不同宮頸病變患者高危型人乳頭瘤病毒感染情況及宮頸錐切術后復發的影響因素分析

邊 磊，韓 潔，許冬蕾，高建宏，王亞娟

(1.河北省廊坊市人民醫院婦科，河北 廊坊 065000；2.河北中石油中心醫院婦科，河北 廊坊 065000)

宮頸癌是多因素、多基因、多步驟共同作用下形成的一個連續復雜的病理過程，其發病率僅次于乳腺癌，亦是全球女性癌癥死亡的第3大原因[1-2]，高危型人乳頭瘤病毒(high risk-human papillomavirus，HR-HPV)感染是其發生、發展的主要致病因素[3-4]。其中HPV 16、52、58、18是我國女性HR-HPV感染最常見亞型，已有研究證實[5]，人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV) 16、18是最主要的兩種致癌性HPV，均與高級別鱗狀上皮內病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)發生、發展密切相關，但單獨HPV 52、58與宮頸病變程度相關性的臨床研究較少，有待進一步深入研究。有研究指出[6]，HSIL患者通過宮頸錐切術后可達到獲取組織樣本的同時兼顧診斷與治療雙重目的，但由于部分高級別病灶具有多發性，4.0%～16.0%患者宮頸錐切術后復發，易增加二次手術風險。因此，尋找HSIL患者宮頸錐切術后復發的高危因素，對實施個體化治療及預后判斷具有較高臨床價值。基于此，本研究分析HPV 52、58與宮頸病變的相關性，探討宮頸錐切術后HSIL患者復發的高危因素，為評估宮頸病變進展及預后，指導制定個性化隨診與治療方案提供循證支持。詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月—2019年4月河北省廊坊市人民醫院收治的宮頸病變患者287例作為研究對象，年齡28～69歲，平均(45.96±7.28)歲；病程3～7個月，平均(4.62±0.50)個月；絕經104例；根據宮頸錐切術后病理學檢查結果分為宮頸炎癥組(34例)、低級別鱗狀上內病變(low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)組(58例)、HSIL組(180例)、宮頸浸潤癌組(15例)。納入標準：①均經宮頸錐切術后病理學檢查證實；②符合宮頸錐切術適應證；排除標準：①處于妊娠期、分娩期或哺乳期等特殊時期女性；②合并肝腎等重要臟器器質性病變者；③生殖道畸形或全身感染性疾病者；④既往有盆腔放化療史或宮頸切除史者；⑤精神行為異常者。

本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 取膀胱截石位，充分顯露宮頸，宮頸取樣刷在宮頸管口鱗狀上皮細胞及柱狀上皮細胞交界處旋轉3～5圈，將毛刷置入細胞保存液內(含有生理鹽水)送檢。應用HPV檢測分型核酸試劑盒，嚴格按照廣東凱普生物科技股份有限公司提供的試劑盒說明書操作，包括16種高危亞型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、CP8304)、7種低危亞型(6、11、25、41、42、43、44)。提取宮頸分泌物DNA，利用加熱法將DNA分解為單鏈核苷酸，實施PCR擴增，擴增條件：20 ℃靜置10 min，95 ℃預變性9 min，94 ℃變性20 s，55 ℃退火30 s，72 ℃延伸30 s，共循環40次，最后72 ℃延伸5 min。后通過探針DNA(多色熒光標記)與擴增單鏈核苷酸雜交，收集熒光信號，反應結束后，電腦自動分析處理數據。

1.3觀察指標 ①統計HPV感染情況，比較4組HPV感染率、HPV單一感染情況與多重感染情況。②比較4組HR-HPV感染亞型分布情況。③180例HSIL患者宮頸錐切術后12個月復發率為16.11%(29/180)。采用基線資料調查表收集HSIL組術后復發與未復發患者基線資料[年齡、體重指數(body mass index,BMI)、飲酒史、吸煙史、錐切方式、產次、錐切深度、累及腺體、術后切緣狀態、絕經狀態、多象限受累、宮頸轉化區分型]、HR-HPV感染情況。其中術后12個月后組織病理學檢查再次出現HSIL定義為復發；BMI<18.5 為偏瘦；18.5 ≤BMI<24.0 為正常；24.0≤BMI<28.0 為超重；BMI≥28.0為肥胖；術后HR-HPV陽性，并經再次驗證結果顯示單一感染者與初次基因型相同，多重感染者至少與初次基因型之一相同為HR-HPV持續感染。④分析HSIL患者宮頸錐切術后復發的影響因素。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit檢驗；影響因素確定采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1HPV感染情況 287例CIN患者中HPV陽性262例，總感染率為91.29%(262/287)，其中單一HPV感染率為65.16%(187/287)，包括單一HR-HPV感染率為63.76%(183/287)，單一低危HPV感染率為1.39%(4/287)；多重HPV感染率為26.13%(75/287)，包括多重HR-HPV感染率為23.00%(66/2287)，多重低危HPV感染率為3.14%(9/287)，見圖1。4組總HRV感染率、HRV多重感染率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

圖1 HPV感染情況

表1 4組HPV感染情況、HPV單一感染情況與多重感染情況比較Table 1 Comparison of HPV infection,HPV single infection and multiple infection in four groups (例數，%)

2.24組HR-HPV感染亞型分布情況 262例HPV感染陽性共檢出23種亞型，其中HRV 52、58感染率相對其他亞型感染率較高。4組HRV 52、58、16、18感染率差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組HR-HPV感染亞型分布情況比較Table 2 Comparison of the distribution of HR-HPV infection subtypes in four groups (例數，%)

2.3HSIL組術后復發與未復發患者基線資料、HR-HPV感染情況 HSIL組術后復發與未復發者術后切緣狀態、絕經狀態、多象限受累、術后HR-HPV持續感染、術后HR-HPV持續感染亞型、宮頸轉化區分型差異有統計學意義(P<0.05)，HSIL組術后復發與未復發者年齡、BMI、飲酒史、吸煙史、錐切方式、產次、錐切深度、累及腺體差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 比較HSIL組術后復發與未復發患者基線資料、HR-HPV感染情況Table 3 Comparison of baseline data and HR-HPV infection of patients with and without postoperative recurrence in the HSIL group (例數，%)

2.4HSIL患者宮頸錐切術后復發的影響因素分析 以宮頸錐切術后12個月后復發(未復發=0，復發=1)為因變量，納入術后切緣狀態(陰性=0;陽性=1)、絕經狀態(未絕經=0；絕經=1)、多象限受累(否=0;是=1)、術后HR-HPV持續感染(否=0;是=1)、術后HR-HPV持續感染亞型(HPV16、18=0；HPV 52=1；HPV 58=2)、宮頸轉化區分型(Ⅰ～Ⅱ型=0;Ⅲ型=1)作為自變量，采用非條件逐步回歸分析，結果顯示，術后切緣狀態、絕經狀態、多象限受累、術后HR-HPV持續感染、術后HR-HPV持續感染亞型、宮頸轉化區分型是HSIL患者宮頸錐切術后復發的影響因素(P<0.05)。術后切緣陽性者宮頸錐切術后復發風險可能是術后切緣陰性者的2.559倍；絕經者宮頸錐切術后復發風險可能是未絕經者的1.967倍；多象限受累者宮頸錐切術后復發風險可能是無多象限受累者的2.030倍；術后HR-HPV持續感染者宮頸錐切術后復發風險可能是術后HR-HPV未持續感染者的2.002倍；術后HPV 52感染者宮頸錐切術后復發風險可能是術后其他HR-HPV感染亞型者的1.759倍；術后HPV 58感染者宮頸錐切術后復發風險可能是術后其他HR-HPV感染亞型者的1.831倍；宮頸轉化區分型Ⅲ型者宮頸錐切術后復發風險可能是宮頸轉化區分型Ⅰ～Ⅱ型者的1.951倍。見表4。

表4 HSIL患者宮頸錐切術后復發影響因素Table 4 Influencing factors of recurrence after cervical conization in HSIL patients

3 討 論

3.1HPV 52、58與宮頸病變 受宿主、病毒、細胞等因素影響，即使感染同一類型HPV，其生物學行為在不同病變中亦有不同[7]。因此，分析不同級別病變HR-HPV感染情況，有助于指導臨床防治宮頸癌及其癌前病變。本研究結果顯示，287例宮頸病變患者中單一HR-HPV感染率為63.76%，多重HR-HPV感染率為23.00%。蔣盈盈等[8]調查研究顯示，女性宮頸HR-HPV感染率為21.01%，本研究結果感染率略高，可能與HSIL納入樣本量不同有關。另外，宮頸病變中HR-HPV不同型別分布不同。除HPV 16外，HPV 52、58是我國HPV感染的主要型別[9]。Kim 等[10]采用實時聚合酶鏈反應發現，HPV 58型可作為HSIL或宮頸癌的診斷生物標志物。本研究結果顯示，HPV 52、58感染率分別為15.83%、12.36%。提示HPV感染亞型及感染率具有地區差異，可為宮頸癌預防提供流行病學依據。進一步比較不同級別宮頸病變患者HR-HPV感染亞型發現，HPV 52、58感染率隨宮頸病變程度加重出現上升趨勢。說明HPV 52、58感染與宮頸病變進展有關，這可能是由于HPV 52、58感染后，HPV編碼E6、E7蛋白抑制凋亡通路，改變細胞周期，影響機體免疫應答，進而誘發HR-HPV持續感染，從而增加宮頸細胞學病變發生風險。由此可見，臨床除需高度重視HPV 16、18外，還應加強HPV 52、58感染患者管理，便于及早篩查宮頸病變高危人群，提高HSIL及宮頸癌檢出率。

3.2HSIL患者宮頸錐切術后復發的危險因素 研究發現[11]，宮頸錐切術后切緣陽性HSIL患者宮頸病變再次發生風險約是切緣陰性患者的5.5倍。本研究納入180例HSIL患者，探討影響其宮頸錐切術后復發的相關因素，結果顯示，術后切緣陽性者宮頸錐切術后復發風險可能是術后切緣陰性者的2.559倍。結合潘嘉佳等[12]、王靜等[13]的研究考慮可能與宮頸錐切術中反復電凝止血操作可引起陰道酸性環境紊亂，破壞新生細胞有關。宋琳等[14]通過回顧性收集309例宮頸上皮內瘤變患者臨床資料發現，絕經是宮頸上皮內瘤變錐切術后復發的重要因素，本研究結果支持此觀點。這可能歸因于絕經患者體內雌激素水平顯著降低，一方面可加快宮頸萎縮，促使宮頸鱗柱交界回縮，導致術后病灶殘留；另一方面可降低生殖系統保護功能，影響局部HPV清除功能，導致HPV反復感染，從而提高宮頸癌變發生風險[15-16]。因此，加強絕經期女性監護與管理尤為重要。另外，多象限受累、宮頸轉化區分型Ⅲ型也會增加HSIL患者宮頸錐切術后復發風險，與金屏[17]研究結果相似，這可能是由于多象限受累患者病灶呈多中心分布，易誘導轉化區延伸至宮頸深部，滋生深部病灶，增加手術難度，致使宮頸錐切術后病灶殘留，從而增加復發風險。由此可知，建議術前采用彩色多普勒超聲診斷儀仔細掃描HSIL患者病變部位，掌握宮頸病變累及范圍與病灶數目，完善手術方案，以減少術后病灶殘留。此外，本研究Logistic多因素回歸分析結果顯示，術后HPV 52、58持續感染是HSIL患者宮頸錐切術后復發的危險因素，這可能是由于HPV 52、58持續感染可誘導細胞免疫監控逃逸，降低宮頸局部免疫功能，減弱自身清除病毒能力，影響細胞正常衰老與凋亡，加之個體易感性顯著升高，進而增高HSIL患者復發風險。建議臨床術后應密切監測患者HR-HPV感染狀態，并將HPV 52、58感染者納入高危人群，進行密切隨訪，警惕HSIL復發。

綜上所述，不同宮頸病變患者HPV 52、58感染率差異有統計學意義，有助于指導臨床評估宮頸錐切術后療效、預后，為防治宮頸癌及其癌前病變、尋找更合理臨床診療策略提供科學參考。