兩種術前定位方式行胸腔鏡孤立性肺結節切除的療效對比分析

伍勇勇 何忠良 葉中瑞 何雪明 陳國興 劉志軍 辛順心 楊光釗 胡葉明

隨著胸部CT作為常規體檢項目的不斷普及，越來越多難以定性的孤立性肺小結節（solitary pulmonary nodules,SPN）被檢出，由于無創診斷方法難以定性，因此目前對于可疑惡性的SPN，主張早期通過胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）切除病灶、明確病理診斷[1-2]。VATS手術具有安全、準確及微創等優點，是目前診斷和治療肺內小結節最有效的手段[3]。但是對于病灶小、距離臟層胸膜遠、以磨玻璃成分為主的SPN而言，VATS術中難以直接看到及用手觸及，對其直接定位困難，增加了手術難度。為了做到對SPN精確定位、提高切除效率，往往需要術前對其進行定位。分析國內外文獻，目前運用最多的方法為Hook-wire和醫用膠定位[4-5]，但對這兩種方法優劣對比分析的研究甚少，因此本研究比較術前CT下行Hook-wire和醫用膠定位行VATS切除SPN的臨床療效，以期選擇最優的定位方法，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2019年9月在浙江省立同德醫院心胸外科同一醫療組行VATS手術的70例SPN患者的臨床資料。患者術前均在CT下行Hook-wire或醫用膠定位，行VATS切除SPN，再根據術中冷凍切片病理檢查結果決定下一步手術方案。納入標準：術前胸部CT檢查診斷為肺部SPN，結節直徑＜3 cm，至胸膜距離≤3 cm，未見胸膜牽拉、縱隔淋巴結腫大、肺不張、胸膜增厚粘連，無手術禁忌證。排除標準：需要同時定位多枚結節的患者。其中行Hookwire定位者42例，醫用膠定位者28例。兩組患者性別、年齡、結節直徑、結節至胸膜距離、結節位置等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 定位技術 Hook-wire組：根據患者影像資料結合VATS手術方案，取合適的掃描體位，計劃最優進針路線后，體表標記進針點。常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，在CT引導下，采用Hook-wire（美國 Cook Medical公司，標準編號：YZB/USA1974-2014，規格：21 G/15 cm）作經皮、經肺穿刺，根據已確定的角度和深度，將套管針穿刺入目標病灶，若套管針成功穿刺到病灶，固定金屬鉤并退出套管針；重復CT掃描（層厚 3 mm）顯示針尖在病灶內或周邊肺實質5～10 mm范圍內（圖1），將殘留在皮膚外的鋼絲用無菌剪刀緊貼胸壁剪斷，敷貼覆蓋穿刺點。醫用膠組：操作準備工作基本同前，定位試劑為快速醫用膠（北京康派特醫療器械有限公司，京食藥監械生產許可證：2015-0002號），定位時將穿刺針頭到達病灶周圍5～10 mm范圍內，深達肺內10～25 mm后，囑患者屏氣，拔除針芯，回抽無明顯回血后，將已抽取的0.2～0.3 ml醫用膠通過套管針注入肺內，再抽取0.1 ml空氣通過套管針推入，使膠水完全進入肺組織并迅速凝固形成硬結（圖2），拔除套針完成定位，敷貼覆蓋穿刺點。

圖1 CT下右下肺結節Hook-wire定位[a：結節位于右下肺，直徑約8 mm（箭頭所示）；b：Hook-wire定位針位于結節內伴周邊微量氣胸（箭頭所示）]

圖2 CT下右下肺結節醫用膠定位[a：結節位于右下肺，直徑約9 mm（箭頭所示）；b：醫用膠定位產生的膠水硬結伴周邊微量氣胸（箭頭所示）]

兩組患者定位完成后均再次行CT掃描，觀察確認Hook-wire或醫用膠水硬結與肺部病灶的關系及有無血氣胸等其他相關并發癥，并予以記錄，最后由專門陪護人員在30 min內將患者送至手術室準備行VATS。

1.2.2 手術方法 在全麻雙腔氣管插管下，取患者側臥位，患側朝上。常規消毒鋪巾，VATS采用常用的二孔法，于第7或8肋間腋中線作1.0 cm切口，置入胸腔鏡；于腋前線第4或5肋間作2～3 cm操作孔，確定鋼絲、定位膠深度及病灶部位。根據定位，用無齒卵圓鉗夾持需切除的局部肺組織并用切割縫合器楔形切除病變，立即送術中冷凍切片病理檢查。根據病理結果決定下一步手術方案：若為浸潤性肺癌，繼續行VATS或開放下肺葉或肺段切除術+系統淋巴結清掃術；若為良性結節或轉移瘤、非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤癌，在保證切緣與結節距離的前提下，楔形切除病灶后結束手術。

1.2.3 觀察指標 觀察和比較兩組患者定位時間、定位成功率及氣胸、出血、刺激性咳嗽等定位相關并發癥發生率，同時記錄比較兩組患者VATS時間，統計兩組術中冷凍切片病理檢查結果。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者定位時間、定位成功率比較 兩組患者定位時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Hookwire組定位成功率明顯低于醫用膠組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者定位時間、定位成功率比較

2.2 兩組患者定位相關并發癥發生率比較 Hookwire組氣胸和滲血的發生率均明顯高于醫用膠組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；醫用膠定位組咳嗽的發生率明顯高于Hook-wire組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者定位相關并發癥比較[例（%）]

2.3 兩組患者VATS時間、術中冷凍切片病理檢查結果 所有患者均順利完成VATS，Hook-wire組VATS時間明顯長于醫用膠組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者術中冷凍切片病理檢查結果比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者VATS時間、術中冷凍切片病理檢查結果比較

3 討論

VATS手術的快速發展為SPN的診斷及治療提供了一個微創、安全、有效的方法，然而，此項技術也存在一定的局限性，重要因素之一是能否快速、準確地找到病灶[6]。對于微小結節特別是磨玻璃結節，術中病灶定位是VATS手術操作的難點。目前，國內外文獻報道的定位方法有手指探查定位、CT下行Hook-wire定位針或醫用膠、彈簧圈、亞甲藍注射、放射性示蹤劑注射、影像輔助導航定位、術中胸內B超定位等[7-9]。各種定位方法各有優缺點，各家單位根據具體的技術條件、臨床醫生的經驗以及患者的實際情況選擇的定位方法不盡相同。

筆者通過查找國內外相關文獻，總結幾種常用定位技術并結合本院具體情況，最后選擇并順利開展了CT下行Hook-wire和注射醫用膠這兩種定位技術。本研究納入的70例患者均能根據定位鋼絲、膠水硬結很快地辨別病灶位置，VATS時間短，同時根據定位工具的導引，也方便楔形術后作肺組織切開尋找病灶。但也存在著一定的失敗概率，Hook-wire組存在4例脫鉤病例，這可能是由于結節過于靠近胸膜，定位相對表淺或者是由于放射科醫生在穿刺過程中反復調整針的深度，致使針道周圍肺組織受損，術中輕微牽拉則穿刺針脫出，其中1例定位針脫出刺入胸膜后至胸壁肌肉組織內，不得已擴大皮膚切口在C型臂X線機透視下找到。定位針脫出的4例患者雖然最終通過肺表面小血腫找到了結節，但值得注意的是，老年、長期抽煙的患者肺表面一般會呈現多發黑褐色斑片，再加上肺萎陷皺縮的影響，有時觀察肺表面的血腫并非特別容易，從一定程度上也增加了手術時間，而醫用膠定位一般會在肺深部形成硬結，用卵圓鉗滑動觸摸或提捏可以輕易找到硬結，因此在定位成功率上醫用膠要高于Hook-wire定位。

既往研究表明定位相關并發癥主要有氣胸、出血等[10]，本研究中兩組患者均出現氣胸、出血，但一般氣胸壓縮均面積＜20%，出血為少量滲血，癥狀輕微，均無需行胸腔穿刺排氣、抽液，不影響手術進程。醫用膠組發生氣胸、出血的概率相對較低，可能與醫用膠的固化過程本身就可封閉胸膜或血管的破口有關。另外，醫用膠組有4例患者出現刺激性咳嗽，其中1例出現少量咯血，這便是醫用膠定位的缺陷，醫用膠屬于化學物質，有刺激性味道，如果定位超過一定深度，會導致患者出現刺激性咳嗽；對于部分腫塊位置較深（距胸膜＞15 mm）的患者在定位后等待手術期間刺激性干咳的發生率明顯增多，這可能與早期放射科醫生定位經驗不足、定位膠注射量過多或速度過快有直接關系，但均沒有造成嚴重后果，這種術后刺激性干咳癥狀一般在2～3 d內可自行消失，無需特殊處理。需要特別強調的是，在注入醫用膠的過程中，應控制好注射速度和量（不超過2 ml），如果方法得當，既能形成適宜體積的顆粒保持注射器通暢，同時也能夠最大程度預防過快注射所致的刺激性咳嗽[11]。另外，采用醫用膠定位需保證在肺結節周圍5～10 mm范圍內，絕對不能穿過結節，否則膠水可能污染病灶而干擾術中冷凍切片病理診斷，對結節性質的讀判造成一定的影響，本組所有患者術中冷凍及術后病理均明確診斷，沒有發生醫用膠影響病理診斷的情況。

本研究結果提示，醫用膠定位相比Hook-wire定位存在一定優勢：（1）Hook-wire定位針只有在垂直肺表面進針時對術中肺結節指向性意義較大，故存在肩胛骨區、胸骨及肋骨等骨性結構“盲區”[12]，而醫用膠操作僅僅需要穿刺+注射的過程，不需要在胸壁、胸膜腔留置定位針，沒有針道的垂直要求，理論上相較Hookwire定位來說，“盲區”明顯減少；（2）對于深度＞2 cm的結節，如果定位針插入過深，VATS中行楔形切除時，有因切斷鋼絲而引起異物殘留的風險[13]，故對于位置較深的結節手術切除要慎重，需加強和放射科定位醫生之間的溝通，避免不必要的醫療糾紛；（3）從定位結束到麻醉手術這段時間被稱為“銜接期”，由于Hook-wire定位針的留置，不恰當的活動可能引起脫鉤、疼痛等問題，所以要求在1～2 h內及時進行手術，同時需要協調放射科、手術室等多個部門，一定程度上影響臨床工作的開展，而醫用膠通常定位后48 h內進行手術都被認為是安全的，具體實施起來相對簡單[14]；（4）對于多發結節的定位，多根金屬穿刺針停留在肺組織中會使氣胸、出血等風險明顯增加，同時患者的疼痛不適感也會顯著增加[15]，因此醫用膠在多發結節定位中相較Hook-wire存在優勢。

綜上所述，本研究團隊認為，兩種定位技術均可以低成本、高效率的進行術前肺小結節的精準定位，減少手術中尋找結節的時間，提高SPN切除的準確性。而從本次對比研究上來看，醫用膠相比Hook-wire定位成功率高、手術用時更短，相關并發癥發生率更低，予以優先推薦。但因本研究病例數偏少，且屬于回顧性分析，且本院Hook-wire定位技術在醫用膠之前開展，放射科醫生的經驗和操作方法都可能會對實驗結果產生一定影響，有待在今后的研究中進一步擴大樣本量以期提高可信度。