NLR RDW及NT-proBNP對老年冠心病患者衰弱的診斷價值

卞娜娜 胡立群 李紅旗 吳 軍

冠心病是老年人群常見病，是我國老年人最主要死亡原因之一，衰弱綜合征為增齡相關的多系統生理儲備能力下降，從而增加多種不良臨床事件發生的風險，如跌倒、再住院、功能殘障和死亡等。目前，關于衰弱的相關風險因素研究較多，涉及臨床醫學、社會人口統計學、分子生物學等各學科，衰弱和冠心病雖是2種不同卻又相關的臨床綜合征。血清氨基末端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)作為心力衰竭血清學標志物，同樣對冠心病預后評估有重要意義。近年來，研究證實，老年患者是否衰弱與冠心病患者心血管不良事件的發生及預后具有相關性。因此，尋找早期診斷老年冠心病衰弱的臨床指標對患者的預后具有十分重要的臨床價值。本研究對臨床上易獲取的老年冠心病患者的血清學炎癥標志物及NT-proBNP進行初步研究，分析衰弱與血清學炎癥標志物及NT-proBNP之間的關系，研究其對衰弱的診斷價值，從而為老年冠心病患者衰弱的早期診斷及盡早干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2019年12月在中國科技大學附屬第一醫院老年醫學科住院治療，且年齡≥60歲的冠心病患者265例，其中男性137例，女性128例。使用Fried衰弱表型量表評估衰弱程度：①1年內無意識中體質量減少≥4.5 kg或體質量減少≥5%；②握力下降；③步速減慢；④體力活動減少；⑤自覺耐力精力下降。符合3項以上指標為衰弱，1～2項為衰弱前期，0項為無衰弱，其中衰弱前期和無衰弱統一納為無衰弱。根據Fried衰弱表型評估結果，將其分為衰弱組(

n

=141)與非衰弱組(

n

=124)。兩組患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)等一般資料進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①既往有冠狀動脈造影檢查提示有1支或以上冠狀動脈管腔狹窄病變≥50%者；②有反復典型心絞痛發作及陳舊性心肌梗死病史者。排除標準：①急性感染、自身免疫性疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、充血性心力衰竭、心臟瓣膜疾病和肝或腎功能障礙者；②在過去3個月內口服影響血細胞、免疫抑制劑或皮質類固醇激素類藥物者；③放療或化療史者；④3個月內的外科手術者；⑤近半年內有消化道出血、輸血或獻血史者；⑥長期臥床或骨折者；⑦拒絕同意參與研究或缺少數據者。本研究患者均自愿同意參加，并簽署知情同意書。

1.3 方法 收集符合納入標準患者基本情況，包括患者年齡、性別、身高、體質量及是否合并高血壓、心力衰竭、糖尿病、高血脂、慢性腎功能不全、慢性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤等基礎疾病史，并計算BMI。第2天清晨空腹10 h以上采集肘靜脈血5 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管中，送醫院檢驗中心檢測中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、白細胞計數、單核細胞計數、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、血紅蛋白量、血小板計數水平，另一部分血標本立即于常溫下離心(3 000 r/min，離心半徑6 cm，離心時間5 min)后取上清液用于快速檢測，采用德國Roche Elecsys 2010全自動免疫分析儀及Roche試劑盒檢測血漿NT-proBNP水平，其中，中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)=中性粒細胞/淋巴細胞比值×100%。

1.4 觀察指標 記錄患者年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、高血脂等一般資料，同時進行衰弱評估并記錄，收集24 h內患者中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、白細胞計數、單核細胞計數、NLR、RDW、血紅蛋白量、血小板計數及NT-proBNP等水平。

2 結果

2.1 兩組患者血清學指標比較 衰弱組患者中性粒細胞數、NLR、RDW及NT-proBNP水平高于非衰弱組，淋巴細胞數及血紅蛋白量水平低于非衰弱組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清學指標比較

2.2 衰弱與血清學相關指標的多因素logistic回歸分析 以是否合并衰弱作為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析中差異有統計學意義的中性粒細胞數、淋巴細胞數、NLR、RDW、血紅蛋白量、NT-proBNP作為自變量，采用Forward:LR法進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，隨著患者血清中NLR水平升高，衰弱的發生風險增加(

OR

=9.718,95%CI：3.877～24.355)；RDW和NT-proBNP是老年冠心病患者發生衰弱的危險因素(

P

<0.05)。見表3。

表3 衰弱與血清學指標的多因素logistic回歸分析

2.3 NLR、RDW及NT-proBNP對老年冠心病患者衰弱的診斷價值 以NLR、RDW和NT-proBNP為檢驗變量，以是否衰弱作為狀態變量，繪制ROC曲線，分別得出血清學指標判斷衰弱的敏感度、特異度和AUC，再計算約登指數，根據約登指數計算最大值為最佳臨界值，NLR的AUC為0.932，靈敏度和特異度分別99.3%和72.6%，最佳臨界值為2.32，RDW的AUC為0.905，靈敏度和特異度分別92.2%和83.1%，最佳臨界值為14%，NT-proBNP的AUC為0.843，靈敏度和特異度分別59.6%和90.3%，最佳臨界值為1 461 pg/mL，3項指標的ROC曲線下面積均>0.8。見圖1、表4。

圖1 NLR、RDW及NT-proBNP的ROC曲線

表4 NLR、RDW及NT-proBNP對老年冠心病患者衰弱的診斷價值

3 討論

衰弱為老年人失能前兆，嚴重影響老年人的生活質量及合并慢性疾病的預后，流行病學研究顯示，老年冠心病患者多合并衰弱綜合征，會加速機體功能衰退，誘發不良心血管事件發生，衰弱成為冠心病患者急診就診及住院率的獨立危險因素。目前，臨床上初篩衰弱綜合征工具仍以Fried衰弱表型測評和衰弱指數測定為主，然而測量結果較主觀，不易早期反映衰弱程度，近年來，研究發現了眾多衰弱相關的血體液生物學標志物，由于衰弱復雜的病理生理學及臨床異質性，故臨床中篩查衰弱的生物標志物尚無共識。本研究通過分析衰弱與血清炎癥標志物及NT-proBNP之間是否存在關聯，為老年冠心病衰弱的患者早期診斷和臨床干預提供思路。

本研究中，衰弱組患者中性粒細胞計數、NLR、RDW水平高于非衰弱組，logistic回歸分析結果示，NLR、RDW指標升高是發生衰弱的影響因素，且NLR和RDW預測老年冠心病患者衰弱的AUC均>0.9，具有較高的診斷價值。目前研究最廣泛的衰弱生物標志物均與炎癥因子有關，如NLR、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子和C反應蛋白等。研究顯示，入院時高水平NLR與主要不良心血管事件發生及死亡率升高密切相關。另有研究顯示，衰弱患者中，紅細胞清除率增加，會抑制促紅細胞生成素作用，導致RDW值升高，另外，RDW水平升高與不良心血管事件發生相關，目前而言，極少有研究報道關于NLR、RDW與老年冠心病衰弱的相關性。本研究結果顯示，不同衰弱程度的老年冠心病患者NLR、RDW表達水平存在顯著差異，且多因素校正后差異仍存在。本研究中，淋巴細胞數及血紅蛋白量水平低于非衰弱組，但回歸分析結果顯示并非衰弱的影響因素，提示其較少影響衰弱的發生和發展，但低血紅蛋白及鐵蛋白水平與衰弱的發生密切相關，故臨床工作中動態監測血紅蛋白水平對識別患者生理功能下降價值有限。

NT-proBNP在診斷心力衰竭中有高度敏感性，可預測冠心病患者全因死亡率。本研究中，衰弱組患者NT-proBNP水平高于非衰弱組，且多因素校正后差異仍存在，回歸分析結果顯示，NT-proBNP升高是發生衰弱的影響因素，且NT-proBNP預測老年冠心病患者衰弱的AUC>0.8，可應用于衰弱的診斷。與相關研究結果基本一致。心血管系統因增齡會出現結構功能變化，而衰弱程度加重伴隨肌肉進一步減少，會引起NT-proBNP升高，NT-proBNP升高會刺激脂肪組織釋放過量脂肪酸，進一步降低胰島素敏感性，加重心肌毒性，這可能是老年冠心病衰弱患者中NT-proBNP升高的原因。

綜上所述，NLR、RDW及NT-proBNP對老年冠心病患者衰弱早期識別有較好輔助診斷價值，且具有價格低廉、易可獲得及可重復監測特點，在社區基層醫療機構中推廣更便利，為早期識別干預老年冠心病衰弱的患者提供新方向，同時臨床中動態監測NT-proBNP水平，及時糾正貧血，可一定程度上減少不良心血管事件的發生。