早期營養風險預警系統改善鼻咽癌放療患者營養狀況效果研究

王乙舒，馬學磊，陳華英，李俊英

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院頭頸腫瘤科，四川 成都 610041)

惡性腫瘤是營養不良的高發疾病。40%～80%惡性腫瘤患者存在營養不良問題[1]，腫瘤相關性營養不良是20%～40%癌癥患者死亡的直接原因[2]。鼻咽癌在我國南方，尤其是廣東地區發病率較高，2018年WHO數據顯示，全球新診斷鼻咽癌病例129 079例[3]。放化療可對味蕾和唾液腺組織造成損傷，使患者出現口干、味覺改變并加重口腔黏膜炎，導致食欲明顯降低、營養攝入減少，出現不同程度的體重降低[4-5]，引發一系列營養問題。腫瘤患者營養狀況的降低直接導致生存率較差、治療完成率降低，甚至增加中長期病死率[6]。鼻咽癌放療患者的營養健康成為了一個不容忽視的問題，因此正確合理地對患者進行營養篩查與評估，及時給予合理的干預是十分必要的。隨著研究的不斷深入，腫瘤患者的生命質量問題被越來越多的文獻報道，成為了醫學界關注的熱點之一。鼻咽癌患者的營養狀況直接影響著其生命質量，早期營養篩查及干預對鼻咽癌患者的營養改善具有十分重要的意義，本研究旨在探討早期營養風險預警系統對營養高危放療期間鼻咽癌患者營養狀況及生命質量的作用，為鼻咽癌放療患者的營養干預提供研究價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機篩選2017年12月—2019年5月四川大學華西醫院頭頸腫瘤科收治的營養風險篩查量表(nutrition risk screening，NRS2002)評分≥3分的放療期間鼻咽癌患者106例。納入標準：①年齡≥18歲；②診斷為鼻咽癌；③意識清楚，能準確回答問題；④病情較穩定，能準確測量身高及體重；⑤NRS2002評分≥3分；⑥患者接受28次放療。排除標準：①近日急性感染，存在腦、心、腎嚴重功能疾病；②因重癥疾病、合并大量胸腹腔積液不能測量身高及體重；③拒絕參與本研究。

隨機分為對照組和觀察組，每組53例。對照組男性28例，女性25例，年齡21～65歲，平均(46.15±14.72)歲，體重指數(body mass index,BMI) 20.53±2.82，主觀整體營養狀況量表(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)評分(6.17±1.72)分。觀察組男性24例，女性29例，年齡25～67歲，平均(45.77±17.29)歲， BMI 20.22±1.83，PS-SGA評分(5.83±2.14)分。2組性別、年齡、BMI、PG-SGA評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2研究方法

1.2.1建立早期營養風險預警系統 醫院護理部聯合信息中心團隊，在His臨床工作系統中，嵌入營養篩查-評估-追蹤管理板塊，形成早期營養風險預警系統，護理人員通過預警系統實現患者營養篩查、營養評估、多學科綜合治療(multi-disciplinary team，MDT)營養干預、能量和營養供給追蹤、動態營養質控，在鼻咽癌患者整個放療期間，通過預警系統實現全程化MDT營養管理模式(圖1)。

圖1 早期營養風險預警流程圖

1.2.2成立營養風險管理團隊 建立由3名護士長、1名取得公共營養師證的護理人員、2名腫瘤護理人員、2名腫瘤臨床醫師、1名臨床營養師組成的營養管理團隊，護士長對實施過程進行質量控制和實時督察，護理人員實施營養篩查、檔案建立、BMI測量和血液采集、營養干預、能量和營養供給追蹤、智能化院后營養管理和數據搜集，臨床醫師負責聯絡臨床營養科醫師、營養效果追蹤、智能化院后營養管理，臨床營養師負責營養會診和下營養醫囑、營養評估。

1.2.3早期營養風險預警系統功能分區

1.2.3.1營養風險篩查 根據美國腸外營養學會腸內營養臨床指南(2011年)，住院患者應首先接受營養檢查風險篩選。患者入院后，護理人員采用風險預警系統上的NRS2002營養風險篩查量表對患者進行營養風險篩查，測量患者的BMI、詢問近3個月體重降低情況和進食情況，錄入數據后系統自動計算得分，NRS2002評分≥3分的患者則定義為營養高危患者。

1.2.3.2預警提示 對于NRS2002評分≥3分的營養高危患者，系統會自動進行標注，并通過不斷閃爍的方式進行提醒，護理人員的手持PDA及醫師的His系統上會同步收到提示，明確營養高危患者。

1.2.3.3營養會診 臨床醫師通過系統點擊進入營養高危患者會診界面，發送消息通知臨床營養師，臨床營養師通過系統同步接收臨床醫師發送的會診邀請，啟動MDT團隊干預行動。

1.2.3.4營養狀況評估 腫瘤患者放療前應進行營養風險篩查量表篩查，篩查顯示有營養風險時可直接制定營養支持計劃，必要時采用PG-SGA進行營養狀況評定[7-8]。患者入院后24 h內，臨床醫師通過系統對患者采用PG-SGA進行營養狀況評估，PG-SGA整體評估分級，A級表示營養良好(0～3分)，B級表示中度或可疑營養不良(4～8分)，C級代表嚴重營養不良(>8分)[9]，按照評分分為無營養不良、可疑營養不良、中度營養不良和重度營養不良。護理人員準確測量并通過系統記錄患者的BMI，采集患者血液，系統自動記錄患者的血常規和血生化數據。

1.2.3.5BMI和血液營養指標追蹤 入院當天，護理人員測量患者的身高和體重，通過預警系統錄入身高和體重數據，預警系統自動計算BMI并保存電子數據。患者入院后第2天早上，護理人員抽血檢查血常規、血生化，通過預警系統獲取血液學營養相關數據，包括白蛋白、血紅蛋白、白細胞，可隨時進入預警系統點擊查看患者相關數據的縱向趨勢。預警系統的智能化后臺數據功能，能實時、動態追蹤和保存數據，方便醫護人員查看患者的數據記錄。

1.2.3.6能量和營養供給追蹤 通過系統自動統計患者在住院期間腸內、腸外營養數據，包括能量、非蛋白能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、微量元素、液體量，并生成能量營養素清單。張娜等[10]在鼻咽癌同步放化療患者的營養管理中提倡患者記錄飲食日記的形式來實現護理人員對患者營養和能量的動態化追蹤和評估，但此方法容易產生患者漏記、錯記的現象，不利于數據的真實呈現。本研究中預警系統智能化能量和營養供給追蹤模式，實現了每日能量和營養供給狀況的電子化呈現，能夠讓臨床工作者及時、動態查看患者每日的能量和營養供給狀況，改變了每日能量和營養情況靠人工算、口頭詢問的方式，避免了人為因素造成的漏記、錯記、效率低等弊端，更加高效快捷。護理人員每日跟進患者能量和營養實際供給情況，對醫生和臨床營養師進行反饋，及時調整能量和營養供給，保證患者的能量均衡，更好地適應機體需求。

1.2.4動態營養狀況監控 營養高危患者每周至少復評一次NRS2002量表，病情和治療有變化時隨時復評。系統自動識別從評估之日算起預計7 d后需要復評的患者并自動分類到提醒欄，提前3 d提醒護理人員復評。護士長通過系統每日查看，提醒護理人員及時評估，并每周測量1次BMI，對于NRS2002評分增高的患者，則再次通過系統啟用營養干預。

1.2.5營養質控 實現由科室護士長進行一級質控，取得公共營養師資格證的護士進行二級質控，臨床腫瘤護士進行三級質控的管理，預警系統的智能化提醒，可以提高營養評估率及動態評估率，督促護士動態觀察和跟進患者的營養狀況，保證后續的進一步營養支持治療，形成患者放療期間全程化的營養管理，改變既往的事后干預模式，更大程度提升營養干預質量。管理小組每季度召開一次討論會，對在營養風險預警系統中遇到的問題，通過PDCA模式進行討論和整改，保障預警系統在團隊中的知曉率和使用覆蓋率達100%，形成高效、高質的團隊管理模式。

1.3觀察指標 比較2組體重降低率、PG-SGA評分、血液營養指標、生命質量評估。血液營養指標包括白蛋白、血紅蛋白、白細胞。生命質量采用生命質量測定量表(functional assessment of cancer therapy-G,FACT-G)評估，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個維度。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1體重降低率 放療后，對照組體重降低>5% 32例(60.4%)，觀察組體重降低>5% 21例(39.6%)，觀察組體重降低>5%的患者例數少于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.566，P=0.032)。對照組體重降低>10% 5例(9.4%)，觀察組體重降低>10% 2例(3.8%)。觀察組體重降低>5%及>10%的患者例數均少于對照組，差異有統計學意義(χ2=1.376，P=0.240)。

2.2PG-SGA評分 放療后，對照組PG-SGA評分為0～3分 1例(1.9%)，評分4～8分 23例(43.4%)，評分>8分29例(54.7%)。觀察組PG-SGA評分為0～3分為2例(3.8%)，評分4～8分39例(73.6%)，評分>8分12例(22.6%)。觀察組PG-SGA評分優于對照組，差異有統計學意義(Z=3.326，P=0.001)。

2.3血液營養指標 放療前，2組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平差異無統計學意義(P>0.05)，放療后，2組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平低于放療前，觀察組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組放療前后血液營養指標比較

2.4生命質量評估 放療后，觀察組生理狀況、情感狀況、功能狀況得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組社會/家庭狀況評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組放療后FACT-G各維度評分比較 分)

3 討 論

3.1早期風險預警系統改善放療期間鼻咽癌患者的營養狀況 放療作為鼻咽癌患者的主要治療手段，使得鼻咽癌患者的治愈率顯著提高。但由于疾病本身以及放療不良反應的作用，使得營養不良成為了鼻咽癌患者常見的臨床并發癥[11]。鼻咽癌患者因為惡性腫瘤的消耗，加上放化療的治療過程，往往較其他腫瘤疾病更容易出現營養不良。認識到營養不良風險的早期預警信號是十分重要的，醫護人員需要根據患者病史、身體狀況和實驗室檢查期間意識到營養不良的觸發因素或警報，只有到那時，早期發現和適用的干預措施才能為預防提供正向作用。醫療工作越來越著眼于治未病，風險預警系統是實現預防的一個重要環節。所謂風險預警系統，是指根據研究對象的特點，通過收集相關的資料信息，監控危險因素的變動趨勢，并評價各種風險狀況偏離預警線的強弱程度，向決策者發出預警信號并提前采取預控對策的一種措施策略。通過評估和預警可以找出風險，實施及時的干預，預防或降低疾病或死亡的可能性[12]。營養不良作為鼻咽癌患者常見的并發癥，主要表現為體重降低、機體能量代謝異常、貧血、免疫力降低[13]。由于惡性腫瘤自身代謝、分化與增生需要消耗機體的能量，多數患者在治療前已發生營養不良[14]。體重降低是鼻咽癌放療患者營養狀況降低最顯著、直觀的特征，護理人員能通過BMI的計算簡單、快速地捕獲患者營養狀況的變化。本研究結果顯示，放療后，觀察組體重降低>5%及>10%的患者例數均少于對照組，說明早期營養風險預警系統的建立，能改善患者的體重降低情況，降低營養不良的發生風險。放療后，觀察組PG-SGA評分為B級和C級的患者例數均低于對照組，整體營養狀況優于對照組，說明早期營養風險預警系統的建立，對于改善患者的營養不良狀況具有積極作用。國內普遍認為，白蛋白、血紅蛋白等血液學指標作為臨床上評價患者營養狀況的客觀指標，可從不同方面反映患者的營養狀況[15]。Ross等[16]認為，疾病和營養不良是相互關聯的，血紅蛋白、白蛋白和白細胞測量值可指示特定營養狀況患者的營養儲備。Brugler等[17]對住院患者實施營養篩查和檢查實驗室血液指標評估營養不良并發癥，采用血清白蛋白、血紅蛋白和白細胞計數進行數據分析，提示3種血液指標能為患者的營養不良并發癥提供很好的預測性和精準度。鼻咽癌患者經歷放化療過程后，白蛋白、血紅蛋白、白細胞會有不同程度地降低。本研究結果顯示，放療前，2組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平差異無統計學意義，放療后，2組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平均有所降低，干預組降低幅度小于對照組，故早期營養風險預警系統能減緩鼻咽癌患者白蛋白、血紅蛋白、白細胞的降低。

3.2早期風險預警系統提高鼻咽癌放療患者的生命質量 營養不良導致術后并發癥和放、化療不良反應發生率升高，對患者生活質量和治療產生負面營養，極不利于預后[18]。隨著傳統的醫學模式逐步向生物-心理-社會醫學模式的轉變，醫護人員只關注患者治療結局和治療效果的觀念得到了升華，對腫瘤患者營養支持和治療實施效果的評估，不能僅限于軀體指標，心理狀況、社會需求對腫瘤患者的生活質量也會造成不同程度的影響[19]。癌癥患者生命質量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-G，FACT-G)是由美國西北大學轉歸研究與教育中心研制的癌癥治療功能評價系統，已在國內癌癥患者中廣泛展開，內部一致性信度的a值在0.71～0.83[20-21]。潘炎輝等[22]對肺癌患者采取營養風險預警管理發現，營養風險預警系統能改善患者白蛋白、總膽固醇、三酰甘油等營養學指標，改善患者軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能，提高肺癌患者生命質量。本研究結果顯示，觀察組患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況較對照組均有所改善，提示風險預警系統能夠提高患者生命質量。早期營養風險預警系統的建立，能夠強化護理人員對鼻咽癌放療患者生命質量的關注度，形成鼻咽癌放療患者營養狀況科學化的干預意識，積極主動地參與到鼻咽癌患者的營養管理中，拓寬優質護理的內涵。

3.3早期風險預警系統提高營養篩查的效率 護理人員采用NRS2002對鼻咽癌放療患者實施營養篩查，是實現早期營養高危鼻咽癌患者營養管理的第一步，通過數字化得分對鼻咽癌放療患者進行風險分組，及早識別營養高危患者。臨床工作中護理人員通過系統實現電子化NRS2002營養篩查，替代傳統的手寫方式，能夠大大縮減篩查所需的時間，提高工作效率，體現了早期營養風險預警系統在初步篩查功能上的臨床通用性、便捷性和針對性，幫助護理人員在患者入院時，第一時間篩查出已經存在營養不良或有營養不良風險的患者，實現對早期營養高危患者的快速篩查。

3.4早期風險預警系統突顯MDT團隊的價值 臨床營養科醫生營養專科知識強，與腫瘤科醫務人員聯合，能彌補單純醫療治療及護理的不足，有效改善患者的營養狀況。以往的會診模式是由主管醫生電話聯系其他科室進行會診，存在耗時長、會診不及時、會診意見無法有效溝通等問題，本研究通過系統來實現智能化會診，臨床營養師收到會診通知后來到病房進行會診，保證會診高效、優質。臨床營養師對營養高危的患者，通過系統上的PG-SGA量表實施專業化評估，并下達營養醫囑，對患者的營養狀況和支持治療實現電子化反饋，方便醫護人員隨時查看，以跟進后續的營養支持。在會診的過程中，營養師不止對患者進行全面評估、溝通和宣教，同時也會同醫護人員進行必要的溝通，共同應對和處理患者的營養問題，及時調整營養干預方案，實施個性化營養支持。護理人員根據臨床營養師的建議，不斷補充和完善營養宣教內容，為患者提供更為專業化的指導。

綜上所述，采用早期營養風險預警系統，依托傳統的營養風險管理模式，并將營養風險早期篩查行為和智能化預警模式相互嵌合，建立新醫療時代下集人文護理、多學科綜合治療、智慧化管理為一體的新型營養風險預警管理，能顯著改善鼻咽癌放療患者營養狀況，提高生命質量，在臨床工作中值得關注。