激的感知降低，導致患兒術后蘇醒時間延長，納美芬能與μ、κ和δ等阿片受體作用，可與阿片類麻醉藥物競爭性拮抗β-內啡肽，解除呼吸抑制，促進蘇醒[12]。本研究結果與其一致，復合組的清醒時間、喉罩拔出時間、自主呼吸時間短于對照組，提示使用DEX麻醉后注射納美芬能明顯的縮短患兒術后清醒時間、喉罩拔出時間、自主呼吸時間，促進患兒蘇醒。

納美芬通過與阿片受體結合，抑制炎性介質釋放，減少活性氧自由基產生，減少阿片類藥物對神經功能的損傷，降低對神經元的損傷，改善神經細胞的代謝，保護神經系統，從而發揮其腦保護的功能[13-14]，李夢云等[15]研究顯示，納美芬用于中老年手術麻醉中能改善患者的認知功能，減少患者術后認知功能障礙的發生。內源性阿片物質能維持神經細胞正常生理功能，但過量產生后會對機體造成損傷，葛榮領[16]對重型顱腦損傷兒童使用納美芬治療后能有效的降低阿片類物質水平，改善神經功能，保護腦組織。本研究結果顯示，復合組的術后精神狀態優于對照組，術后意識較為清醒，意識障礙及譫妄躁動少于對照組，提示納美芬有利于保護患兒神經功能，提高患者術后復蘇質量。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示DEX復合納美芬具有較高的安全性。

綜上所述，DEX用于闌尾切除術患兒喉罩麻醉能抑制機體對手術的應激反應，發揮滿意的鎮靜鎮痛效果，術后給予0.3 μg/kg納美芬不影響DEX的作用同時有利于縮短患兒蘇醒時間，保護神經功能，提高患兒術后復蘇質量，促進患兒術后康復，具有較高的安全性。