成人安氏Ⅱ類1分類拔牙與非拔牙矯治對頰旁間隙與側(cè)貌變化的相關(guān)分析

趙軍偉，平雅坤，李 健，呂炳建，于麗賢，盧海燕

(1.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)院兒童口腔科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)院正畸科，河北省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050017)

微笑美學(xué)作為顏面容貌美的集中動態(tài)體現(xiàn)已成為正畸療效的重要評價指標，頰旁間隙[1]是人微笑時雙側(cè)牙列可見后牙最遠中頰側(cè)面到口角之間的空隙，是評估微笑時橫向唇齒關(guān)系的重要因素；頰旁間隙作為面部微笑美學(xué)的基本要素之一，也逐漸被正畸醫(yī)生甚至大眾人群意識到[2]。正畸矯治會改變患者的頰旁間隙，從而影響其微笑美觀[3]。然而臨床正畸治療計劃的制定常涉及拔牙與否，其對頰旁間隙的影響一直是研究的熱點[4-5],張利明等[6]研究發(fā)現(xiàn)不同錯牙合類型人群頰旁間隙不同，但拔牙矯治是否對同一錯牙合類型患者的頰旁間隙產(chǎn)生影響卻較少報道。成人安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形是臨床治療中較常見的一類發(fā)育畸形，表現(xiàn)為牙頜面形態(tài)與功能異常，對于非生長期的安氏Ⅱ類1分類患者通常采用拔牙與非拔牙的正畸代償療法，以往研究主要集中在牙列擁擠和前突側(cè)貌等靜態(tài)指標的改善，較少通過動態(tài)微笑美學(xué)來評估治療效果。本研究擬通過運用X線頭影測量分析及正面微笑相分析，比較安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形患者拔牙與非拔牙矯治前后軟硬組織、頰旁間隙的變化。探討影響頰旁間隙改變的相關(guān)因素，為臨床治療設(shè)計和療效的評估提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)納入標準選取2017年6月—2019年12月期間在河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科診治完成且資料完整的安氏Ⅱ類1錯牙合畸形患者35例。拔牙組18例，男性7例，女性11例，平均年齡(21.71±0.69)歲；非拔牙組17例，男性7例，女性10例，平均年齡(23.76±1.16)歲;兩組性別、矯治年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標準：①18～25歲，身體健康，發(fā)育正常；②恒牙列，牙列完整(不包括第三磨牙)；③磨牙遠中關(guān)系，5 °

1.2矯治方法及療程 所有病例均采用直絲弓矯治技術(shù),配合上下頜“搖椅弓”+Ⅱ類牽引調(diào)整咬合關(guān)系；拔牙組滑動法關(guān)閉拔牙間隙。平均矯治時間：拔牙組(22.00±1.03)個月，非拔牙組(18.71±1.10)個月。

1.3拍攝方法及影像處理 所有樣本治療前后分別采用數(shù)字化全景X射線機(CRANEXD，芬蘭)拍攝X線頭顱定位側(cè)位片和數(shù)碼相機(CANON EOS 40D，日本),拍攝姿勢性微笑面像，所有面相由同一人在相同條件下拍攝，并將上述圖像輸入計算機，分別運用Winceph 8.06軟件和Smile Measure軟件進行進行標記測量。

1.4測量項目

1.4.1頭顱側(cè)位片標志點 硬組織標志點，①S:蝶鞍點；②N:鼻根點；③O:眶下點；④P:耳點；⑤A:上齒槽座點；⑥B:下齒槽座點；⑧Me:頦下點；⑨Pog:頦前點；⑩UI:上中切牙點。其中UIA為上中切牙根尖點，LI為下中切牙點，LIA為下中切牙根尖點，Go為下頜角點，Gn為頦頂點。軟組織標志點，①G′:額點；②NS:軟組織鼻根點；③Prn:鼻頂點；④Sn:鼻底點；⑤Cm:鼻小柱點；⑥SA:上唇凹點；⑦UL:上唇突點；⑧LL:下唇突點；⑨SB:下唇凹點；⑩Pos:軟組織頦前點。

1.4.2測量項目

1.4.2.1頰旁間隙測量(圖1～3) ①微笑面積：上唇下緣與下唇上緣之間的區(qū)域面積。②頰旁間隙面積：微笑時雙側(cè)牙列可見后牙最遠中頰側(cè)面到口角的黑色間隙的面積。③頰旁間隙面積比(%)：(頰旁間隙面積/微笑面積)×100%。④上前牙曲度(°)：上頜切牙切緣和尖牙牙尖連線曲度。

圖1 姿勢性微笑相

圖2 微笑面積

圖3 微笑指標

1.4.2.2頭顱側(cè)位片測量項目 硬組織測量項目：1為SNA(°)，2為SNB(°)，3為ANB(°)，4為Y-axis(°)，5為MP-FH:下頜平面角(°)，6為S-Go/N-Me，即后面高與全面高之比，7為ANS-Me/N-Me:下面高與全面高之比，8為U1-NA(°)，9為U1-SN(°)，10為L1-NB(°)，11為L1-MP(°)，12為U1-NA距(mm)，13為、L1-NB距(mm)，14為U1-L1角，即上下中切牙交角(°)(圖4～5)。

圖4 硬組織測量項目

圖5 軟組織測量項目

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料組內(nèi)矯治前后變化采用配對t檢驗，組間采用兩獨立樣本t檢驗，采用Pearson′s相關(guān)系數(shù)檢驗各項軟硬組織變量與頰旁間隙的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1拔牙組與非拔牙組矯治前后各項指標比較 拔牙矯治后頰旁間隙增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；非拔牙矯治后頰旁間隙變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)。

拔牙組與非拔牙組矯治前上唇突距、下唇突距的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，矯治后拔牙組U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB角、L1-MP角小于非拔牙組，U1-L1角、上前牙曲度角大于非拔牙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

拔牙組U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB距、U1-L1角、上唇突距、下唇突距矯治后均減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；上前牙曲度角、ANS-Me/N-Me前面高比、上唇長矯治后增加；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余指標矯治前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。非拔牙組U1-SN角、L1-NB角、L1-NB距、L1-MP角、上前牙曲度角、下唇突距治療后均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；U1-L1(°)治療后減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余指標矯治前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組軟硬組織測量結(jié)果的比較

表1 (續(xù))

2.3頰旁間隙與軟硬組織的相關(guān)性 頰旁間隙面積比與S-Go/N-Me和U1-L1呈正相關(guān)(P<0.05)。頰旁間隙面積比與U1-NA角、U1-NA距、U1-SN角、L1-NB距、L1-NB角、L1-MP角、上唇突距、下唇突距呈負相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 矯治前后軟硬組織變化與頰旁間隙面積比的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1頰旁間隙及軟組織研究方法的確定 面部軟組織形態(tài)是一個立體的三維結(jié)構(gòu)，隨著三維掃描儀器如CBCT、MRI、3D激光掃描技術(shù)、數(shù)字化三維攝影技術(shù)(digital threedimensional photogrammetry，3dMD)及相關(guān)三維測量分析軟件的成熟與進步，可以獲取患者精準的三維面相[7]。頰旁間隙是人微笑時雙側(cè)牙列可見后牙最遠中頰側(cè)面到口角之間的空隙，視覺上為黑色或者較為暗淡的空隙，是評估微笑時橫向唇齒關(guān)系的重要因素，也被稱作“牙齒橫向突度”[1]。根據(jù)頰旁間隙的定義可知，頰間隙是正面微笑時的三維呈現(xiàn)，首選方法應(yīng)為3dMD。但3dMD因其價格昂貴多用于科研并未全面應(yīng)用于臨床，且有研究表明三維攝影技術(shù)相較于傳統(tǒng)攝影技術(shù)在軟組織分析定點時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，僅存在拍攝時間上的差異[8]；因此本研究仍選擇正面微笑相探討頰旁間隙的變化。

3.2軟硬組織的變化 本研究中拔牙與非拔牙組矯治對上下頜骨矢狀向位置無明顯改變，且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與這一結(jié)果Alqahtani等[9]的研究結(jié)果一致，說明對于非生長發(fā)育期的患者來而言，其矯治完成后側(cè)貌突度的減小，主要是牙性的改變，正畸治療對頜骨的改建作用不明顯。兩組矯治完成后覆牙合覆蓋明顯減小，但兩組機制不同，拔牙組主要通過上前牙的回收來實現(xiàn)，隨著上下切牙突度的減小，上下唇突度減小，鼻唇角、上唇長增加；下前牙基本保持原唇傾度，下頜的拔牙間隙更多地用于磨牙的近中移動以及整平過陡的 Spee 曲線，而非拔牙矯治后上頜切牙舌向傾斜及下頜切牙唇傾，相應(yīng)的下唇突點前移，代償安氏Ⅱ類1分類下頜后縮的軟組織側(cè)貌以協(xié)調(diào)鼻、唇、頦三者之間的關(guān)系，改善患者面型。

3.3微笑指標的變化

3.3.1上前牙曲度的變化 微笑弧是評價微笑的垂直向指標，反映上前牙曲度與下唇上緣曲度的關(guān)系，對于成人安氏Ⅱ類1分類患者，矯治前上前牙前突，上唇外翻卷縮，下唇常位于下前牙舌側(cè)，上下唇肌力不平衡，微笑時上前牙曲度平直或呈反向[10]。兩種治療模式完成后隨著上前牙的回收、上下頜骨關(guān)系趨于協(xié)調(diào)，上前牙曲度均增大，并且與下唇上緣曲度趨于協(xié)調(diào)，呈現(xiàn)自然美觀的平行微笑弧。

3.3.2頰旁間隙的變化 本研究中，兩種矯治模式對頰旁間隙的影響不同，拔牙組頰旁間隙矯治后增加，非拔牙組無改變。對于拔牙組，上頜的拔牙間隙較多用于內(nèi)收前牙，隨著切牙的內(nèi)收，開唇露齒狀況改善，口唇周圍軟組織形態(tài)及功能協(xié)調(diào)柔和，這與Janson等[11]的觀點一致，拔牙矯治有利口唇周圍軟組織形態(tài)功能及軟組織側(cè)貌趨于協(xié)調(diào)柔和，微笑時唇部動度增大，頰旁間隙隨之增大。而非拔牙組深覆蓋的解決通過上頜推磨壓向遠中、Ⅱ類牽引、上頜切牙舌向傾斜及下頜切牙唇傾的代償，深覆牙合的矯治除下前牙唇傾外，還有通過擴大牙弓直立磨牙及雙尖牙。一般Ⅱ類錯牙合患者牙弓中、后段比較狹窄，一定量的擴弓可能減小頰旁間隙；另外頰旁間隙的大小與牙齒的排列、唇齒關(guān)系以及上下唇的輪廓外形和運動度有關(guān)，治療后伴隨著牙齒排齊、上下唇突度減少、口周肌張力下降可能會與擴弓造成的頰間隙縮小相抵消，造成微笑時頰旁間隙矯治前后無差異。

3.3.3頰旁間隙與顱軟硬組織的相關(guān)性 本研究中頰旁間隙面積比與S-Go/N-Me呈正相關(guān)，下頜平面角與頰間隙大小呈負相關(guān)，說明不同垂直骨面型與頰間隙的大小具有相關(guān)性，高角患者頰旁間隙更小。推測原因可能是垂直向動度的增加使得橫向動度減小，從而使頰間隙變小[12]。這就提示在矯治計劃的分析和制定過程中需考慮患者的垂直骨面型及下面高，尤其是垂直生長型患者，對其垂直向高度進行有效控制，有利于頰旁間隙的改善，使矯治后面型更協(xié)調(diào)更柔和美觀。

另外還發(fā)現(xiàn)頰旁間隙面積比與上下前牙的唇傾度、上唇突距、下唇突距表現(xiàn)為負相關(guān)，與U1-L1呈正相關(guān)；提示越多的上前牙前移和向下定位及下前牙前移和前上定位，頰旁間隙就越小；分析原因可能是頦唇肌緊張，上唇肌力量薄弱引起的。Mollabashi等[13]認為上下切牙唇傾度越大，微笑時上切牙暴露量越多，頰旁間隙越小，這可能與垂直生長型人群上下切牙的代償機制有關(guān)。臨床正畸矯治中隨著覆牙合覆蓋的減小頰旁間隙也會發(fā)生改變，在排齊牙列及打開咬合的過程中應(yīng)注意前牙轉(zhuǎn)矩及暴露量的控制，同時評估患者口周肌的緊張度[14]，避免形成義齒樣面容或微笑的豐滿度欠佳。

綜上所述，成人安氏Ⅱ類1分類錯牙合患者拔牙矯治后頰旁間隙增大，非拔牙矯治對頰旁間隙無影響；顱面的垂直骨面型及上下切牙的唇傾度與頰旁間隙的變化相關(guān)。總之，微笑的美觀性與鄰近軟硬組織相關(guān)，提示正畸醫(yī)生在臨床診療分析及設(shè)計時，應(yīng)針對患者的垂直骨面型及上下前牙的唇傾度進行個體化評估設(shè)計，唇、齒、齦、顱頜面等相互協(xié)調(diào)時，才能使患者呈現(xiàn)迷人、協(xié)調(diào)美觀的動態(tài)微笑[9，15]。