肺癌腦膜轉移患者經Ommaya泵行鞘內化療的護理體會

胡佳佳，呂小恒，歐陽小蘋

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

惡性腫瘤腦膜轉移又稱“癌性腦膜炎”或“腦膜癌病”，是中樞神經系統轉移性腫瘤的一種少見類型[1]。臨床表現為腦、顱神經和脊髓受損的癥狀，實體瘤晚期轉移患者中，約有5%～8%的患者發生腦膜轉移，其中肺癌腦膜轉移的發生率僅次于乳腺癌，如果不進行治療，其中位生存期約4～6周[2-3]。Ommaya泵是Ommaya在1963年發明的一種腦室引流裝置，由一個埋在頭皮下的扁平狀儲液器和一根插入側腦室前角的引流管組成[4]。使用Ommaya泵進行鞘內化療，既方便測量顱內壓，引流腦脊液，減少了反復腰椎穿刺給患者帶來的痛苦和風險，又比傳統的鞘內注射更符合腦脊液循環動力學，提高化療的療效[5-6]。2017年2月至2018年12月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院腫瘤內科共收治5例肺癌腦膜轉移行Ommaya泵置入后進行鞘內化療的患者，經治療護理，效果較好。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組5例，男2例，女3例；年齡39～64歲，平均年齡(53.2±9.6)歲；小細胞肺癌1例，肺腺癌3例，肺鱗癌1例；均經腦脊液脫落細胞病理診斷確診腦膜轉移癌。5例患者均由神經外科行局部麻醉下Ommaya泵埋置術，穩定后轉回腫瘤內科病房，并在埋置術后5～7 d開始行甲氨喋呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘內注射化療，3～4 d/次，共5～6次，之后根據復查情況再決定是否繼續行鞘內化療。鞘內化療由主管醫生于床邊進行操作：使用5.5號頭皮針進行Ommaya泵穿刺，先測量顱內壓，根據顱內壓高低抽取腦脊液，然后緩慢注入配置好的化療藥物，拔針后穿刺點予無菌敷貼保護。本組4例患者完成5～6次鞘內化療后出院，1例患者在第2次鞘內注射后因自身原因中斷治療。治療期間1例患者發生Ⅲ度口腔黏膜炎，3例患者出現Ⅱ度骨髓抑制，3例患者出現癲癇發作，經過治療和護理癥狀均得到有效緩解，并按時隨訪復查超過3個月。

2 護理

2.1 Ommaya泵埋置術的護理

術前完善各項檢查，確定無手術禁忌；做好頭部皮膚準備，剔除全部頭發，同時做好保暖工作；向患者做好解釋及心理支持，緩解其焦慮情緒。返回病房后，密切觀察生命體征及神經系統體征(瞳孔、肌力、格拉斯哥昏迷評分)，每30 min評估1次，平穩后每6 h評估1次，至少觀察3 d；每班床旁交接Ommaya泵位置，觀察局部皮膚有無紅腫、滲液、壓痛等感染癥狀，避免Ommaya泵置入區域受壓，告知患者嚴禁用手按壓、推動Ommaya泵或撓抓局部皮膚，以免造成局部皮膚擦傷感染；如果發現Ommaya泵體圓柱頂端局部頭皮弧形突起，警惕是否出現泵內壓力過高，立即報告主管醫生處理。術后拆線前，聚維酮碘消毒創口3次/d，局部紗布覆蓋，3 d后暴露；創口完全愈合前不用洗發露清洗局部頭皮，并保持創口清潔干燥。遵醫囑使用抗感染及止血藥物，預防局部感染和出血。本組5例患者均完成術前準備，Ommaya泵埋置術順利，術后7～10 d順利拆線，未出現創口感染等并發癥。

2.2 鞘內化療護理

2.2.1鞘內注射護理

注射前做好環境及物品準備，注射時協助患者取坐位或平臥位，協助醫生消毒，準備用藥，注射過程中行床邊心電監護，密切觀察患者的意識、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸等生命體征的變化，觀察患者有無頭痛、嘔吐等不適，做好患者和醫生間的溝通。注射結束后，穿刺點皮膚予6 cm×7 cm防水無菌敷貼保護，避免污染。本組4例患者完成5～6次鞘內化療，1例患者完成2次鞘內化療，注射過程順利，穿刺點周圍未發生感染。

2.2.2化療相關不良反應護理

鞘內注射時化療藥物直接刺激蛛網膜，易引起急性化學性蛛網膜炎，表現為頭痛、惡心、嘔吐、頸強直、發熱、背痛、嗜睡及顱內壓增高等[7]。甲氨蝶呤及阿糖胞苷均為抗代謝類藥物，主要不良反應為黏膜炎、肝腎功能損害及骨髓抑制[8]。鞘內化療期間輔以止吐、護肝、護胃治療；鞘內注射結束后繼續床邊心電監護至少12 h，監測生命體征，并密切關注患者主訴；化療期間每周復查血常規及生化指標，監測骨髓、肝腎功能。本組1例患者發生Ⅲ度口腔黏膜炎，予冷藏亞葉酸鈣稀釋液(亞葉酸鈣15 mg+0.9%氯化鈉注射液200 ml)每日晨起、睡前、三餐后含漱，10 ml/次，3～5 min/次；同時予康復新液口服，10 ml/次，3次/d，5 d后癥狀基本緩解。3例患者出現Ⅱ度骨髓抑制，主要表現為中性粒細胞減少，按醫囑使用重組人粒細胞刺激因子皮下注射后改善。

2.3 癲癇發作的護理

由于疾病本身的原因，加上Ommaya泵置入手術帶來的創傷及局部化療藥物對大腦皮層的刺激，使神經元興奮性增強，易引起癲癇。予床邊備吸氧設備、負壓吸引設備、開口器等急救裝置，專人24 h陪護，做好陪護人員的宣教，若患者出現眩暈、嗜睡等癥狀，及時報告醫護人員。癲癇發作時將患者衣領以及腰帶解開，并將其頭部偏向一側，如有嘔吐物應盡快清除，減少患者因誤吸而誘發窒息；對于分泌物過多者，做好氣管切開的準備；做好患者的安全防護，拉起床欄，避免患者墜床或受傷，避免強按四肢。患者清醒后協助其更換衣物、整理病床，保持皮膚干燥，床單位整潔，做好心理安撫。本組3例在治療期間曾出現癲癇發作，其中2例表現為大發作(一過性抽搐、意識喪失、血壓升高、大小便失禁)、1例為局部的肢體抽動，2例大發作患者予丙戊酸鈉靜脈維持注射，另1例患者給予丙戊酸鈉緩釋片1片每隔12 h口服，均得到較好的控制，發作期間未發生安全事故。

2.4 心理護理

肺癌腦膜轉移患者因為病情危重，進展迅速，癥狀反復等原因，存在各種心理問題。本組5例患者均有不同程度的心理癥狀，表現為睡眠紊亂、哭泣、抗拒治療、易激惹，甚至有自殺的想法。對于存在睡眠障礙的患者，請精神衛生科會診，遵醫囑進行藥物干預，干預過程中關注藥物的效果和不良反應。對于情緒異常的患者，進行個體化的支持療法和情緒疏導。本組4例患者存在睡眠紊亂，其中1例使用酒石酸唑吡坦片，夜間出現短時間的譫妄，醫生評估后改為奧氮平片,3例口服艾司唑侖片、酒石酸唑吡坦片等精神類助眠藥物，睡眠情況較原先有所改善。經過個體化的心理護理，5例患者住院期間情緒相對穩定，未發生惡性事件，治療配合度也有所提高。

3 小結

經Ommaya泵進行鞘內化療給肺癌腦膜轉移患者帶來便利并減少穿刺的痛苦。護理重點為做好Ommaya泵置入前的評估、皮膚準備，加強置入術后Ommaya泵置入局部皮膚的護理；做好鞘內注射時醫生的配合及患者的觀察，密切觀察鞘內化療相關并發癥及不良反應；做好患者癲癇發作時呼吸道的管理、安全的防護及清醒后的個人清潔、情緒安撫；提供全程個體化的心理護理，給予充分心理支持以保證患者的治療安全，進而提高患者的生存質量。